Прерванная асфиксия

[Вован]

Коллеги, меня интересует вопрос о пресловутой прерванной странгуляционной асфиксии. Знаю, что в разных регионах, разных Бюро подходы к этой патологии несколько различаются. Меня интересует:

1.Кто и как пишет свидетельства о смерти?

2.Кто и от чего "хоронит"?

3. Как звучит СМдиагноз?

4. Как в заключении обосновывают причину смерти?

[Andrey]

Хорошая тема. Судя по всему, что до сих пор никто на нее не ответил - актуальная - все готовят ответы.

 

К имеющимся вопросам я бы добавил свои:

5. Существует ли такая асфиксия? Это миф или реальность?

6. Есть ли какие-нибудь общие установки или в каждом слдучае надо решать индивидуально?

7. Существуют ли четкие критерии такой асфиксии или дело в уровне фантазийности отдельных СМЭ или Бюро?

[qwer]

Эти вопросы до сих пор остаются без ответов не только здесь, но и в специальной литературе.

 

Мне кажеться, что само выражение "прерванная асфиксия" есть не что иное как судебно-медицинский фольклор. Наверное нет такого состояния.

Есть постасфиктичекская энцефалопатия с некрозами мозга, различной распространенности и степени (тотальные или парциальные). Их очень хорошо описали Н.К.Пермяков, А.В. Хучуа, В.А.Туманский в своей монографии "Постреанимационная энцефалопатия".

Есть вегететивная дисфункция разной степени выраженности (клинически), как проявление поражения среднего мозга и ствола.

Как осложнения этих состояний возможны пневмонии.

[Вован]

Хорошая тема. Судя по всему, что до сих пор никто на нее не ответил - актуальная - все готовят ответы.

 

К имеющимся вопросам я бы добавил свои:

5. Существует ли такая асфиксия? Это миф или реальность?

6. Есть ли какие-нибудь общие установки или в каждом слдучае надо решать индивидуально?

7. Существуют ли четкие критерии такой асфиксии или дело в уровне фантазийности отдельных СМЭ или Бюро?

Вот, вот! Как-то у меня нет четкого восприятия и понимания этого скользкого вопроса. Хоть и не так часто это попадается, но каждый раз смотрю на такой труп, медицинские документы из реанимации, а затем в и микроскоп с видом совершеннейшего барана.

[Yablok_By]

У меня один раз был такой труп, давно, на интернатуре. Диагноз ставила - Странгуляционная болезнь. Акт искала, но что-то делся куда-то, а то бы попробовала отчитаться, так не помню :Р/> .

[Andrey]

Прерванная асфиксия - так или иначе фигурирует в СМЭ. Поэтому неплохо бы разобраться.

Может быть стоит определиться, что понимать под этим понятием.

 

Представим себе 3 ситуации.

1. Самоубийство. Некто делает петлю, вешается. Затем, спустя N минут веревка обрывается, но человек умирает.

Имеются все признаки: борозда, повреждение хрящей гортани и т.д. - все как при обычном повешении за исключением того, что тело не висит в петле, а лежит с этой петлей на шее.

 

Есть ли это прерванная асфиксия? Скорее всего нет. Скорее всего веревка оборвалась в последние мгновения жизни, когда уже все механизмы реализованы и изменить уже ничего нельзя.

 

2. Все то же, но после обрыва веревки человек самостоятельно встал, снял петлю, какое-то время был жив, совершал самостоятельные осознанные действия, а после, через N минут, загрузился и умер. Никаких иных механических повреждений не обнаруженно.

 

Есть ли это прерванная асфиксия? Без сомнения есть. Вот только я не припоминаю таких случаев. Случаи обрыва петли были, случаи с бороздами, переломаными хрящами гортани и субконъюнктивальными кровоизлияниями были, но пострадавшие оставались живы. Этого сколько угодно. Был случай смерти, спустя час после неудачного повешения, но там алкоголя в крови было столько, что осталось загадкой как человек мог в петлю-то влезть.

 

3. Не повешение. Воздействие на шею при том, что гистологически имела место некоторая "давность", исчисляемая часами. Часто сочетается с повреждением других регионов, например, ЧМТ.

Есть ли это прерванная асфиксия? ...

 

Все три ситуации принципиально различаются между собой.

Вот сколько раз я слышал об этом понятии, так всегда оно возникало в ситуации № 3.

№1 вопросов не вызывала, №2 в моей практике не встречалась, а № 3 сколько угодно.

 

Так вот, что считать "прерванной асфиксией"?

Определившись с этим понятием можно лучше понимать друг друга.

[Вован]

А вот такая ситуация, Андрей. Человек - мужчина во цвете лет, абсолютно трезвый - одел на шею петельку и повис, ногами касаясь пола. Чере 2-3 мин. вбегает сын, перерезает веревку, снимат папу - папа-без сознания, вызывает скорую, мужика в реанимацию, там его приводят в чувство , он уже начинает садится на кровати, правильно в контакт вступает, а еще через сутки умирает.

[Andrey]

А вот такая ситуация

Хорошая ситуация. Лично мне напоминает ситуацию №2.

Можно попробовать поразбираться, тем более, что смерть последовала в стационаре. После эпизода прожил больше суток.

а еще через сутки умирает

Сразу возникает один из главных в таких ситуациях вопрос:

"При каких обстоятельствах наступила смерть"?

Это вопрос можно сформулировать иначе:

"Что обусловливало тяжесть состояния перед смертью"? Подразумевается: симптомы, синдромы, гемодинамика и анализы. Еще лучше нозология, но тогда бы и вопросов не возникало.

[Вован]

Были с-мы отека головного мозга, выраженные причем. Все(!) анализы в норме. На секции - выраженная странгуляция на миндалинах морзжечка - тот же отек, в принципе - и более ничего. Даже легкие не особо асфиктические. Гистологии исчо нету.

[Boroda]

Крайне интересно от чего мужчина через сутки умирает. О гипоксическом повреждении гол. мозга при странгуляции говорить не приходится. Если он в контакт вступал и двигался самостоятельно, то гол. мозг на этот момент был не повреждён.

 

Отчего умер тогда? Классическим осложнением в подобых случаях является тромбозирование одной или двух a. carotis communis на месте надрывов интимы, возникших при перерастяжении сосудов при странгуляции.

 

Ещё нередко встречаются отёки гортани после попытки удавления.

 

Что было с сосудами шеи?

[vulture]

У нас термин "прерванная" для асфиксии не в ходу, употребляется обычно "пролонгированная" асфиксия для случаев обрыва/вынимания из петли и смерти в стационаре, куда доставляют после покушения на самоубийство. Т.е. близко к 1-й группе по классификации Андрея. Как правило, потерпевший все время пребывания в больнице до наступления смерти находится в коме. Встречаются такие случаи нечасто: за все время моей работы СМЭ - не более десятка.

Случаев, отнесенных ко 2-й группе, не встречал ни разу! Очень интересно!

[Вован]

У меня был случай еще почище лет 15 назад: петля-вытащили-без сознания сутки в реанимации-пришел в себя - нормальный контакт-в терапию - через 5 суток после петли тихохонько и незаметненьно отшел. Насклько помню макро не было ничего. Гистологи нашли мелкоочаговые некрозы в-ва мозга, причем во всех областях. Благо взял много кусочков и из разных отделов мозга. Насчет сосудов шеи - Борода - ни Амюссе, ни тромбозов я не увидел. Термин: "Прерванная асфиксия" в принципе вызывает внутреннее неприятие у всех экспертов, типа как реакция кошки на собаку .

[Alexey]

Была где-то книга Фёдорова "Постасфиктические состояния" или что-то в этом роде. Там описывается много случаев "отсроченной", "пролонгированной" асфиксии. Сам такого не встречал

[for-for]

Была где-то книга Фёдорова "Постасфиктические состояния" или что-то в этом роде. Там описывается много случаев "отсроченной", "пролонгированной" асфиксии. Сам такого не встречал

Прошу прощения, что не могу участвовать в обсуждении – совсем нет времени. При этом предлагаю пособие Ю.А. Молина по постстрангуляционной болезни 2001 г.

В нем есть разделы, которые обсуждаются в этой теме.

скачать.

 

Присоединяю фото дарственной надписи автора, в которой отражается его отношение к асфиксии.

[Andrey]

В англоязычной литературе есть подобного рода статьи. Можно попробовать поискать, используя ключевое слово "Near-hanging".

Например,

Salim A, Martin M, Sangthong B, Brown C, Rhee P, Demetriades D.

Near-hanging injuries: a 10-year experience.

Injury. 2006 May;37(5):435-9. Epub 2006 Feb 28.

Там в частности отмечается, что за десятилетний период исследований было обнаружено 63 выживших пациента, переживших странгуляционную асфиксию.

У них отмечены разные нарушения и повреждения. В частности имемл место опасный подъем артериального давления (? причин они не объясняют и не искали), и аноксические повреждения головного мозга, связанные с гипоксией. Отмечено, что КТ позволяет выявить такие повреждения головного мозга. Так же отмечено, что прогноз благоприятен у пациентов с GCS (шкала ком Глазго) меньше или равной 8.

 

Что касается диагноза, то почему бы так и не написать: Состояние после прерванной механической асфиксии от сдавления... и т.д. А затем расписать, что было найдено.

[Вован]

Что касается диагноза, то почему бы так и не написать: Состояние после прерванной механической асфиксии от сдавления... и т.д. А затем расписать, что было найдено.

Слово "прерванной" в данном контексте - лишнее. Коли -"Состояние после..." то и так ясно, что прерванная. А в принципе - наверное так и надо. Хотя в диагнозе, в качестве основного заболевания писать "Состояние ..." как то не по врачебному. Похоже на синдромальный диагноз!

[for-for]

Термином "состояние" я бы тоже не стал пользоваться, равно, как и "последствиями". Слишком много у них значений не только медицинского, но и статистического характера.

Почему мы, используя статистический код "асфиксия" Т71.х, выдумываем какую-то новую нозологическую единицу. Асфиксия, она и есть асфиксия. Кто-то умер сразу, кто-то прожил подольше, но в основе-то один процесс.

По-моему, мы просто зациклились на сроке наступления смерти - первые 10 минут, все же другие сроки вызывают тревогу и сомнения. И хочется редкому отступлению от привычного срока дать новое название.

[практик]

29.02. выезжал на "труп" - висельник. Когда приехали - узнали, что 5-ый по счету сосед, которому демонстрировали женщину 57лет с петлей из полотенца на шее в ванной комнате под трубами, на которых был завязан второй конец полотенца \ мы не поднимались в квартиру, но предполагаю, что это было неполное повешение \ - заметил, что она вроде как дышит. Была вызвана скорая, на которой до нашего приезда ее увезли в больницу. Я, видимо, "накаркал", и вот 7.03. из реанимации прикатили к нам.

Глянул на нее 1-им глазом - борозды не видел. Пока историю оформили, пока следак приехал дежурный, вообщем, учитывая дату - вскрытие будет в понедельник. В историю тоже пока только на титульный лист посмотрел - " Суицидальная попытка. Постасфиктическое состояние...".

Кто что может посоветовать по методологии исследования \ про ГМ я понял \.

Может чего специально посмотреть, сделать, набрать, сфоткать и т.д , учитывая редкую встречаемость - предлагаю возможность виртуально поучаствовать любому форумчанину в исследовании.

[Andrey]

Поскольку случай явно не стереотипный, у вас есть редкая возможность получить достойный материал.

Исследовать тщательно. Можно изменить порядок вскрытия и выделить комплекс "без шеи", вскрыть голову. Дать трупу "отлежаться" пока вскрываются внутренние органы и мозг и только после вскрыть шею.

 

Рекомендую послойный метод вскрытия шеи. Описан здесь>>>

Мозг желательно осмотреть и взвесить сразу после извлечения.

Если борозда не видна можно поупражняться с кожей и взять на компрессию (с контролем).

 

Словом все осматривать и желательно фотографировать. Другого такого случая у вас может и не быть.

[pisockij]

А вот такая ситуация, Андрей. Человек - мужчина во цвете лет, абсолютно трезвый - одел на шею петельку и повис, ногами касаясь пола. Чере 2-3 мин. вбегает сын, перерезает веревку, снимат папу - папа-без сознания, вызывает скорую, мужика в реанимацию, там его приводят в чувство , он уже начинает садится на кровати, правильно в контакт вступает, а еще через сутки умирает.

КЛАССИКА,ТАКОЕ ПРОИСХОДИТ В 100% СЛУЧАЕВ.

[pisockij]

ВОПРОС МОЖЕТ И НЕ ПО ТЕМЕ. А ВОТ ОВАЛЬНЫЕ КРОВОПОДТЕКИ И ПОЛУ ЛУННЫЕ ССАДИНЫ КАК С НИМИ БЫТЬ? ГИСТОЛОГИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНА? И ЧТО ТАМ МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ?

[Дудок]

Недавно было вскрытие трупа, где смерть наступила через 5 часов после операции протезирования тазобедренного сустава. Больной в ходе операции во время разработки костного канала дал одышку и судороги. Из состояния вывели и операцию продолжили. Затем все повторилось.

На вскрытии: неравномерное малокровие лёгких, отек-набухание головного мозга с ущемлением ствола в БЗО, парциальные некрозы в дне 4 желудочка. Гистологически - жировая эмболия сосудов легких средней степени (по Аддкину).

Обратило внимание, что некрозы мозга располагались в бассейне базилярной артерии, которая, в отличие от других, была скомпрометирована стенозирующей до 20% бляшкой. Где тонко - там и рвется. При отсутствии скомпрометированного бассейна кровообращения, постаноксическая энцефалопатия проявляется равномерно во всех отделах головного мозга. Наиболее подвержены действию гипоксии высокоспециализированные элементы, т.е.- кора и подкорковые ядра.

[Aklim]

А вот такая ситуация, Андрей. Человек - мужчина во цвете лет, абсолютно трезвый - одел на шею петельку и повис, ногами касаясь пола. Чере 2-3 мин. вбегает сын, перерезает веревку, снимат папу - папа-без сознания, вызывает скорую, мужика в реанимацию, там его приводят в чувство , он уже начинает садится на кровати, правильно в контакт вступает, а еще через сутки умирает.

Ничего не напоминает? Мне напомнило клинику ДАП (диффузное аксональное повреждение). Почему то сбросили со счетов чистую механику – перерастяжение аксонов с повреждениями миелиновых оболочек и полными контрактурами аксонов в стволовых отделах мозга и ниже лежащих отделах спинного мозга. Может стоит поискать на этих участках эозинофильные шары, участки демиелинизации, разрывы аксонов? Может выйдем на другой механизм наступления смерти при повешении?

[LEX]

Мне напомнило клинику ДАП

это кто ж с ДАПом приходит в сознание, сам садится и разговаривает. а потом помирает?

[Deni]

да и шея вытягивается за 2-3 минуты не настолько, чтобы аксоны в стволе рвались 8(/> хотя, если надо "внести вклад в науку", то почему бы и нет...