Jump to content
Судебная медицина от Forens.ru
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Прерванная асфиксия


Вован

Recommended Posts

Коллеги, меня интересует вопрос о пресловутой прерванной странгуляционной асфиксии. Знаю, что в разных регионах, разных Бюро подходы к этой патологии несколько различаются. Меня интересует:

1.Кто и как пишет свидетельства о смерти?

2.Кто и от чего "хоронит"?

3. Как звучит СМдиагноз?

4. Как в заключении обосновывают причину смерти?

Link to comment
Share on other sites

Хорошая тема. Судя по всему, что до сих пор никто на нее не ответил - актуальная - все готовят ответы.

 

К имеющимся вопросам я бы добавил свои:

5. Существует ли такая асфиксия? Это миф или реальность?

6. Есть ли какие-нибудь общие установки или в каждом слдучае надо решать индивидуально?

7. Существуют ли четкие критерии такой асфиксии или дело в уровне фантазийности отдельных СМЭ или Бюро?

Link to comment
Share on other sites

Эти вопросы до сих пор остаются без ответов не только здесь, но и в специальной литературе.

 

Мне кажеться, что само выражение "прерванная асфиксия" есть не что иное как судебно-медицинский фольклор. Наверное нет такого состояния.

Есть постасфиктичекская энцефалопатия с некрозами мозга, различной распространенности и степени (тотальные или парциальные). Их очень хорошо описали Н.К.Пермяков, А.В. Хучуа, В.А.Туманский в своей монографии "Постреанимационная энцефалопатия".

Есть вегететивная дисфункция разной степени выраженности (клинически), как проявление поражения среднего мозга и ствола.

Как осложнения этих состояний возможны пневмонии.

Link to comment
Share on other sites

Хорошая тема. Судя по всему, что до сих пор никто на нее не ответил - актуальная - все готовят ответы.

 

К имеющимся вопросам я бы добавил свои:

5. Существует ли такая асфиксия? Это миф или реальность?

6. Есть ли какие-нибудь общие установки или в каждом слдучае надо решать индивидуально?

7. Существуют ли четкие критерии такой асфиксии или дело в уровне фантазийности отдельных СМЭ или Бюро?

Вот, вот! Как-то у меня нет четкого восприятия и понимания этого скользкого вопроса. Хоть и не так часто это попадается, но каждый раз смотрю на такой труп, медицинские документы из реанимации, а затем в и микроскоп с видом совершеннейшего барана.

Link to comment
Share on other sites

У меня один раз был такой труп, давно, на интернатуре. Диагноз ставила - Странгуляционная болезнь. Акт искала, но что-то делся куда-то, а то бы попробовала отчитаться, так не помню :Р/> .

Link to comment
Share on other sites

Прерванная асфиксия - так или иначе фигурирует в СМЭ. Поэтому неплохо бы разобраться.

Может быть стоит определиться, что понимать под этим понятием.

 

Представим себе 3 ситуации.

1. Самоубийство. Некто делает петлю, вешается. Затем, спустя N минут веревка обрывается, но человек умирает.

Имеются все признаки: борозда, повреждение хрящей гортани и т.д. - все как при обычном повешении за исключением того, что тело не висит в петле, а лежит с этой петлей на шее.

 

Есть ли это прерванная асфиксия? Скорее всего нет. Скорее всего веревка оборвалась в последние мгновения жизни, когда уже все механизмы реализованы и изменить уже ничего нельзя.

 

2. Все то же, но после обрыва веревки человек самостоятельно встал, снял петлю, какое-то время был жив, совершал самостоятельные осознанные действия, а после, через N минут, загрузился и умер. Никаких иных механических повреждений не обнаруженно.

 

Есть ли это прерванная асфиксия? Без сомнения есть. Вот только я не припоминаю таких случаев. Случаи обрыва петли были, случаи с бороздами, переломаными хрящами гортани и субконъюнктивальными кровоизлияниями были, но пострадавшие оставались живы. Этого сколько угодно. Был случай смерти, спустя час после неудачного повешения, но там алкоголя в крови было столько, что осталось загадкой как человек мог в петлю-то влезть.

 

3. Не повешение. Воздействие на шею при том, что гистологически имела место некоторая "давность", исчисляемая часами. Часто сочетается с повреждением других регионов, например, ЧМТ.

Есть ли это прерванная асфиксия? ...

 

Все три ситуации принципиально различаются между собой.

Вот сколько раз я слышал об этом понятии, так всегда оно возникало в ситуации № 3.

№1 вопросов не вызывала, №2 в моей практике не встречалась, а № 3 сколько угодно.

 

Так вот, что считать "прерванной асфиксией"?

Определившись с этим понятием можно лучше понимать друг друга.

Link to comment
Share on other sites

А вот такая ситуация, Андрей. Человек - мужчина во цвете лет, абсолютно трезвый - одел на шею петельку и повис, ногами касаясь пола. Чере 2-3 мин. вбегает сын, перерезает веревку, снимат папу - папа-без сознания, вызывает скорую, мужика в реанимацию, там его приводят в чувство , он уже начинает садится на кровати, правильно в контакт вступает, а еще через сутки умирает.

Link to comment
Share on other sites

А вот такая ситуация

Хорошая ситуация. Лично мне напоминает ситуацию №2.

Можно попробовать поразбираться, тем более, что смерть последовала в стационаре. После эпизода прожил больше суток.

а еще через сутки умирает

Сразу возникает один из главных в таких ситуациях вопрос:

"При каких обстоятельствах наступила смерть"?

Это вопрос можно сформулировать иначе:

"Что обусловливало тяжесть состояния перед смертью"? Подразумевается: симптомы, синдромы, гемодинамика и анализы. Еще лучше нозология, но тогда бы и вопросов не возникало.

Link to comment
Share on other sites

Были с-мы отека головного мозга, выраженные причем. Все(!) анализы в норме. На секции - выраженная странгуляция на миндалинах морзжечка - тот же отек, в принципе - и более ничего. Даже легкие не особо асфиктические. Гистологии исчо нету.

Link to comment
Share on other sites

Крайне интересно от чего мужчина через сутки умирает. О гипоксическом повреждении гол. мозга при странгуляции говорить не приходится. Если он в контакт вступал и двигался самостоятельно, то гол. мозг на этот момент был не повреждён.

 

Отчего умер тогда? Классическим осложнением в подобых случаях является тромбозирование одной или двух a. carotis communis на месте надрывов интимы, возникших при перерастяжении сосудов при странгуляции.

 

Ещё нередко встречаются отёки гортани после попытки удавления.

 

Что было с сосудами шеи?

Link to comment
Share on other sites

У нас термин "прерванная" для асфиксии не в ходу, употребляется обычно "пролонгированная" асфиксия для случаев обрыва/вынимания из петли и смерти в стационаре, куда доставляют после покушения на самоубийство. Т.е. близко к 1-й группе по классификации Андрея. Как правило, потерпевший все время пребывания в больнице до наступления смерти находится в коме. Встречаются такие случаи нечасто: за все время моей работы СМЭ - не более десятка.

Случаев, отнесенных ко 2-й группе, не встречал ни разу! Очень интересно!

Link to comment
Share on other sites

У меня был случай еще почище лет 15 назад: петля-вытащили-без сознания сутки в реанимации-пришел в себя - нормальный контакт-в терапию - через 5 суток после петли тихохонько и незаметненьно отшел. Насклько помню макро не было ничего. Гистологи нашли мелкоочаговые некрозы в-ва мозга, причем во всех областях. Благо взял много кусочков и из разных отделов мозга. Насчет сосудов шеи - Борода - ни Амюссе, ни тромбозов я не увидел. Термин: "Прерванная асфиксия" в принципе вызывает внутреннее неприятие у всех экспертов, типа как реакция кошки на собаку .

Link to comment
Share on other sites

Была где-то книга Фёдорова "Постасфиктические состояния" или что-то в этом роде. Там описывается много случаев "отсроченной", "пролонгированной" асфиксии. Сам такого не встречал

Link to comment
Share on other sites

Была где-то книга Фёдорова "Постасфиктические состояния" или что-то в этом роде. Там описывается много случаев "отсроченной", "пролонгированной" асфиксии. Сам такого не встречал

Прошу прощения, что не могу участвовать в обсуждении – совсем нет времени. При этом предлагаю пособие Ю.А. Молина по постстрангуляционной болезни 2001 г.

В нем есть разделы, которые обсуждаются в этой теме.

скачать.

 

Присоединяю фото дарственной надписи автора, в которой отражается его отношение к асфиксии.

post-145-1197276920_thumb.jpg

Link to comment
Share on other sites

В англоязычной литературе есть подобного рода статьи. Можно попробовать поискать, используя ключевое слово "Near-hanging".

Например,

Salim A, Martin M, Sangthong B, Brown C, Rhee P, Demetriades D.

Near-hanging injuries: a 10-year experience.

Injury. 2006 May;37(5):435-9. Epub 2006 Feb 28.

Там в частности отмечается, что за десятилетний период исследований было обнаружено 63 выживших пациента, переживших странгуляционную асфиксию.

У них отмечены разные нарушения и повреждения. В частности имемл место опасный подъем артериального давления (? причин они не объясняют и не искали), и аноксические повреждения головного мозга, связанные с гипоксией. Отмечено, что КТ позволяет выявить такие повреждения головного мозга. Так же отмечено, что прогноз благоприятен у пациентов с GCS (шкала ком Глазго) меньше или равной 8.

 

Что касается диагноза, то почему бы так и не написать: Состояние после прерванной механической асфиксии от сдавления... и т.д. А затем расписать, что было найдено.

Link to comment
Share on other sites

Что касается диагноза, то почему бы так и не написать: Состояние после прерванной механической асфиксии от сдавления... и т.д. А затем расписать, что было найдено.

Слово "прерванной" в данном контексте - лишнее. Коли -"Состояние после..." то и так ясно, что прерванная. А в принципе - наверное так и надо. Хотя в диагнозе, в качестве основного заболевания писать "Состояние ..." как то не по врачебному. Похоже на синдромальный диагноз!

Link to comment
Share on other sites

Термином "состояние" я бы тоже не стал пользоваться, равно, как и "последствиями". Слишком много у них значений не только медицинского, но и статистического характера.

Почему мы, используя статистический код "асфиксия" Т71.х, выдумываем какую-то новую нозологическую единицу. Асфиксия, она и есть асфиксия. Кто-то умер сразу, кто-то прожил подольше, но в основе-то один процесс.

По-моему, мы просто зациклились на сроке наступления смерти - первые 10 минут, все же другие сроки вызывают тревогу и сомнения. И хочется редкому отступлению от привычного срока дать новое название.

Link to comment
Share on other sites

  • 2 months later...
практик

29.02. выезжал на "труп" - висельник. Когда приехали - узнали, что 5-ый по счету сосед, которому демонстрировали женщину 57лет с петлей из полотенца на шее в ванной комнате под трубами, на которых был завязан второй конец полотенца \ мы не поднимались в квартиру, но предполагаю, что это было неполное повешение \ - заметил, что она вроде как дышит. Была вызвана скорая, на которой до нашего приезда ее увезли в больницу. Я, видимо, "накаркал", и вот 7.03. из реанимации прикатили к нам.

Глянул на нее 1-им глазом - борозды не видел. Пока историю оформили, пока следак приехал дежурный, вообщем, учитывая дату - вскрытие будет в понедельник. В историю тоже пока только на титульный лист посмотрел - " Суицидальная попытка. Постасфиктическое состояние...".

Кто что может посоветовать по методологии исследования \ про ГМ я понял \.

Может чего специально посмотреть, сделать, набрать, сфоткать и т.д , учитывая редкую встречаемость - предлагаю возможность виртуально поучаствовать любому форумчанину в исследовании.

Link to comment
Share on other sites

Поскольку случай явно не стереотипный, у вас есть редкая возможность получить достойный материал.

Исследовать тщательно. Можно изменить порядок вскрытия и выделить комплекс "без шеи", вскрыть голову. Дать трупу "отлежаться" пока вскрываются внутренние органы и мозг и только после вскрыть шею.

 

Рекомендую послойный метод вскрытия шеи. Описан здесь>>>

Мозг желательно осмотреть и взвесить сразу после извлечения.

Если борозда не видна можно поупражняться с кожей и взять на компрессию (с контролем).

 

Словом все осматривать и желательно фотографировать. Другого такого случая у вас может и не быть.

Link to comment
Share on other sites

  • 4 years later...

А вот такая ситуация, Андрей. Человек - мужчина во цвете лет, абсолютно трезвый - одел на шею петельку и повис, ногами касаясь пола. Чере 2-3 мин. вбегает сын, перерезает веревку, снимат папу - папа-без сознания, вызывает скорую, мужика в реанимацию, там его приводят в чувство , он уже начинает садится на кровати, правильно в контакт вступает, а еще через сутки умирает.

КЛАССИКА,ТАКОЕ ПРОИСХОДИТ В 100% СЛУЧАЕВ.

Link to comment
Share on other sites

ВОПРОС МОЖЕТ И НЕ ПО ТЕМЕ. А ВОТ ОВАЛЬНЫЕ КРОВОПОДТЕКИ И ПОЛУ ЛУННЫЕ ССАДИНЫ КАК С НИМИ БЫТЬ? ГИСТОЛОГИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНА? И ЧТО ТАМ МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ?

Link to comment
Share on other sites

Недавно было вскрытие трупа, где смерть наступила через 5 часов после операции протезирования тазобедренного сустава. Больной в ходе операции во время разработки костного канала дал одышку и судороги. Из состояния вывели и операцию продолжили. Затем все повторилось.

На вскрытии: неравномерное малокровие лёгких, отек-набухание головного мозга с ущемлением ствола в БЗО, парциальные некрозы в дне 4 желудочка. Гистологически - жировая эмболия сосудов легких средней степени (по Аддкину).

Обратило внимание, что некрозы мозга располагались в бассейне базилярной артерии, которая, в отличие от других, была скомпрометирована стенозирующей до 20% бляшкой. Где тонко - там и рвется. При отсутствии скомпрометированного бассейна кровообращения, постаноксическая энцефалопатия проявляется равномерно во всех отделах головного мозга. Наиболее подвержены действию гипоксии высокоспециализированные элементы, т.е.- кора и подкорковые ядра.

Link to comment
Share on other sites

А вот такая ситуация, Андрей. Человек - мужчина во цвете лет, абсолютно трезвый - одел на шею петельку и повис, ногами касаясь пола. Чере 2-3 мин. вбегает сын, перерезает веревку, снимат папу - папа-без сознания, вызывает скорую, мужика в реанимацию, там его приводят в чувство , он уже начинает садится на кровати, правильно в контакт вступает, а еще через сутки умирает.

Ничего не напоминает? Мне напомнило клинику ДАП (диффузное аксональное повреждение). Почему то сбросили со счетов чистую механику – перерастяжение аксонов с повреждениями миелиновых оболочек и полными контрактурами аксонов в стволовых отделах мозга и ниже лежащих отделах спинного мозга. Может стоит поискать на этих участках эозинофильные шары, участки демиелинизации, разрывы аксонов? Может выйдем на другой механизм наступления смерти при повешении?

Link to comment
Share on other sites

Мне напомнило клинику ДАП
это кто ж с ДАПом приходит в сознание, сам садится и разговаривает. а потом помирает?
Link to comment
Share on other sites

да и шея вытягивается за 2-3 минуты не настолько, чтобы аксоны в стволе рвались 8(/> хотя, если надо "внести вклад в науку", то почему бы и нет...

Link to comment
Share on other sites

это кто ж с ДАПом приходит в сознание, сам садится и разговаривает. а потом помирает?

По моему подобных случаев описано достаточно много. Во время так называемого терапевтического "окна" пострадавший вполне может совершать активные действия.

 

Что касаемо повреждений аксонов при повешении. Об этом упоминается во многих источниках, но там была смерть на месте, и особого значения такому факту не придавалось, так как очевидной была причина смерти - асфиксия. Согласен что за 2-3 минуты у висельника который повесился на батарее или спинке кровати, шея не вытянется. А спрыгнув со стола, чтобы ноги касались пола, порвутся аксоны? Так что есть повод проверить эту версию при прерваной асфиксии при повешении, возможно с другим механизмом наступления смети- Аксональные повреждения стволового отдела мозга при повешении- и никакой асфиксии.

Link to comment
Share on other sites

Уважаемый Aklim!

 

Никакого "терапевтического окна" при ДАП не бывает и быть не может. ДАП имеет классическую клиническую картину, которая характеризуется комой с момента травмы до момента наступления смерти. ДАП клиницисты так и выставляют.

 

- в анамнезе травма головы

- с момента травмы кома

- на КТ и магнитном резонансном томографе никаких изменений в гол. мозге нет

подозрение на ДАП.

 

Если была фаза просыпания пациента с возможностью активного общения, то это не ДАП.

 

Дап это прямое травматическое повреждение аксонов, которые в момент повреждения разрушаются и уже никогда не могут функционировать. Это всё равно что при полных переломах всех костей нижних конечностей после падения с 5 этажа вы вдруг начнёте ожидать, что потерпевший в момент "терапевтического окна" убежит с места происшествия. Если он убежал и спрятался, то ноги ему позднее переломали, а не в момент падения. Так и с ДАП. Если проснулся и общался, то аксоны были не повреждены. Иначе бы не смог он этого делать.

Link to comment
Share on other sites

Аксональные повреждения стволового отдела мозга при повешении- и никакой асфиксии.
что-то никак представить не могу- вешается человек за шею- с чего именно в стволе мозга аксоны перерастянутся ?Где точки приложения сил. их растягивающих? вроде бы растягиваться должны ткани ниже петли- петля держит. вес тела вниз тянет ...а ствол тут причем ? :wow:/> или тут какие-то неизвестные мне механизмы в дело включаются?тогда поясните тупому, пожалуйста
Link to comment
Share on other sites

Аксональные повреждения стволового отдела мозга при повешении- и никакой асфиксии.
что-то никак представить не могу- вешается человек за шею- с чего именно в стволе мозга аксоны перерастянутся ?Где точки приложения сил. их растягивающих? вроде бы растягиваться должны ткани ниже петли- петля держит. вес тела вниз тянет ...а ствол тут причем ? :wow:/> или тут какие-то неизвестные мне механизмы в дело включаются?тогда поясните тупому, пожалуйста

Конечно я имел в виду прежде всего стволовую часть мозга. Спинной мозг более менее фиксирован в позвоночнике на месте своими корешками ( может поэтому они по русски так и называются), в то время как выше лежащие участки ничем не фиксированы. По этому вполне логично ожидать каких либо повреждений на этом участке мозга, когда череп фиксирован на определенном уровне а тело продолжает двигаться по инерции после придания ему ускорения( соскакивание с возвышения с петлей на шее). Я уже упоминал, что повреждения аксонов при повешении описаны многими авторами. Как мне представляется степень повреждения аксонов может быть различная, и определяться кроме индивидуальных особенностей организма, именно тем приданным ускорением и это напрямую может повлиять на клинику. Более всего страдают от перерастяжения именно миелиновые оболочки аксонов. Они(миелиновые оболочки)прервавшись, когда сам аксон еще цел, как резинка подтягиваются к разным концам аксона. В итоге мы получаем так называемые эозинофильные шары, видные на ГЭ. Этот процесс не мгновенный, при ДАП яркая картина возникает по прошествии суток. Конечно это мои домыслы, которые нужно проверять.

Что касается клиники ДАП. Источник, который вплотную занимался этой темой, и приводил конкретные примеры на семинаре в том числе и с кратковременным светлым промежутком при ДАП, подтвердил что это конечно не классика но это встречается, и обещал дать ссылки после праздника ( в РБ 7.10 - как в старые времена праздник, только по другому называется). По моему ДАП достаточно актуальная тема, чтобы ее вновь поднять на форуме.

Link to comment
Share on other sites

в то время как выше лежащие участки ничем не фиксированы. По этому вполне логично ожидать каких либо повреждений на этом участке мозга, когда череп фиксирован на определенном уровне а тело продолжает двигаться по инерции после придания ему ускорения( соскакивание с возвышения с петлей на шее). Я уже упоминал, что повреждения аксонов при повешении описаны многими авторами.
именно механические повреждения ствола описаны? Может. асфиктические\ишемические изменения там выявлялись ? Это мне как-то более логичным кажется .. И логику появления повреждений, в участках , расположенных ВЫШЕ уровня фиксации при направлении импульса сверху вниз- ну никак уловить не могу :)/>...ну так потому и пошел в медицину, не технарь я :)/>
Link to comment
Share on other sites

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.



  • Новые сообщения

    • Krusty
      Журнал шикарный, нечего сказать. Жаль что только малая часть статей в электронном доступе. У меня не открылось(( В Плёсе в 10-12 вв захоронения останки хорошо сохранились? Если в 18-19 вв самые пожилые 60-65 лет, а сколько жили в 10 веке? Расположение костяков в 10-12 вв относительно сторон света каково? Есть какие то типичные особенности захоронений отличные от 19 века: например антропометрические или наличие характерных заболеваний, причин смерти? Извиняюсь что завалил вопросами. Заранее благодарен за ответы. 
    • Sasa_v
      Нашёл вот статью. Журнал "Вестник археологии, антропологии и этнографии" №4, 2020г. Васильев С.В., Боруцкая С.Б., Аверин В.А., Фризен С.Ю. "Население средневекового Плёса (по материалам археологических раскопок Варваринского некрополя в г.Плёс Ивановской области). Про артефакты не знаю.
    • Krusty
      Есть необычное. Как раз много. Во-первых: культурный слой не образуется внутри зданий и сооружений (тем более на 1,5-2, а то и 3 метра). Во-вторых: есть такая наука, называется "Механика грунтов". Очень "толстая" книжка Там на 900 стр мелким с миллионом формул нет ни одного основания полагать, что здания или сооружения могут так углубляться. Все виды оседаний и усадок расписаны по пунктам.      Будут публиковать? Нашли артефакты?
    • Nadya
      Уважаемые эксперты, большое спасибо всем за информацию. Я получила исчерпывающий ответ.
    • Кузьмич
      Из этих данных, я понял, что приговор по уголовному делу вступил в законную силу? Так? Если да, то оспаривать квалифицирующий признак правонарушения (причинение тяжкого вреда здоровью), по которому уже вынесен устоявшийся приговор, не имеет никакого смысла и бесперспективно. Тем более, как указали коллеги выше, никаких медицинских "зацепок" в предоставленном документе, нет. Другое дело гражданский иск о возмещении затрат по лечению. (моральный вред уже был назначен в первом приговоре, он  в принципе, может быть оспорен, но это тоже маловероятно, так как он, как правило, назначается судом исходя из судебной практики, и от желания/нежелания виновника не зависит). А вот компенсация затрат на лечение это отдельная тема. Тут вариантов больше, увы. "Независимый" эксперт наверняка будет оспаривать эти затраты, пытаясь убедить суд, что и лекарства можно было подешевле и КТ не так часто надо было делать и проч. Тут Вам надо приготовится в тяжбе, увы. Собирайте ВСЕ!!! чеки от медицины, билеты на проезд к месту лечения и обратно и другие документы. Тут лучше эти вопросы обсудить с ваши адвокатом или юр. представителем. (без него будет сложно). Удачи!
×
×
  • Create New...