Точечные кровоизлияния на коже

[Boroda 2]

Уважаемые коллеги!

 

Периодически приходится рассуждать и спорить на предмет застойных кровоизлияний на коже, причинах их возникновения и морфологической значимости.

 

Сегодня решил выставить точечные кровоизлияния на коже грудной клетки. Уж очень типичная картинка сегодня на вскрытии в глаза бросилась.

Это один из видов точечных кровоизлияний.

Каких?

Когда возникающих?

Где и какими бывающих?

Их информативность?

Дифф. диагностика с чем?

 

Замахиваться на семинар не хочу, знаю, что не потяну :Р/> , но если кто-то прикинется начинающим экспертом и попробует что-то по теме сформулировать или вопрос задать, то я буду рад не только дать ответы, но и пообсуждать. Прошу выставлять в данном топике ваши наблюдения vibices. Сравним, покумекаем почему и как.

 

Параллельно постараюсь открыть ещё пару топиков по другим видам точечных кровоизлияний. Попозже, если появится интерес можно сделать топик по дифф.диагностике видов точечных кровоизлияний.

[vulture 0]

но если кто-то прикинется начинающим экспертом и попробует что-то по теме сформулировать или вопрос задать, то я буду рад не только дать ответы, но и пообсуждать.

Я первый в очереди :Р/>. такие вот (или подобные)кровоизлияния, когда я только переквалифицировался из патологов в эксперты меня учили описывать как "мелкопятнистые кровоизлияния по типу чернильных брызг на фоне трупных пятен".

Информативность их - 0.

Дифференцировать в принципе можно пытаться при удавлении, если они на шее и выше и в пределах трупных пятен, но как... Не знаю, я начинающий 8(/>.

[Yablok_By 15]

такие вот (или подобные)кровоизлияния, когда я только переквалифицировался из патологов в эксперты меня учили описывать как "мелкопятнистые кровоизлияния по типу чернильных брызг на фоне трупных пятен".

Ух ты! Надо запомнить :Р/> А нас вообще не учили их описывать, так что я вторая.

Такие чаще вижу на тучных трупах, насчёт информативности в затруднении.

[АНТ 84]

КМК, это внутрикожные кровоизлияния, возникли они в местах наибольшей интенсивности трупных пятен, т.е. там, куда кровь выдавливалась. Похоже на сдавление груди. На этом мои скромные предположения иссякли :Р/>

[Boroda 2]

Похоже на сдавление груди. :Р/>

 

Очень здорово подмечено!

Вопрос, однако в том, а нужно ли было механическое давление на грудь для образования данных кровоизлияний или нет?

Если да, то должно оно быть витальным или достаточно давления в результате особой позы трупа, т.е. давления собственого веса трупа?

 

Прежде чем размышлять прошу обратить внимание на складку кожи под железой. Там видна не только полоска вообще без трупных пятен, но и полоска кожи со светлыми трупными пятнами. Есть разница в этих отделах? Видите вы там кровоизлияния? И почему да или нет?

[Исмагилов Рауль 55]

От себя могу добавить лишь то, что не наблюдал таких кровоизлияний у лиц с пониженным весом. Это в естественном положении вещей. Нечто похожее в случае насильственной смерти видел два раза:

- мальчика 10-лет придавило каруселью"Сюрприз" (баловались ранней весной) - были точечные кров. в конъюнктивы и по передней пов-ти грудной клетки, как раз на уровне сосков;

- женщину затянуло в жернова(или шнек) - успело оторвать лувую верхнюю кон-сть вместе с лопаткой, также, кровоизлияния были и по передней и задней пов-ти грудной клетки.

Вывод: о них знать нужно,информативность имеется, нужно шевелить мозгами (из мелочей складывается картина)

[Andrey 3]

У нас такие кровоизлияния называют петехии (petechia). Другое названия - пятна Тардье (Tardieu spots).

Тоже самое утверждает Vincent J. DiMaio. Образуются на нижележащих участках как правило посмертно.

 

Считается, что образование петехий, предвестник поздних гнилостных изменений. Связано с посмертной деструкцией переполненных кровью сосудов.

 

Любое дополнительное давление на кожу (например складки одежды) может приводить к образованию петехий.

Крупные сливающиеся участки, интенсивнее трупных пятен называют пурпура (purpura). Отдельные более крупные очаги называют экхимозами.

 

При этом отмечается, что у асфиктических трупов (механизм образования примерно тот же - давление, но без гнилостной деструкции сосудов) и такие пятна могут образовываться раньше.

 

При целом ряде заболеваний и состояний могут образовываться прижизненно и не иметь отношение к смерти (геморрагическая сыпь).

 

Схожая морфология и внешний вид, другими словами невозможность практически отличить одно от другого, снижают диагностическую ценность и доказательность этого феномена. И максимум что можно от них получить, так это настороженность в плане механической асфиксии. Однако такая настороженность и так должна иметь место. Так что это лишь слабенький дополнительный фактор, нуждающийся лишь быть отмеченным в тексте.

 

При этом надо держать в голове информацию о состоянии трупа с момента смерти: поза, ее изменение и переворачивание. В какой-то мере это позволит внести ясность, но толку все равно мало.

[Vil 3]

Другое названия - пятна Тардье

:Р/> Пошел я спать, а в понедельник попрошусь в интернатуру.

Тардьё А. (Tardieu A.) пятна. В 1855 году им была опубликована работа о смерти от задушения, в которой он указывал на то, что при закрытии рта и носа, закупорке дыхательных путей инородными телами, сжатии грудной клетки и живота и при умирании в замкнутом пространстве наблюдаются подплевральные и подэпикардиальные кровоизлияния. Он категорически отрицал возможность их возникновения при странгуляции или утоплении, в связи с чем писал о том, что если при вскрытии трупа, вытащеного из воды, окажутся экхимозы на сердце и легких, то, значит, данный человек был задушен и мертвым брошен в воду. При этом Тардьё утверждал, что во всех случаях нахождения этих мелких кровоизлияний вопрос может стоять только об убийстве. Его заявление о значении этих кровоизлияний уже в тот период времени вызвало ряд серьезных возражений. Одним из первых авторов, высказавших сомнение по поводу значения «пятен Тардьё» был М.И. Пекарский (1856), находивший подобные кровоизлияния не только при задушении, но и при смерти, вызванной отравлением окисью углерода, углекислотой, сернистым калием. В настоящее время пятна Тардьё считаются одним из общеасфиксических признаков смерти. Представ¬ляют собой множественные, реже единичные, мелкие точечные, величиной с булавочную головку, темно-красные пятнышки (кровоизлияния) под легочной плеврой (чаще на задней диафрагмальной или междолевых поверхностях легких) или в эпикарде на задней поверхности сердца. Они образуются при нарушении проницаемости стенок сосудов, повышении капиллярного давления и отрицательного давления в полостях плевры в стадии инспираторной одышки.

[for-for 0]

Предполагаю, что это разновидность трупных пятен. Часто встречаем на передней поверхности груди у тучных людей, особенно с диагнозом отравление этанолом. Один очень опытный эксперт, КМН, такие трупы называет "чугунными"... Достоверность признака не считали (не приходило в голову). Дополнительно не исследовали, т.к. связи механизма образования и диагнозов не увидели (незаподозрили).

[Boroda 2]

Уважаемые коллеги!

 

Сначала необходимо дать разъяснение посту Андрея. Он написал просто не в том топике. Я топик по дифф. диагностике ещё и не сделал даже, но где ему было отписаться? Вот и оставил пост здесь. Поэтому придётся с классификацией разобраться чтобы не путаться о чём речь идёт.

 

Его информация правильна, но краеугольный камень этой классификации это размер кровоизлияний.

 

Какие бывают кровоизлияния?

Самое простое это классификация по размерам (см. у Андрея)

 

петехии (мельчайшие точечные кровоизлияния, обычно до миллиметра)

экхимозы (крупноточечные, в миллиметрах, до крупноочаговых)

 

Но! Данная классификация учитывает только размер не обращая внимание на витальность или механизм образования. Т.е. всё в кучу свалено. Вот и создаётся впечатление, что всё это одно и тоже, ничего отдифференцировать нельзя. Вот и в посту Андрея он сначала пишет, что они образуются посмертно, а потом, что от давления на кожу одеждой.

 

Ка ни странно, правильно абсолютно, но только не пишется что оба этих вида кровоизлияний легко друг от друга отличать можно, да и одни прижизненные, а другие посмертные, не считая разности по механизму образования. Но это мы лучше в дифференциальной диагностике разберём.

 

Уважаемый Исмагилов Рауль пишет также не о тех кровоизлияниях которые у меня на фото видны. Его пост вообще-то про компрессионные кровоизлияния.

 

Уважаемый Vil!

Не удивляйтесь американским терминам. Они редко европейские источники читают и многие вещи заново открывают. Так и пятна Тардье у них переместились с внутренних органов на кожу. Национальные особенности терминов. Прижилось там так у них. В Европе пятнами Тардье также, как и в СССР точечные кровоизлияния под оболочки внутренних органов называют.

 

Но что мне отзывы показали, так это то, что присутствует большая разница в понимании этого феномена у разных экспертов. Т.е. есть о чём поговорить.

[Boroda 2]

А теперь прошу отвлечься от ваших собственных классификаций и построений и просто внимательно посмотреть на моё фото.

 

Кровоизлияния от петехий (совсем мелких) до экхимозов (крупноточечных до сливающихся очаговых) расположены все в пределах трупных пятен. Обратите внимание на то, что там где трупных пятен нет, нет и кровоизлияний. Но посмотрите на переходную зону где давление на кожу грудной железой было совсем слабым (розовая зона трупных пятен) и там трупные пятна выражены слабее. Т.е. ткань в глубине кожной складки под железой сильно сдавлена была весом железы и естественно трупных пятен вообще в складке нет. При продвижении вниз железа давила на кожу не так сильно и слабенькие трупные пятна уже смогли образоваться.

 

Интересно то, что даже этого маленького давления на поверхность кожи (которого даже не хватает чтобы исключить образования трупных пятен!) достаточно чтобы предотвратить образование кровоизлияний.

 

латинское название данных кровоизлияний vibices (ударение на первом слоге)

 

Малейшее давление на кожу и такие кровоизлияния уже не могут образоваться. Каков вывод?

1. vibices располагаются всегда в зонах с видимыми трупными пятнами.

2. vibices образуются исключительно посмортально.

Где их не бывает?

Там где было давление на кожу. В складках кожи, в отпечатках узкой одежды, в месте прилегания посторонних предметов, на подложках и т.д..

 

Механизм их образования?

Такой же, как и трупных пятен.

 

vibices можно рассматривать как особый вариант или особую выраженность трупных пятен. Возникают они в результате разрыва мелких сосудов в рамках аутолитических и гнилостных процессов. В связи с этим при увеличении постмортального интервала увеличивается проницаемость сосудов, растёт количество и размеры постмортальных экстравазатов. Также абсолютно справедливо замечание о том, что у тучных персон с рыхлой подкожно-жировой клетчаткой vibices наблюдаются чаще.

 

Какова информационная ценность vibices?

Стремится к нулю, так как данный вид постмортальных кровоизлияний является одним из ранних трупных явлений.

 

Дифференциальная диагностика.

Важно знать о существовании vibices, понимать механизм их образования и не путать с витальными петехиями и экхимозами! Проще всего это делать на свободных от трупных пятен участках. Если вы наблюдаете петехии и экхимозы в стороне от трупных пятен, то это с большой долей вероятности витальные петехии и экхимозы. Если таковые находятся в пределах трупных пятен, то не исключено, что наблюдаемые петехии и экхимозы образовались постмортально.

 

Обычно на лице необходимо очень внимательно сравнивать обе стороны лица друг с другом в случае если только одна половина лица занята трупными пятнами. Сложно или практически невозможно ничего сказать при положении трупа на животе и наличии выраженных трупных пятен на всей голове.

[Andrey 3]

он сначала пишет, что они образуются посмертно, а потом, что от давления на кожу одеждой

Это от излишней краткости. Я просто последовательно излагал тезисы и как раз и имел в виду, что пятна посмертные, а давление одежды - дополнительный фактор.

 

В любом случае эти пятна образуются от разрыва мелких сосудов вследствие давления крови. Это давление может быть обусловлено как силой тяжести, так и дополнительным далением складок одежды. Другая составляющая - прочность сосудистой стенки. Таковая может быть уменьшена еще прижизненно, вследствие заболеваний или при приближении гнилостных изменений. Баланс этих двух факторов определяет образование пятен. Он же девальвирует ценность их как какого-либо признака чего-то там.

 

Не удивляйтесь американским терминам. Они редко европейские источники читают и многие вещи заново открывают.

Читают иногда :Р/> чаще, чем в России.

 

Но с пятнами действительно хотелось бы прояснить. Дело в том, что применительно к коже они фигурируют и в европейских источниках. Наши доктора только отмахиваются. Does it matter.

 

В русскоязычной литературе сформировалось много традиционных штампов, вследствие переписывания одного и того же из книги в книгу. Так что Vil, не надо в интернатуру. Лучше на курсы английского 8(/>

Вот например:

Тардьё А. (Tardieu A.) пятна. В 1855 году им была опубликована работа о смерти от задушения

В этом году былы опубликованы: Йtudes hygiйniques sur la profession de mouleur en cuivre, pour servir а l’histoire des professions exposйes aux poussiиres inorganiques и Йtude mйdico-lйgale sur le tatouage considйrй comme signe d’identitй.

 

Работа по асфиксии: Йtude mйdico-lйgale sur la pendaison, la strangulation, les suffocations, увидела свет позже, в 1870 и была дополнена в 1879.

 

Но перед этим, в 1859 году была работа по асфиксии и удушению новорожденных, где он впервые упомянул о субплевральных кровоизлияниях. Тут и в Европе путаница. По разным французским источникам даты немного разнятся, но сути это не меняет. Вообще эти кровоизлияния были описаны им побочно. Сама работа имела другую направленность. Там весьма интересно и драматично, но это не в тему.

 

Пятна Тардье также называют экхимозами Bayard. В все эти эпонимы не суть важны, а большая их часть уже мертва.

[Boroda 2]

Ещё один классический пример vibices при положении трупа на животе. Обратите внимание на конституцию тела. Нормального питания! Так что нельзя говорить, что vibices только у лиц повышенного питания наблюдается.

Никаких петехий и экхимозов на свободных от трупных пятен участках не видно.

 

Несколько замечаний по термину

(latin vibex, -icis) More or less extensive patches of subcutaneous extravasation of blood.

 

В испанском, французском языках Vibex (ед. число) Vibicis (мн. число) используются не только как синоним экхимозов на коже, но иногда и как обозначение полос растяжения на коже наприм. для striae gravidarum. В немецком языке vibex всегда постмортальное кровоизлияние.

[Boroda 2]

Hans-Joachim Mittmeyer

О возникновении точечных кровоизлияний в трупных пятнах (Vibices)

International Journal of Legal Medicine, Volume 69, Number 4 / Dezember 1971, Pages 263-269

 

Summary During the statistical evaluation of 1023 dissections vibices have been found in 76 cases (=7.4 p.c.). Vibices appear sporadically in connection with pulmonary embolism, pneumonia, exsanguination, brain damage and peritonitis. They were especially and significantly frequent in cases of death caused by electrocution or heartfailure, by suffocation and poisoning especially through alcohol and/or hypnotics. As far as hyperaemia in vessels, the intensity of death spots, the quality of vascular well and of cardiac blood are concerned, the examination did not produce unified results. Examinations strenghten the assumption that vibices also occur per diapedesin. It is assumed that their appearance is essentially caused by agono-chemical circulation reactions in connection with an increased outpour of catecholamines, histamin and serotonin.

 

Коротко пересказываю

Анализ 1023 аутопсий показал, что вибицес встретились в 76 случаях (7,4%). Наряду со спорадическими наблюдениями вибицес в некоторых случаях ТЭЛА, пневмонии, кровопотери, повреждений гол. мозга, перитонита статистически чаще они наблюдались в случаях электротравм, сердечной смерти, асфиксии, отравлениях, особо алкоголем и успокаивающих средств. Однозначной зависимости выраженности этого феномена от выраженности трупных пятен, состояния сосудистой стенки, выраженности застоя в сосудах и состояния крови в сердце не выявилось. Предположение о том, что вибицес возникают в результате диапедеза становится всё более вероятным. Важный момент в возникновении вибицес это выраженная биохемическая агональная реакция сосудистого русла с выбросом катехоламинов, гистамина и серотонина.

 

Мой комментарий

В каком-то смысле вибицес можно рассматривать признаком быстро наступившей смерти! Т.е. полезной информации они несут всё же по-минимуму и должны оцениваться только в совокупности со всеми другими находками на трупе.

[Andrey 3]

В каком-то смысле вибицес можно рассматривать признаком быстро наступившей смерти!

Не понял, в каком смысле можно так рассматривать?

[Boroda 2]

Посмотрите что пишет Митмайер

Вибицес встречаются чаще при электротравмах, сердечной смерти, асфиксии, отравлениях. Это причины смерти при которых, как правило, наблюдается жидкая тёмная кровь. Это, в свою очередь, каким-то образом связано с выбросом в кровяное русло в агональном периоде катехоламинов, гистамина и серотонина. Т.е. видимо вискозное состояние крови оказывает какое-то влияние на формирование этого феномена. Жидкая кровь сочетается с образованием вибицес. Жидкая кровь наблюдается при быстро наступившей смерти и входит в комплекс общеасфиктических признаков (что для меня вообще-то одно и тоже).

 

Исходя из этого я и делаю вывод о том, что вибицес чаще встречаются быстро наступившей смерти с жидкой кровью. Вибицес являются проявлением этого жидкого состояния крови и их таким образом наверное можно отнести к признакам быстро наступившей смерти.

[Вован 2]

Такие внутрикожные экхимозы встречаются при отравлении бензином. Описано где-то у Кононенко (Харькiв)

[Andrey 3]

Не могу себя заставить произнести вслух слово "вибицес". :)/> :)/>

Вибицес встречаются чаще при электротравмах, сердечной смерти, асфиксии, отравлениях.

Ну, дык, понятно, что так и должно быть и рассуждений о катехоламинах и серотонинах никаких не нужно. И так понятно, что жидкая кровь с кучей БАВ пролезет через сосуды легче.

Тот же Митмайер отмечает:

As far as hyperaemia in vessels, the intensity of death spots, the quality of vascular well and of cardiac blood are concerned, the examination did not produce unified results. Examinations strenghten the assumption that vibices also occur per diapedesin.

Это можно трактовать неоднозначно и понятно, что сей господин в общем не внес ничего нового, кроме как озаботил всех странной статистикой 76 на 1023 и туманными рассуждениями о судьбах катехоламинов. Т.е. он, судя по тексту, показал полную бездоказательность этого феномена.

Впрочем может быть это абстракт такой получился. На следующей неделе попробую статью найти.

 

Я к чему это. А к тому, что хоть какую-то ценность этот феномен может иметь, если труп непрерывно наблюдать с самого момента смерти и точно зафиксировать время появления пятен. Но если так наблюдать, то и причину смерти можно заодно приметить. Т.е. это не реально. А если не так, то получается, что нельзя разграничить прижизненные процессы и посмертные, и, следовательно, причину образования кровоизлияний. А ести нельзя, то зачем?

[Boroda 2]

А если не так, то получается, что нельзя разграничить прижизненные процессы и посмертные, и, следовательно, причину образования кровоизлияний. А ести нельзя, то зачем?

 

Цель нашей дискуссии о точечных кровоизлияниях показать, что они разные. Поэтому не следует всё в одну кучу сваливать и объявлять невозможным что-то от чего-то отграничить. В данном топике мы обсуждаем всего лишь 1 из 3 наиболее часто встречающихся видов точечых кровоизлияний. Но всё вышесказанное относится только к вибицес. Их нужно знать только для того, чтобы не путать с витальными кровоизлияниями.

 

Подход очень прост. Обнаружены петехии и экхимозы в пределах трупных пятен - следует выссказываться очень сдержанно, т.к. возможно это всего-навсего постмортально возникшие вибицес (собственно трупные пятна). Полезная информация - близка к нулю.

 

Находите вы петехии и экхимозы вне трупных пятен, то это уже серьёзная морфологическая находка, но об этом в других топиках :)/>

[Andrey 3]

Ну и я об этом же. Пытаюсь предотвратить от сваливания в кучу.

 

Вроде бы в этом топике были заявлен только один вид кровоизлияний - связанный с трупными пятнами.

Отсюда и вопросы. Те кровоизлияния, которые в пределах трупных пятен, абсолютно непригодны для чего-либо. Об этом ясно было сказано еще в самом начале топика. И объяснено почему.

 

Затем появляется тезис о связи петехий с быстронаступившей смертью, что немедленно вызвало непонимание.

Но если имелись в виду и другие кровоизлияния, то да, согласен.

 

Кстати сказать, не помраскрыта эта тема в русскоязычных руководствах. В американских учебниках даже не для патологой так прямо и написано. Есть у кого под рукой русские руководства? Посмотрите?