Подкожная эмфизема как признак повреждения легкого

[vulture]

Я бы тоже больше к среднему склонился, как и автор темы :(/>

Но я такие "мутные" случаи без предварительного консультирования в отделе сложных экспертиз не заканчиваю. Черт его знает, как звезды на небе сложатся, когда экспертиза попадет на стол комиссии.

Раскусили, черт возьми :)/>. Плохо конспирировался, короч. Надо было бы и мне проконсультировать, но поезд ушел теперь.

В общем у меня тоже был средний. Не уверен я насчет достоверности подкожной эмфиземы. Если бы наш рентгенолог-консультант подтвердила бы этот диагноз - поставил бы тяжкий, т.к. воздуху в мягких тканях при закрытой травме грудной клетки просто неоткуда больше взяться, кроме как из поврежденного легкого. При этом наличием шварт в плевральной полости можно объяснить отсутствие пневмоторакса. Но диагноз подкожной эмфиземы основывается фактически на двух записях: рентгенолога из 1-й больницы, заключение которого наш консультант не подтвердила и травматолога второй больницы , запись которого появилась после заключения рентгенолога (!) и с припиской "незначительная". Жидковато ИМХО. Не раз бывало при подобных записях, что не только повреждения легких на вскрытии не обнаруживалось, но и даже переломов ребер. И есть сомнения еще по поводу крови в плевральной полости (если пытаться дать тяжкий вред по кровопотере). Все-таки довольно значительная кровопотеря никак фактически не отразилась на общем состоянии больного: и "состояние средней тяжести", и давление в норме и анемии по анализам не прослеживается.

 

Проверяющая из оргметодотдела вернула случай с припиской "незначительная подкожная эмфизема может быть не видна на рентгенснимке" и запросила повторно медицинские документы. Так что жду пока.

[qwer]

Я за средний вред.

ИМХО. Разрыва легкого не было. Ограниченная подкожная эмфизема может возникать при дыхательных движениях грудной клетки. При выдохе в плевральнрой полости отрицательное давление изменяется на положительное - отсюда и ограниченная эмфизема.

Гемоторакс из поврежденных межреберных сосудов.

 

Но, кажется я опоздал к обсуждению

[Boroda]

Уважаемый quer!

 

Я не совсем понял как вы тогда объясняете наличие эмфиземы. Откуда воздух-то закачивается в подкожку? В плевральной полости его, в норме нет, нет. Это намёк на открытый пневмоторакс вместо разрыва лёгкого? Извините за непонятливость :(/>

 

Уважаемый Vulture!

 

Вы даёте нам официальный документ, где подкожная эмфизема всплывает два раза. Ни юридически, ни этически не правильно начинать с недоверия к записям. Так и вашей экспертизе нельзя будет верить. Тогда потом каждый может сказать, что Vulture понаписал, что переломы там были на вскрытии, а на самом деле сам их понаделал, а никаких переломов и в помине не было 8(/>

 

Это очень опасная практика голословно обвинять коллег в подлоге, а именно это вы и сделали в своём посте. Эмоции никого не интересуют, важны только документы, а запись в истории болезни - это документ.

 

Для другой оценки надо было тогда нам какие-то факты привести. Кстати, консультация у другого рентгенолога это тоже всего-навсего дополнительное мнение, которое также может быть ошибочным. Я, честно сказать, просто пытаюсь сам сначала посмотреть. Если я, как не рентгенолог чего-то там вижу, то меня это убеждает и я в тонкости не лезу. Если я ничего не нахожу, то тогда иду к специалисту и прошу мне показать. Если он также ничего не видит, то иду к его шефу и если и его шеф ничего не видит, то тогда я начинаю это всё оформлять соответствующе.

 

Рентгенологически подкожную эмфизему действительно не всегда видно. Воздух рассасывается достаточно быстро. Так что не удивительно, что выраженность эмфиземы может быстро меняться.

[vulture]

Это очень опасная практика голословно обвинять коллег в подлоге, а именно это вы и сделали в своём посте.

Ну почему сразу "в подлоге". Это вполне могло быть "добросовестное заблуждение". Фактически подкожная эмфизема ("незначительная") определена лишь по тактильным ощущениям травматолога, ознакомленного с записью рентгенолога из другой больницы. Больше ничем и никак это не подтверждено. Отсюда основания для сомнений.

 

То, что медицинская карта есть документ, всем понятно. Понятны и причины, по которым записи в этом документе иногда не удовлетворяют или вызывают сомнения в достоверности у эксперта. Клиницисты в первую очередь озабочены лечением больного. На ощупь подкожная эмфизема вроде есть, а при пунктировании воздуха нет. Ну и ладно - кровь-то откачали. А тот факт, что кровь в плевральной полости может набежать из поврежденного легкого или межреберной артерии, что в корне меняет квалификацию по степени тяжести, их мало волнует. Я это очень хорошо понимаю и именно поэтому высказываю свои сомнения. Никаких этических препятствий для себя или других в этом не вижу.

 

ЗЫ. Достоверно имевшая место подкожная эмфизема при закрытой травме грудной клетки - надежный маркер повреждения легкого. Какими-либо другими причинами её не объяснишь.

[qwer]

Я не совсем понял как вы тогда объясняете наличие эмфиземы. Откуда воздух-то закачивается в подкожку? В плевральной полости его, в норме нет, нет.

 

Глубокоуважаемый, Борода.

 

В процессе дыхательных движений эластичная ткань легкого играет пассивную роль - растягивается и сжимается вслед за измемениями давленив в плевральных полостях. Без дыхания (в норме ли?) давление в плеврльных полостях действительно равно нулю. В норме же, у живого человека, давление в плевральных полостях ПЕРЕМЕННОЕ. На вдохе с расширением грудной клетки и опускании диафрагмы в плевральных полостях образуется отрицательное давление (в смысле если за ноль взято атмосферное давление, а не безвоздушное пространство) - легкие расправяются. А на выдохе грудная клетка уменьшается в объеме, в плевральных полостях образуется положительное давление, что позволяет изгонять воздух из легких и дыхательных путей в атмосферу.. (Из курса медицинской биофизики).

При повреждении париетальной плевры это положительное давление в полости (на выдохе!) может обеспечивать ограниченную подкожную эмфизему, без повреждения легкого.

При разрыве легкого давление в плевральной полости уже равно атмосферному, а на выдохе значительно превышает его. Поэтому при повреждениях париетальной плевры происходит "накачивание" мягких тканей воздухом (распространеннная эмфизема).

 

Поэтому здесь все правы. Органиченная эмфизема вполне могла быть при неповрежденном легком.

 

=======================================

Дальнейшее обсуждение возможности образования подкожной эмфиземы при закрытых травмах груди без повреждения легких вынесено в отдельную тему

[Valerich]

Всё определение степени тяжести вреда здоровью очень сильно формализовано и на квалифицирующие признаки завязано. Если пытаться на тяжкий вред здоровью выйти, то нужно опасность для жизни доказывать. По какому пункту?

 

п) закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений;

 

Письмо Плаксина (которое, кстати, носит исключительно рекомендательный характер) уже поминали. Можно ли по имеющимся данным однозначно утверждать, что был разрыв легкого? Я бы не взялся - все слишком противоречиво, сомнительно и напоминает банальную гипердиагностику, на которую любой врач сориентирован. А если доказать разрыв однозначно нельзя, то и подпункта нет, и квалифицирующего признака, и тяжкого вреда доказать обосновано тоже не получится. Может он и был, но...

Если случай начинает превращаться в "разбор полетов", то я бы ходатайствовал о допросе врача-рентгенолога, который первым рентгенограмму описывал, чтобы он в присутствии коллеги (привлекавшегося консультанта) еще раз подкожную эмфизему на снимке показал. Пусть они на "очной ставке" к единому мнению приходят :(/>

 

Кстати:

н) ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;

Примечание. Обнаруживаемая при ранениях грудной клетки подкожная эмфизема не может рассматриваться как признак проникающего повреждения в тех случаях, когда явления гемопневмоторакса отсутствуют, эмфизема имеет ограниченный характер и нет сомнения в том, что раневой канал не проникал в плевральную полость. обращаем внимание, что примечание относится только к этому пункту, поэтому никаких других уточнений вроде "при закрытых повреждениях другим не объяснить" уже не нужны 8(/>

[Yablok_By]

У меня какое-то смутное чувство, что подходы в нашем Бюро к определению степени тяжести в таких случаях несколько другие. Что значит "Однозначно не доказать"? Даже если отбросить "угрозу жизни", которая на мой взгляд была, но признак повреждения лёгкого описан. Другое дело, что консультант его не увидел, возможно его действительно не было, но на этот случай обязательно надо было показать снимок ещё одному, а лучше двум рентгенологам (у нас в бюро их два), и потом уже составлять выводы. А то получается мы верим консультанту, а чем рентгенолог в стационаре хуже?

Извините за занудство.

Кстати:

н) ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;

Примечание. Обнаруживаемая при ранениях грудной клетки подкожная эмфизема не может рассматриваться как признак проникающего повреждения в тех случаях, когда явления гемопневмоторакса отсутствуют, эмфизема имеет ограниченный характер и нет сомнения в том, что раневой канал не проникал в плевральную полость. обращаем внимание, что примечание относится только к этому пункту, поэтому никаких других уточнений вроде "при закрытых повреждениях другим не объяснить" уже не нужны :(/>

Валерич, я сегодня что-то туплю, что значит фраза написанная жирным шрифтом? что изолированная подкожная эмфизема при закрытых травмах ГК вообще не признак? Или как?

[vulture]

Органиченная эмфизема вполне могла быть при неповрежденном легком.

Нет не могла! Легкое - единственный источник для появления воздуха в грудной клетке при закрытых травмах грудной клетки. Ни в плевральной полости, ни в мягких тканях его в норме нет.

[Valerich]

Валерич, я сегодня что-то туплю, что значит фраза написанная жирным шрифтом? что изолированная подкожная эмфизема при закрытых травмах ГК вообще не признак? Или как?

В принципе vulture уже ответил: примечание о том, что подкожная эмфизема не может сама по себе служить признаком проникающего характера повреждения, относится только к ранениям грудной клетки и не относится к закрытым повреждениям. Т.е. при закрытых повреждениях подкожная эмфизема обязательно должна приниматься в расчет, в правилах именно так написано и это не требует никаких дополнительных обоснований из числа тех, которые в обсуждении уже приводились.

 

Вопрос только в том, что подкожная эмфизема не обоснована. В принципе, vulture может напирать на то, что это тоже самое, как "сотрясение головного мозга": диагноз есть, а обоснования нет. Как она выглядела эта "подкожная эмфизема"? Где конкретно он ее увидел? Думаю, что допрос рентгенолога может снять все вопросы.

[Yablok_By]

В принципе vulture уже ответил: примечание о том, что подкожная эмфизема не может сама по себе служить признаком проникающего характера повреждения, относится только к ранениям грудной клетки и не относится к закрытым повреждениям. Т.е. при закрытых повреждениях подкожная эмфизема обязательно должна приниматься в расчет, в правилах именно так написано и это не требует никаких дополнительных обоснований из числа тех, которые в обсуждении уже приводились.

 

Вопрос только в том, что подкожная эмфизема не обоснована. В принципе, vulture может напирать на то, что это тоже самое, как "сотрясение головного мозга": диагноз есть, а обоснования нет. Как она выглядела эта "подкожная эмфизема"? Где конкретно он ее увидел? Думаю, что допрос рентгенолога может снять все вопросы.

Ясно, я видимо не так поняла сначала :(/>.

На данный момент, когда ситуация уже сложилась, допрос рентгенолога действительно выход.

[qwer]

...Как она выглядела эта "подкожная эмфизема"? Где конкретно он ее увидел? Думаю, что допрос рентгенолога может снять все вопросы.

...допрос рентгенолога действительно выход.

Оставте в покое рентгенолога. Перепугаете человека. Откажется от всего, что видел :(/>

[АНТ]

Это тоже литература, название, если нужно, завтра укажу:

 

"При спокойном дыхании, когда работает только диафрагма, на вдохе отрицательное давление в плевральной полости составляет 4-6 мм рт. ст., что и вызывает заполнение альвеол. На выдохе давление падает до 1,5-2 мм рт. ст. и альвеолы спадаются засчет своей эластичности. При форсированном вдохе, когда включаются межреберные мышцы, давление достигает 40 мм рт. ст., что может вызвать локальную эмфизему при непроникающих ранениях".

[vulture]

При форсированном вдохе, когда включаются межреберные мышцы, давление достигает 40 мм рт. ст., что может вызвать локальную эмфизему при непроникающих ранениях".

То есть речь идет об открытых ранах, так ведь?

[АНТ]

Нет. Речь идет об отрицательном давлении в плевральной полости и на вдохе, и на выдохе. И это самое отрицательное давление создает возможность попадания воздуха в плевральную полость при повреждении легкого, и в мягкие ткани - если повреждена пристеночная плевра. А выдох происходит в норме пассивно, за счет расслабления диафрагмы и эластичности альвеол. Но почти полностью легкое спадается, только когда давление в плевральной полости станет около 768 мм рт. ст.

[Vil]

Не лежит у меня в этом случае душа к тяжким. Это эмоционально. А если включить логику и опыт (а их так не хочется включать после рабочего дня :(/> ), то подкожная эмфизема сама по себе только опосредованно говорит о повреждении легкого. В таких случаях я говорю о повреждении без детализации, а в 1208 речь идет о разрыве и ориентируюсь на опасные для жизни явления. А их в данном случае нет. Отсюда и моя солидарность с мнением коллег о средней степени или менее тяжких для РФ.

 

Тут в процессе общения в скайпе появилась идея.

После предварительного обсуждения в письменной форме топикстартер может "забить стрелку" на он-лайн общение по конкретному вопросу в скайпе.

 

Гриф, давай попробуем? Забивай стрелку на удобное для тебя время.

[Valerich]

Оставте в покое рентгенолога. Перепугаете человека. Откажется от всего, что видел :(/>

Да ничего с ним не будет! Врачи должны быть заряжены на гипердиагностику - их так учили. Поэтому, если он, когда опасность для больного миновала, еще раз на рентгенограмму глянет и скажет, что эмфизема здесь "очень сомнительна", но он перестраховался и т.д., то никто его за это ругать не будет - он должен был именно так реагировать. С другой стороны, кто вам сказал, что он ошибался и не сможет свою точку зрения обоснованно перед другим коллегой отстоять? Может консультант ошибся и согласится с ним?

 

Совсем другое дело, когда начинают "по воспоминаниям", а не по объективным данным допрашивать. Пару раз слышал предложения допросить хирурга, поставившего проникающие ранение груди только в диагноз без обоснования, ограничившись при этом ПХО. Вот в этих случаях они на допросе могут начать песни петь про то, что своими глазами видели повреждение плевры.

А тут-то рентгенограмма - там эмфизема либо есть, либо нет.

[umar]

Уважаемый Гриф! Ну а для себя что решил после обсуждения?

[vulture]

Уважаемый Гриф! Ну а для себя что решил после обсуждения?

Не убеждают меня имеющиеся в медкартах записи в достоверности подкожной эмфиземы, umar. Реально вижу необходимость в посторном консультировании рентгенснимка у другого рентгенолога (их у нас тоже двое). Если второй консультант обнаружит подкожную эмфизему - выводы поменяю. А вот если нет - причин менять выводы не вижу. Если проверяющая будет настаивать на своем, пусть тогда сама пишет в ГАИ и прокуратуру.

[Boroda]

Не убеждают меня имеющиеся в медкартах записи в достоверности подкожной эмфиземы

Я чего-то сильно не понимаю. Имеет ли како-либо значение, во что эксперт верит, а во что не верит.

Позвольте тогда спросить почему вы решили в переломы "поверить". Экспертиза это не религия, а медкарта - не библия. Верить в них не требуется.

Это документ! При чём тут вопросы веры? В частном порядке вы можете хоть в инфаркт, хоть в понос верить. Никого не интересует эта ваша индивидуальная вера. Документ не для того, чтобы в него верить...

 

Иное дело если вы докажите, что там что-то неправильно написано было, но тогда это опять же не вопрос веры будет. У вас заключение рентгенолога появится. А это, опять же, документ!

 

Я опять повторюсь конечно, но если вы только начнёте в экспертизе из документов что-то по принципу веры для себя выбирать, а остальное выбрасывать, то вы тем самым опрокините весь принцип самого экспертного анализа и автоматически поставите под сомнение и ваше заключение. Тогда и в него можно будет верить (кому нравится), а можно и не верить. Тогда тоже можно будет сказать, что эксперт понапридумывал там чего-то.

 

Меня изумляет сам подход к оценке. Эксперт сформировал мнение. Это хорошо! Но какие-то клинические данные с этим мнением не сочетаются, точнее сказать его опровергают. Что делать? Так взять и объявить, всё, что не подходит придумками клиницистов 8(/>

 

Заметьте, что я не утверждаю, что клиницист всё правильно написал, он может и действительно фантазёр и липовые документы клепает. Но пока вы доказать этого не можете, вы не имеете права произвольно из медкарты выбирать, то что вам подходит, а то, что не подходит объявлять ошибкой. Эксперт не может уподобляться тому же клиницисту-фантазёру уже из соображений собственной безопастности. Ведь пришла проверка и зацепили эту эмфизему. Да и здесь не однозначное обсуждение идёт. Т.е. истины в последней инстанции нет и не предвидится. Нас никто не сможет рассудить. Так зачем искать на любимое место :Р/> приключений и отрицать написанное. Ведь и в случае судебного разбирательства эмфизему никуда спрятать не удастся.

[vulture]

Мне кажется, что причина Ваших обвинений, Борода, в мой адрес заложена в отношении к документу, как объекту экспертного анализа. Т.е. Вы предлагаете как раз верить (или доверять, если угодно) любой информации в представленном документе, если не доказано иное.

Мне такой подход представляется несколько упрощенным, что ли. Может быть это от того, что качество документов, с которыми Вам приходится работать, другое, нежели тех, с которыми сталкиваюсь я. Но только для меня документ документу - рознь! И в одном и том же документе запись записи - рознь!

Есть медицинские справки травмпункта или приемного отделения, на которые мы практически не опираемся (хотя чем не документ, штамп и печать в наличии?!) и есть медицинские карты из стационара или поликлиники. Есть запись лечащего врача и есть рентгеновский снимок или КТ, которые другим показать можно. Есть данные лабораторных исследований, которыми клиницисты должны обосновывать свои диагнозы и заключения в медкартах. Эксперт обязан изучать карту, а не просто списывать клинический диагноз, переложив часть ответственности за свои выводы на лечащего врача. И в случае неполноты или противоречивости имеющихся медицинских данных эксперт имеет право на сомнение. Более того в этом я вижу как раз суть экспертного анализа.

 

Ничего обидного для третьих лиц в этом подходе эксперта я не вижу совершенно и всякие обвинения в аморальности отвергаю наиболее решительно (из всех других т.е. :Р/>). Клиницисты иногда элементарно пренебрегают тщательностью ведения медицинской документации - это факт всем известный, думаю и ВАм тоже. И что теперь, если в клиническом диагнозе стоит "резаная рана", а по делу фигурирует топор, я обязан в выводах писать про острый режущий предмет? Или если в медкарте описаны переломы ребер справа, а на рентгенснимке они четко слева, мне как Козьме Пруткову "не верить глазам своим"?

А, вот еще вспомнил! Поступает на экспертизу медкарта с КД "оскольчатый перелом бедренной кости". На снимке вижу "болты" в бедренной кости (была проведена операция остеосинтеза). Перелома не вижу, но я не специалист, направляю консультанту. Мне перезванивают и просят зайти в отделение. Выглядят какими-то растерянными. Не видим перелома, vulture, говорят, носили снимки к травматологам - они тоже не видят. Ну и ладно, говорю, так и пишите. А как же больной, говорят, ему же открытую репозицию делали, остеомиелит может быть! Может, думаю про себя, ну, тогда будет новая экспертиза.

А медицинские карты без единой дневниковой записи?? А медицинские карты с эпикризом явно для другой медкарты (фамилии не совпадают на титульном листе и в эпикризе)?? И все эти примеры из одной и той же больницы, из одного и того же отделения (!!). Причем, годами одно и тоже (!). А Вы говорите "ДО-КУ-МЕНТ". Документ в РФ - не священная корова и мы его здесь анализируем и если есть обоснованные сомнения - высказываемся, не опасаясь задеть чьё-либо самолюбие.

 

Касаемо анализируемого случая. Вот Вы все упираете на две записи: рентгенолога из 1-й больницы и травматолога из 2-й больницы. А Вас не смущает отсутствие других записей?? Ведь больной пробыл в стационарных условиях 27 суток (!). И только две записи (!). Причем в первой больнице лечащим врачом не дана оценка рентгенологического заключения, подкожная эмфизема лечащим врачом не обнаружена и в клиническом диагнозе вообще не упоминается. Во второй больнице нет дневниковых записей о динамике подкожной эмфиземы. И хотя в клиническом диагнозе она фигурирует, но повреждение легкого там не упоминается.

 

Мне в этой связи оч хоцца ВАс спросить... шёпотом, на ушко... Вы себя что, умнее клиницистов считаете?

[xoma]

Эко Вас любезный Гриф понесло! "Верить-не верить" - обычная позиция руководства.

 

"И что теперь, если в клиническом диагнозе стоит "резаная рана", а по делу фигурирует топор, я обязан в выводах писать про острый режущий предмет? Или если в медкарте описаны переломы ребер справа, а на рентгенснимке они четко слева, мне как Козьме Пруткову "не верить глазам своим"? - лезвие клина топора при протягивающем воздействии обладает режущим действием, так что, если в деле фигурирует топор - это не значит, что повреждения рубленные. Сим же топором при определенных условиях можно нанести и колото-резаное повреждение.

 

"Не убеждают меня имеющиеся в медкартах записи в достоверности подкожной эмфиземы, umar. Реально вижу необходимость в посторном консультировании рентгенснимка у другого рентгенолога (их у нас тоже двое). Если второй консультант обнаружит подкожную эмфизему - выводы поменяю. А вот если нет - причин менять выводы не вижу. Если проверяющая будет настаивать на своем, пусть тогда сама пишет в ГАИ и прокуратуру." - проконсультировали?? Где консультация?

[vulture]

- лезвие клина топора при протягивающем воздействии обладает режущим действием, так что, если в деле фигурирует топор - это не значит, что повреждения рубленные. Сим же топором при определенных условиях можно нанести и колото-резаное повреждение.

Я так понимаю, любезный хома (целую в щёчку, кстать :Р/>), что Вы немного описАлись. "Резаное" , не "колото-резаное" Вы хотели сказать? если нет, буду возражать 8(/>.

[Konst&INN]

"Резаное" , не "колото-резаное" Вы хотели сказать? если нет, буду возражать :Р/> .

(шопотом) Гриф, Гриф, топоры разные бывают...

[xoma]

Ничуть не описАлся, (ориентацию кстати не поменял, целовать меня не надо, я не депутат). Если ткнуть в чела "уголочком" клина топорика, то будет колото-резаная рана, если лезвием протянуть - будет резаная, а если обухом - тоже масса вариантов тупых предметов (как обух ляжет).

[АНТ]

Вот Вы все упираете на две записи: рентгенолога из 1-й больницы и травматолога из 2-й больницы.

Задал себе несколько вопросов и ответил на них:

1) Записи про подкожную эмфизему свидетельствуют о повреждении легкого?

- Да, свидетельствуют.

2) Какова динамика подкожной эмфиземы, где она была локализована, степень выраженности, уменьшалась она или нарастала?

- Недостаточно данных для ответа на этот вопрос.

3) Можно ли делать вывод о тяжком вреде здоровью при недостаточных и (или) противоречивых данных меддокументации?

- Нельзя, но нельзя делать и вывод о средней тяжести.

 

Поэтому я бы отказался от дачи заключения, изложив красиво мотивы, и отправил бы все на комиссионку. В последнее время частенько стал так поступать. Надоело самому подставляться