Подкожная эмфизема как признак повреждения легкого

[vulture]

Уважаемые коллеги, предлагаю для анализа случай экспертизы по медицинским документам. Заключение выдано. Органами принято решение. Но мои выводы не устроили проверяющего из оргметодотдела, в связи с чем заново были затребованы меддокументы и сейчас проводится их тщательный анализ. Если проверяющий будет настаивать на своем в адрес структурного подразделения ГАИ будет отправлено соответствующее письмо с предложением поменять квалификацию и решение соответсвенно. Но это вопрос десятый.

Меня элементарно интересует ваше личное мнение коллеги о степени тяжести установленного повреждения. Для коллег из-за рубежа дополнительно поясню. что вопрос в том, имелось ли повреждение внутреннего органа, или нет? Было ли опасное для жизни состояние, или нет?

Свое мнение пока не выкладываю :)/>. Хитрю, короч :)/>.

____________________________.rar

[Boroda]

Для меня краеуголен вопрос эмфиземы передней стенки грудной клетки.

 

Подкожная эмфизема была зарегистрирована клинически и рентгенологически. Откуда воздух в подкожно-жировой клетчатке? Имелось соединение дыхательных путей и подкожно-жировой клетчатки.

Травматических разрывов мелких бронхов без разрывов ткани лёгкого просто не может быть. Разрыв, надрыв бронха можно также приравнять к разрыву лёгкого. Только изолированный разрыв трахеи можно приравнять также к разрыву внутреннего органа. Так что, как ни крути, разрыв внутреннего органа был. Косвенно это подтверждают и компрессионные переломы позвонков и переломы рёбер с захождением, гематоторакс.

[Yablok_By]

Я бы оценила как тяжкий. В основном из-за эмфиземы, так как в данном случае это 100% пневмоторакс.

[vulture]

Т.е. упираем на подкожную эмфизему?

Но рентгенологически её консультант не определил ведь? Данных о выделении воздуха при пунктировании плевральной полости тож не было. При наличии шварт могт быть и подкожная эмфизема без гемоторакса. А гемоторакс есть и значительный, если верить карте, и без воздуха в плевральной полости!

[Boroda]

Что значит могла бы быть эмфизема из-за шварт. Могла, да не была. Это же не спонтанно развившаяся на фоне полного здоровья эмфизема. Это следствие травмы. Или вы серьёзно думаете, что просто так случайно могло получиться, что травма и спонтанная подкожная эмфизема без всякой связи друг с другом, как два независимых феномена возникли? И это при такой тяжёлой тупой травме с обширными гематомами?

 

Без травмы не было бы никакой эмфиземы, как и гемоторакса с пневмонией. Выискивание естественных причин данных состояний в данном случае это просто издевательство над потерпевшим.

[Yablok_By]

Если описание рентгенолога в меддокументе и консультанта отличаются мы даём снимки на описание ещё одному консультанту (мнение большинства побеждает :)/>), насчёт шварт согласна, но ведь всё равно повреждение лёгочной ткани в этом случае должно быть.

[myt]

Наличие разрыва органа сомнений не вызывает.

 

Вопрос тяжести вреда здоровью в данном случае - это вопрос трактовки п. "7.п." приказа 1208. К тяжким... относятся: "п) закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений;...".

 

А угрожающих жизни явлений в данном случае не зарегистрировано вроде. Я бы тоже больше к среднему склонился, как и автор темы :)/>

Но я такие "мутные" случаи без предварительного консультирования в отделе сложных экспертиз не заканчиваю. Черт его знает, как звезды на небе сложатся, когда экспертиза попадет на стол комиссии.

[Boroda]

Что значит могла бы быть эмфизема из-за шварт. Могла, да не была. Это же не спонтанно развившаяся на фоне полного здоровья эмфизема. Это следствие травмы. Или вы серьёзно думаете, что просто так случайно могло получиться, что травма и спонтанная подкожная эмфизема без всякой связи друг с другом, как два независимых феномена возникли? И это при такой тяжёлой тупой травме с обширными гематомами?

 

Без травмы не было бы никакой эмфиземы, как и гемоторакса с пневмонией. Выискивание естественных причин данных состояний в данном случае это просто издевательство над потерпевшим.

 

Ну а что было бы если бы ему антибиотики не подключили? Т.е. уберите мед. помощь, не будет тогда угрожающих жизни явлений? Гемоторакса вам не достаточно?

[Yablok_By]

Наличие разрыва органа сомнений не вызывает.

 

Вопрос тяжести вреда здоровью в данном случае - это вопрос трактовки п. "7.п." приказа 1208. К тяжким... относятся: "п) закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений;...".

 

А угрожающих жизни явлений в данном случае не зарегистрировано вроде. Я бы тоже больше к среднему склонился, как и автор темы :)/>

Но я такие "мутные" случаи без предварительного консультирования в отделе сложных экспертиз не заканчиваю. Черт его знает, как звезды на небе сложатся, когда экспертиза попадет на стол комиссии.

Для этого пункта приказа есть разъяснительное письмо: "предлагаю: 1. Считать, что к закрытым повреждениям органов, расположенных в грудной, брюшной полостях, полости малого таза и забрюшинного пространства, заведомо оценивающимися как опасные для жизни, относятся размозжения, отрывы, разрывы: легких, бронхов, сердца, печени, селезенки, желудка, кишечника, почек, поджелудочной железы, мочеточников, надпочечников, матки, яичников, мочевого пузыря, перепончатой части уретры, предстательной железы. Другие виды повреждений этих органов в виде кровоизлияний под капсулу, в паренхиму, связочный аппарат и надрывов относятся к опасным для жизни в том случае, если они сопровождались угрожающим жизни состоянием…»"

 

Раз наличие разрыва сомнений не вызывает, значит тяжкий.

[myt]

Раз наличие разрыва сомнений не вызывает, значит тяжкий.

А если был надрыв легкого? Ведь пневмоторакса, который должен обязательно быть виден и проявить себя при разрыве доли или крупного бронха не зафиксировано. Тогда из письма Плаксина надо на последнее процитированное предложение опираться.

[АНТ]

Как там Vulture написал в соседней теме:

"...клинические выкладки должны сопоставляться с результатами внутреннего исследования. Без них полноценного анализа быть не может. Мы не можем себе позволить гадать, как это есть в привычке у клиницистов..." :)/>

 

И тем не менее подкожная эмфизема, хотя и спорная, при закрытой травме груди - это повреждение легкого. Рентгенологическая инфильтрация в легком - это не пневмония, а кровоизлияние в области разрыва. Отбросив медицинскую помощь, получим 100 % летальный исход.

[Yablok_By]

Раз наличие разрыва сомнений не вызывает, значит тяжкий.

А если был надрыв легкого? Ведь пневмоторакса, который должен обязательно быть виден и проявить себя при разрыве доли или крупного бронха не зафиксировано. Тогда из письма Плаксина надо на последнее процитированное предложение опираться.

Если честно мне это письмо вообще не сильно нравится, не вижу я разницы между разрывом и надрывом. Может кто объяснит?

Также согласна с Бородой и АНТом, что без оказания медицинской помощи летальный исход очень даже возможен, соответственно эти явления (гемоторакс, пневмония) являются угрожающими жизни.

[myt]

не вижу я разницы между разрывом и надрывом.

см. >>>

Если использовать данное определение, то сложно предположить, что в обсуждаемом случае был "разрыв".

[for-for]

Я за средний вред.

О подкожной эмфиземе при закрытой травме грудной клетки была большая дискуссия на ФСМ (по-моему в прошлом году я открывал тему по подобному случаю, сейчас поищу и дам ссылку).

Тогда тоже мнения разошлись.

Моя позиция. В правилах, в пункте, касающегося проникающих ранений груди есть примечание в котором говорится, что наличие ограниченной эмфиземы не является признаком проникающего ранения... Т.е. сама по себе подкожная эмфизема не является признаком сообщения грудной полости с внешней средой.

Второй аргумент - при повреждении легкого/бронха куда воздух пойдет быстрее в полость с отрицательным давлением или в плотную жировую клетчатку? Законы физики никто не отменял.

Третий аргумент - рентгенологическая картинка подкожной эмфиземы (которая всегда вызывает споры) узкая полоска просветления. А кто-нибудь сравнивал эту картинку с реальным состоянием грудной стенки? Что там? Расслоение, пропитывание, воздух, вакуум...

После обсуждения на ФСМ мы специально ходили в рентгенологическое отделение крупной больницы посмотреть архив рентгенограмм грудной клекти. При банальных пневмониях без каких-либо травм, таких полосок нашли превеликое множество (одно и двухсторонних).

Поэтому, только наличие пневмоторакса считаю достоверным признаком разрыва легкого или бронха, естественно, при закрытой травме груди.

[for-for]

Нашел тему на ФСМ, но опять в разделе для СМЭ

 

http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=1...кожная+эмфизема

[Yablok_By]

В правилах, в пункте, касающегося проникающих ранений груди есть примечание в котором говорится, что наличие ограниченной эмфиземы не является признаком проникающего ранения... Т.е. сама по себе подкожная эмфизема не является признаком сообщения грудной полости с внешней средой.

Не пойму при чём тут это? При непроникающих ранах в области грудной клетки воздух проникает в мягкие ткани через раневой канал, отсюда и эмфизема. Данное уточнение применимо только к повреждениям острым предметом, здесь же тупая травма, воздуху кроме как из лёгкого взяться неоткуда.

Второй аргумент - при повреждении легкого/бронха куда воздух пойдет быстрее в полость с отрицательным давлением или в плотную жировую клетчатку? Законы физики никто не отменял.

Да, но в данном случае у потерпевшего были спайки в плевральной полости, поэтому воздух пошёл туда куда у него была возможность :)/>.

Третий аргумент - возможно, но тогда опять же вернёмся к угрозе жизни.

Поэтому, только наличие пневмоторакса считаю достоверным признаком разрыва легкого или бронха, естественно, при закрытой травме груди.

Не помню где писала о колото-резаном повреждении грудной клетки проникающем в плевральную полость, затем через диафрагму в брюшную. На рентгенограммах была только эмфизема в мягких тканях, пневмоторакса не было ни на одном снимке

[Yablok_By]

не вижу я разницы между разрывом и надрывом.

см. >>>

Если использовать данное определение, то сложно предположить, что в обсуждаемом случае был "разрыв".

Если честно как то... что тогда вообще можно считать "разрывом лёгкого"?

[АНТ]

Незначительная подкожная эмфизема описана также и травматологом. При закрытой травме, в отличие от непроникающих ранений, локальная подкожная эмфизема извне не возникает, только изнутри. Как минимум 1300 мл крови в плевре. А сколько крови в области переломов ребер, позвонков и других повреждений? Думаю 200-300 мл набежало, чтобы считать кровопотерю опасной. Одышка и цианоз были.

 

Достали уже эти непригодные вторичные объекты в виде Медкарт :)/>

[for-for]

Не помню где писала о колото-резаном повреждении грудной клетки проникающем в плевральную полость, затем через диафрагму в брюшную. На рентгенограммах была только эмфизема в мягких тканях, пневмоторакса не было ни на одном снимке

Правильно, легкое-то не было повреждено.

Вспомните патогенез пневмоторакса.

Простой - воздух попадает в плевральную полость за счет разницы давлений. Как только давление выравнивается, воздух перестает циркулировать в легком.

Клапанный - диафрагма работает как насос. При каждом увеличении объема грудной полости всасывается порция воздуха, которая остается в полости из-за препятствия на выходе.

 

Ссылка на спайки и шварты не очень вписываются в физику.

Есть естественное отверствие для выхода воздуха - дыхательные пути. Появилось новое отверстие в легком, которое сообщается с отверстием в пристеночной плевре, далее идут мышцы, да еще покрытые фасциями. Далее даже не беру.

По каким законам воздух должен пойти в плотные ткани, а не по естественным путям.

Проведите опыт - надуйте воздушный шарик, наклейте лейкопластырь, прорежте отверстие, погрузите его в воду, полюбуйтесь на пузырьки. Откройте основной сосок...

А уж если прижмете искусственное отверстие к куску сырого мяса, попробуйте расслоить мышцы при открытом основном соске.

Давление в воздушном шарике несколько выше обычного давления в легких при дыхании.

[for-for]

Да, еще реплика по поводу гемоторакса.

А почему не гидроторакс? Или я что-то пропустил...

[Boroda]

Уважаемый for-for!

 

Если всё так, как вы в своём посте #19 написали, то вы отрицаете возможность возникновения подкожной эмфиземы в принципе? Или вы просто хотели сказать, что вам не понятно как таковая образуется?

[ТМВ]

Все как-то сомнительно, а сомнения, как известно, в пользу обвиняемого...

Я за средний...

[for-for]

вы отрицаете возможность возникновения подкожной эмфиземы в принципе?

 

Конечно нет. Существующий факт трудно отрицать.

Сочетание эмфиземы с пневмотораксом не вызывает сомнений.

Ставлю под сомнение только рентгенологические диагнозы "изолированных эмфизем"

[Yablok_By]

А уж если прижмете искусственное отверстие к куску сырого мяса, попробуйте расслоить мышцы при открытом основном соске.

Давление в воздушном шарике несколько выше обычного давления в легких при дыхании.

Мне всё-таки кажется лёгкое это не совсем "воздушный шарик", сопротивление узких дыхательных путей току воздуха ещё никто не отменял. Мышцы расслаиваются не воздухом а краем излома повреждённого ребра, воздух же из ближайших повреждённых участков лёгких проникает в эти участки без всякого труда.

А то что были явления угрожающие жизни Вы не согласны?

[xoma]

Дал бы средний.