Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Правила судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы


Сообщений в теме: 24

#1 myt Отправлено 20 Март 2012 - 13:58

  • tеаm
  • 7 927 сообщений
Спасибо Valerich`у за проделанную работу по поиску и сканированию старых правил!

Размещено на сайте:
Правила судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы, 1966

реклама

#2 Valerich Отправлено 20 Март 2012 - 14:33

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Предлагаю, дабы не плодить новых тем, обсуждать здесь методику решения вопроса достижения половой зрелости лицами женского пола.

Начать стоит с того, по отношению к кому в принципе может быть применена методика установления половой зрелости. Вопрос, как оказалось, не праздный, поскольку нам почти сразу же были назначены две экспертизы, одна из которых в отношении девочки, не достигшей 14-летнего возраста.

Переговорив со следователем по телефону, мне удалось убедить его, что в данном случае устанавливать достижение половой зрелости нецелесообразно, но отменять постановление о назначении экспертизы он не захотел. Вчитавшись в правила мне удалось найти, как мне кажется, вполне достаточное основание для мотивированного сообщения о невозможности дать заключение и возврата постановления без исполнения.

Согласно примечанию 2 к п. 19 Правил судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы

Цитата

В тех республиках, в которых брачный возраст установлен в 18 лет, половая зрелость определяется в пределах 14-18 лет; в республиках, где брачный возраст равен 16 годам, половую зрелость устанавливают в пределах 14-16 лет.
Таким образом, критерии и методика, утвержденные данными правилами не предназначены для установления половой зрелости лиц, не достигших 14-летнего возраста, поскольку, судя по всему, подразумевается, что они таковой заведомо не достигли. Каких-либо иных критериев и методик, позволяющих оценивать половозрелость лиц, не достигших 14-летнего возраста, не имеется.


В тоже время ч. 2 ст. 135 УК РФ предусматривает ответственность за «деяние, совершенное в отношении лица, достигшего двенадцатилетнего возраста, но не достигшего четырнадцатилетнего возраста», без какого-либо упоминания достижения им половой зрелости, что согласуется с ранее действовавшими правилами.

Для справки:

Цитата

ст. 13 Семейного кодекса
1. Брачный возраст устанавливается в восемнадцать лет.
2. При наличии уважительных причин органы местного самоуправления по месту жительства лиц, желающих вступить в брак, вправе по просьбе данных лиц разрешить вступить в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет.

(в ред. Федерального закона от 15.11.1997 N 140-ФЗ)

Порядок и условия, при наличии которых вступление в брак в виде исключения с учетом особых обстоятельств может быть разрешено до достижения возраста шестнадцати лет, могут быть установлены законами субъектов Российской Федерации.
Таким образом, на мой взгляд, данные Правила можно применять только к лицам в возрасте от 14 до 16 лет. Остальные постановления можно отправлять без исполнения.

#3 Valerich Отправлено 25 Март 2012 - 09:45

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Поскольку, как уже много раз было сказано, ничего другого, кроме вышеприведенных правил на сегодняшний день нет, нам не остаётся ничего другого, как пользоваться ими.

При этом, мне лично, представляется разумным пользоваться не правилами, как таковыми, а понятиями, критериями и частично методикой, которые в них содержатся. Мои нижеприведеные рассуждения носят пока ориентировочный характер, могут изменяться и дополняться.

Комментарии и конструктивная критика приветствуется!

Итак, имеющееся в правилах определение понятия половой зрелости носит туманный, а местами противоречивый характер и содержит критерий, установление которого явно выходит за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта:

Цитата

Под состоянием половой зрелости следует понимать окончательное сформирование женского организма, когда по­ловая жизнь, зачатие, беременность, роды и вскармливание ребенка являются нормальной функцией, не расстраивающей здоровья, и свидетельствуемая способна к выполнению мате­ринских обязанностей.
Как известно, например, рост длинных трубчатых костей в длину может завершаться к 20-25 годам. Так что даже в 16 лет говорить об "окончательном сформировании" явно преждевременно. Понятно, что составители, вероятнее всего, имели в виду "сформирование женского организма" в части половой функции, но в данном случае мы имеем дело с юриспруденцией, поэтому никакие двусмысленности и двоякие толкования недопустимы.

"Способность к выполнению материнских обязанностей" - явно является признаком, не имеющим прямого отношения к судебной медицине.

Следом за определением в тексте правил приводится 6 критериев:

1. общее развитие организма;
2. развитие половых органов и способность к совокуплению;
3. способность к зачатию;
4. способность к вынашиванию плода;
5. способность к родоразрешению;
6. способность к вскармливанию.

Сопоставив эти 6 критериев с определением понятия вышеприведенным определением "половой зрелости", мы видим, что они в целом соответствуют друг другу. Поэтому, на основе этих критериев можно сформулировать следующее рабочее определение понятия "половая зрелость" применительно к лицам женского пола (может корректироваться и дополняться):

Половая зрелость - это такая степень формирования женского организма, когда женщина способна к совокуплению, зачатию, вынашиванию плода, родоразрешению и вскармливанию.

Т.е. степень развития женщины должна соответствовать всем шести вышеприведенным критериям.

Далее по порядку о каждом критерии...

#4 Alex Отправлено 25 Март 2012 - 10:35

  • K
  • 2 580 сообщений

Просмотр сообщенияValerich (25 Март 2012 - 09:45) писал:

Половая зрелость - это такая степень формирования женского организма, когда женщина способна к совокуплению, зачатию, вынашиванию плода, родоразрешению и вскармливанию.

Т.е. степень развития женщины должна соответствовать всем шести вышеприведенным критериям.

Не совсем понял. А если взрослая женщина не соответствует какому либо критерию, считать ли ее незрелой?

#5 Valerich Отправлено 25 Март 2012 - 11:00

  • смэ
  • 4 606 сообщений

В тексте правил оценка всех критериев свалена в кучу:

Цитата

21. При судебно-медицинской экспертизе по определению половой зрелости производят антропометрические измерения (вес; рост стоя и сидя; окружность грудной клетки при вздохе и выдохе; окружность правых плеча и голени на уровне средней трети; ширина плеч; размеры таза), указывают количест­во зубов и наличие зубов мудрости; отмечают начало мен­струаций, характер менструального цикла; выраженность вторичных половых признаков, развитие молочных желез; сос­тояние наружных и внутренних половых органов.
Мы попытаемся выделить каждый в отдельности.

1. общее развитие организма

В тексте правил есть примечание, в котором содержатся указания на конкретные антропометрические данные:

Цитата

Примечание: О достижении половой зрелости у де­вушек свидетельствует следующие антропометрические данные: рост стоя не менее 150 см, сидя — 80 см; длина туловища от VII шейного позвонка до копчика — 56-58 см; окружность грузной клетки: в спокойном состоянии 78-80 см, при выдохе 73-70 см; окружность пле­ча в средней трети 30-31 см, окружность голени в средней трети 40-41см; минимальные размеры таза: расстояние между вертелами — 29 см, между остями — 23 см, между гребешками — 26 см; наружная конъюгата —18 см.
Размеры таза совершенно точно пригодятся при решении вопроса о способности к родоразрешению, поэтому здесь их подробно обсуждать не будем.





Окружность грудной клетки, которая кроме прочего указывает и на степень развития молочных желез, тоже, на мой взгляд, целесообразнее рассматривать не только здесь, но и вместе со способностью к вскармливанию.

Остаются:
рост стоя не менее 150 см,
сидя — 80 см;
длина туловища от VII шейного позвонка до копчика — 56-58 см;
окружность пле­ча в средней трети 30-31 см,
окружность голени в средней трети 40-41см.

На первый взгляд, всё просто...

Но меня, честно признаться, сильно смутили два последних показателя... Не каждый 18-летний парень может похвастаться бицухой в 31 см! А уж голень 41 см - это для современных анорексичных эталонов красоты нечто невообразимое по определению.

Как бы там ни было, но к этим критериям нужно относиться с большой осторожностью, использовать их лишь как ориентирующие. Окружность плеча и голени лучше вообще не использовать.

Последнее, кстати согласуется с ранее упоминавшимися мной методическими рекомендациями от Онищенко (спасибо Консультант+):
"Оценка физического развития и состояния здоровья детей и подростков, изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье. Методические рекомендации" (утв. Госкомсанэпиднадзором РФ 17.03.1996 N 01-19/31-17)
Прикрепленный файл  EXP440580_0_20120223_141646_52008.rtf (655,45К)
Количество загрузок:: 15


Выдержка:

Цитата

В дошкольном (начиная с 5 лет) и младшем школьном возрастах ведущими показателями биологического развития являются: длина тела, прибавка длины тела за последний год, общее количество постоянных зубов на верхней и нижней челюсти суммарно. В качестве дополнительных показателей в дошкольном возрасте могут быть использованы: изменения в пропорциях тела (отношение окружности головы к длине тела) и "Филиппинский тест".
В среднем и старшем школьном возрастах оценка уровня биологической зрелости осуществляется по длине тела и погодовой ее прибавке, степени выраженности вторичных половых признаков.
Длина тела определяется с помощью ростомера или антропометра, а ее прибавка - по разнице в показателях длины тела на день обследования и за предыдущий год.
При определении общего количества постоянных зубов учитываются зубы всех степеней прорезывания - от четкого появления режущего края или жевательной поверхности над десной до полностью сформировавшегося зуба.
При проведении "Филиппинского теста" правая рука ребенка при вертикальном положении головы кладется поперек середины темени, пальцы руки вытянуты в направлении левого уха, рука и кисть плотно прилегают к голове. "Филиппинский тест" считается положительным, если кончики пальцев достигают верхнего края ушной раковины.
Отношение окружности головы к длине тела - коэффициент ОГ/ДТ - определяется как частное от деления величины окружности головы на длину тела, выраженное в процентах.
Для установления степени полового созревания определяется:
у девочек - оволосение подмышечных впадин (Axillaris - Ax), оволосение лобка (Pubis - P), развитие грудной железы (Mammae - Ma), возраст наступления первой менструации (Menarhis - Me);
у мальчиков - оволосение подмышечных впадин, оволосение лобка, мутация голоса (Vocalis - V), оволосение лица (Facialis - F), развитие кадыка (Larings - L).
Степень развития этих показателей определяется по следующим критериям:
Развитие волос в подмышечной впадине:
Ax1 - единичные, короткие;
Ax2 - занимают центральный участок впадины, более густые;
Ax3 - расположены по всей подмышечной впадине, длинные, вьющиеся.
Развитие волос на лобке:
P1 - единичные, короткие;
P2 - занимают ограниченное пространство, более густые, длинные;
P3 - на всем треугольнике лобка, длинные, вьющиеся, густые;
P4 - расположены на бедрах, а у мальчиков вдоль белой линии живота.
Развитие молочной железы:
Ma1 - сосок поднят над околососковым кружком, молочная железа не выдается;
Ma2 - сосок и околососковый кружок выступает в виде конуса, молочная железа несколько приподнята;
Ma3 - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железа поднята на большем пространстве;
Ma4 - сосок поднимается над околососковым кружком, молочная железа сформирована.
Оволосение лица:
F1 - появление густого пушка над верхней губой;
F2 - появление отдельных жестких волос на лице;
F3 - наличие сформированных усов и бороды.
Развитие кадыка:
L1 - не контурируется, но ясно выражен при пальпации;
L2 - выступает.
Мутация голоса:
V1 - ломающийся;
V2 - установившийся мужской.
В заключении составляется формула полового развития.
Примеры формулы полового развития:

Девочки Ax0 P1 Ma1 Me0 Мальчики Ax1 P2 F0 L0 V0
Ax3 P4 Ma3 Me 12 лет 5 мес. Ax3 P4 F2 L1 V1

В приложениях к вышеназванным рекомендациям есть такая табличка:
Прикрепленный файл  Полноэкранная запись 25.03.2012 122016.bmp.jpg (251,07К)
Количество загрузок:: 20

Таким образом

Параметры, которыми стоит пользоваться (требует обсуждения):
1. Длина тела более - 150 см (вариации сидя — 80 см, длина туловища от VII шейного позвонка до копчика — 56-58 см)
с этим критерием все должно быть понятно

2. Количество постоянных зубов - 28 (при условии, что нет индивидуальных особенностей и они не удалялись)
Сердюков в пособии Судебное акушерство и судебная гинекология настаивает на минимум 28 зубах для диагностики половой зрелости. При этом не забываем про врожденную адентию с отсутствием зачатков зубов. В сложных случаях тут должна помочь панорамная рентгенограмма обеих челюстей).

3. Вторичные половые признаки: Ax2 P3
Ма (развитие грудных желез) и Ме (Menarhis) целесообразно рассматривать вместе с соответствующими критериями, да и понятно все с ними.
На мой взгляд, Ах (оволосение подмышечных впадин) должно быть не ниже Ах2 и не обязательно должно быть Ах3, а Р (оволосение лобка) не ниже Р3 и не обязательно должно быть Р4, поскольку тут все очень индивидуально.

Параметры, которыми не стоит пользоваться:
окружность пле­ча в средней трети 30-31 см,
окружность голени в средней трети 40-41см.

продолжение следует (по мере наличия времени)...

#6 Valerich Отправлено 25 Март 2012 - 11:06

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Alex, хороший вопрос!

Вся сложность с работоспособным определением понятия как раз в том и заключается, что крайне сложно сразу же учесть все нюансы. Окончательно сформулировать нормальное определение понятия у нас получится не раньше, чем мы закончим обсуждать все критерии.

Пока же навскидку, полагаю, что к предложенному варианту определения понятия надо добавить то, что уже было написано выше - применимо только к возрасту 14-16 лет: "это такая степень формирования женского организма в возрасте 14-16 лет..."

#7 Gorgol Отправлено 25 Март 2012 - 12:53

  • участник
  • 45 сообщений
А как быть с 346-м приказом в котором отсутствует "Определение половой зрелости" и нет ссылки на применение правил 1966 года?

#8 Valerich Отправлено 25 Март 2012 - 12:53

  • смэ
  • 4 606 сообщений

2. развитие половых органов и способность к совокуплению

Неоднозначный критерий. Выдержка из правил:


Цитата

Установление способности к совокуплению и к зачатию
50. Эта экспертиза производится в делах о расторжении брака, в случаях, когда женщина, неспособная к зачатию, вы­дает себя за мать чужого ребенка, а также при определении степени тяжести телесных повреждений, когда возникает воп­рос о потере производительной способности.
51. При решении вопроса о способности к совокуплению, эксперт должен выяснить, нет ли дефектов развития половых органов (короткое влагалище, его аплазия или атрезия, врож­денные или приобретенные сужения, опухоли и пр.) или ваги­низма.
Иными словами, данный критерий, к решению вопроса о достижении половой зрелости напрямую не относится, потому как степень развития половых органов у девушек старше 14 лет, как правило, никак не препятствует способности к совокуплению.

А уж если половые органы к 14 годам настолько неразвиты, что девушка не способна к совокуплению, то там наверняка будут и все остальные признаки половой незрелости.

Тем не менее, оценивать степень развития половых органов, безусловно, стоит. Выдержка из правил (что должно описываться):

Цитата

3) состояние наружных половых органов: правильность их сформирования (уродства); особенности формы и величины половых губ и клитора; состояние и цвет слизистых оболочек; состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала; выделения и их характер;
4) состояние девственной плевы: форма (кольцевидная, полулунная и т. д.), высота (ширина), толщина, консистенция (мясистая, плотная); характер свободного края (тонкий, толстый, зубчатый, гладкий, лоскутный и т. д.); размер (диаметр) и форма отверстия (круглое, овальное, щелевидное); растяжимость плевы; при нескольких отверстиях — их количество и характер перегородок; естественные выемки плевы — характер, цвет и плотность их краев, глубина, место расположения, сим­метричность расположения и их отношение к столбам складок влагалища; наличие, характер и расположение повреждений; наличие кольца сокращения при введении кончика пальца; сос­тояние внутренних половых органов (см .п. 22);
Примечание: При судебно-медицинском исследовании дев­ственной плевы пользуются следующим приемом: указательными и боль­шими пальцами обеих рук захватывают у основания больших губ кожу с подкожной клетчаткой и натягивают ее кпереди в стороны и книзу. При этом ясно видна вся девственная плева в растянутом состоянии и ее свободный край.
Отдельная жесть содержится по поводу способности к совокуплению в Приказе 346н

Цитата

70.19. Установление способности к совокуплению и зачатию:
70.19.1. при решении вопроса о способности к совокуплению необходимо выяснить, имеются ли у обследуемой какие-либо врожденные или приобретенные изменения половых органов, препятствующие его совершению (укороченность влагалища, его аплазия или атрезия, сужение, опухоли и др.);
70.19.2. если при проведении обследования не были обнаружены какие-либо изменения половых органов, препятствующие совершению половых актов, к проведению обследования привлекают врача-психотерапевта с целью установления или исключения причин функционального характера, затрудняющих или исключающих возможность совокупления;
Т.е. примерно тоже самое, только вместо упоминания вагинизма решили выпендриться и сослаться на врача-психотерапевта. Слава Богу, что формулировка допускает толкование таким образом, что привлечение врача-психотерапевта обязательно не во всех случаях, а только "с целью установления или исключения причин функционального характера, затрудняющих или исключающих возможность совокупления". Если же таких причин функционального характера не установлено, то можно и без него обойтись.

В 346н есть, кстати, и другие замечательные пункты, относительно девственной плевы. Например,

Цитата

описать девственную плеву, установить характер обнаруженных на ней повреждений, механизм их причинения (напряженным половым членом, пальцем, твердым тупым или колюще-режущим предметом и т.д.) и вероятный срок их возникновения;
Правда, не написано, на основании каких признаков можно установить чем же именно (пальцем, напряженным половым членом или тупым предметом) причинен разрыв. А также не указано почему ни палец, ни половой член не являются тупыми твердыми предметами. Ну, это уже, как говориться, лирика...

Кроме наружных половых органов, правила требуют исследовать и внутренние половые органы:

Цитата

22. Исследование внутренних половых органов производит­ся при помощи зеркала Куско и двуручного гинекологического исследования. В тех случаях, когда девственная плева у свиде­тельствуемой не нарушена, производится только двуручное ис­следование внутренних половых органов через прямую кишку.
Мне представляется, что эту жесточайшую экзекуцию, особенно с двуручным исследованием матки через прямую кишку, можно с успехом заменить УЗИ и не издеваться над неокрепшими умами. Тем более, что именно от таких издевательств закон и пытается их оградить.

Однако при несохраненной девственной плеве все же необходимо проверить наличие вагинизма, что с помощью УЗИ сделать уже не получится. В любом случае, тем более что есть такая возможность, я постараюсь сделать отдельный пост по УЗИ внутренних половых органов и грудных желез (последние тоже имеет смысл исследовать).

Таким образом

Для оценки критерия необходимо:
1. ИМХО привлечение врача-акушера-гинеколога, врача-специалиста ультразвуковой диагностики (в случае выявления вагинизма дополнительно врач-психотерапевт).
2. Гинекологический осмотр подэкспертной и УЗИ внутренних половых органов (при сохраненной девственной плеве через переднюю брюшную стенку, при нарушенной девственной плеве - трнасвагинально).

Оценка способности к совокуплению необходима не столько как признак половой зрелости (незрелости), сколько для решения других вопросов, которые неизбежно будут интересовать следствие:
1. Целостность девственной плевы и давность нарушения её целостности, если она нарушена (косвенно будет указывать на ведение подэкспертной половой жизни).
2. Принципиальная способность к совокуплению, которая может быть ограничена анатомическими (врожденные или приобретенные изменения половых органов: укороченность влагалища, его аплазия или атрезия, сужение, опухоли и др.) или физиологически (вагинизм).

#9 Valerich Отправлено 25 Март 2012 - 12:56

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

А как быть с 346-м приказом в котором отсутствует "Определение половой зрелости" и нет ссылки на применение правил 1966 года?
Для начала читать вот эту тему.

#10 sudmedfockin Отправлено 25 Март 2012 - 15:12

  • K
  • 741 сообщений
1) Признак способности к вскармливанию и ранее рассматривался как факультативный. Молочные железы м.б. и имеет смысл исследовать, но насколько значимым является критерий их развития? Банальный жизненный опыт подсказывает мне, что грудь размера 0, во-первых, никак не коррелирует с остальными элементами половой зрелости, а во-вторых, имеет тенденцию в предвкушении лактации увеличивать свой объем в 1,5-2,5 раза и прекрасно лактировать.

2) В отношении оволосения: неоднократно сталкивался с невозможностью отразить степень оволосения ввиду его - оволосения - отсутствия. Потому что не удаляют (полностью) волосы в подмышечных впадинах и (полностью или частично) волосы на лобке сейчас только девушки:
- из глухих, отдаленных, нецивилизованных поселений, а также там, где имеется дефицит бритвенных принадлежностей/эпиляторов;
- из социально неблагополучной среды с низким уровнем гигиены и общей культуры;
- явные "экстремалки".
Тренд на голое тело - с середины 90-х, и пока себя не исчерпал. Не учитывать это - мягко говоря, нецелесообразно. "Со слов" никто и никогда не пояснит, каково же истинное положение волос на его теле, просто потому, что, сбривая их - волосы - лет с 12, он/а и не знает эту самую степень оволосения...
Посему данный признак считаю нецелесообразным для учета, как минимум - факультативным.

3) В отношении "общего физического развития" - явно невозможно пользоваться данными из правил 66 года, Валерьич с языка снял - я как-раз только хотел заикнуться о текущих нормах физического развития для подростков.

4) В отношении физикального обследования внутренних половых органов - снова безусловно согласен с Валерьичем: ни в коем случае никуда лазать руками эксперта не следует (в том числе in rectum), однако, УЗИ, на мой взгляд, недостаточно. Все же томограф по ОМС есть сейчас в каждом регионе, а экспертизы не то, чтобы штучные, но и не такие частые, чтобы нельзя было воспользоваться высокотехнологичными методами диагностики. Поэтому настаиваю на визуализации (морфометрии) внутренних половых органов с использованием КТ либо совместно, либо вместо УЗИ.

Часть следующих сообщений выделена в отдельную тему: Лучевая нагрузка при КТ

Сообщение отредактировал Valerich: 29 Март 2012 - 19:13
ссылка на выделенные сообщения


#11 Кузьмич Отправлено 28 Март 2012 - 19:49

  • team
  • 5 430 сообщений

Цитата

"Оценка физического развития и состояния здоровья детей и подростков, изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье. Методические рекомендации" (утв. Госкомсанэпиднадзором РФ 17.03.1996 N 01-19/31-17)

Думаю, что в данном случае можно также ссылаться на приказ министерства здравоохранения и образования № 186/272 от 30.06.92, где есть приложение 4 "критерии оценки биологической зрелости и функционального состояния" по В.Г. Властовскому.
http://www.med-pravo...272-4.htm#Vlast

#12 Valerich Отправлено 29 Март 2012 - 19:07

  • смэ
  • 4 606 сообщений

3. способность к зачатию

Изначально некорректный, к тому же устаревший признак, внутри которого спрятался другой весьма существенный признак, лежащий в основе установления половой зрелости в ряде других стран.

Обзор имеющихся нормативных документов никак не проясняет методики установления признака:

Цитата

Правила судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы, 1966 г.




52. При установлении способности к зачатию следует учи­тывать возраст свидетельствуемой, анатомо-физиологические особенности; наличие гинекологических заболеваний (эндо­метрит, опухоли, неправильное положение матки и т. д.), гор­мональных нарушений, хронических инфекций и интоксикаций, лучевых воздействий и т. д.

В затруднительных случаях направляют свидетельствуемую на стационарное обследование.

Если экспертиза производится по бракоразводному делу, необходимо освидетельствовать и мужа обследуемой женщины с целью установления его половой способности.

Цитата

Приказ № 346н, 2010 г.

70.19.3. при установлении способности к зачатию необходимо учитывать возраст, анатомо-физиологические особенности организма и половых органов, время наступления менструаций, характер менструального цикла, наличие гинекологических заболеваний воспалительного или неопластического характера, гормональных нарушений, хронических инфекций, интоксикаций, последствий лучевого воздействия, оперативные вмешательства на половых органах в анамнезе;
70.19.4. при экспертизе по установлению способности к зачатию необходимо установить состояние производительной способности не только обследуемой женщины, но и мужчины.
Похоже, не правда ли? Только, к сожалению, как устанавливать способность к зачатию проясняет мало, одни общие фразы.

Обратимся к истокам:

Цитата

М.Г. Сердюков "Судебная гинекология и судебное акушерство", 1964 г. (второе издание):

Одним из главнейших и существенных признаков наступившей половой зрелости является способность к зачатию. Как известно, она связывается с первым появлением менструации, правильно установившейся и получившей периодический цикл, и свидетельствующей о наличии овуляции, а тем самым и о возможности зачатия. С наступлением половой зрелости из каждой первичной яйцеклетки образуется фолликул, в котором созревает яйцо. Фолликул "лопается", и из него выходит зрелое, способное к оплодотворению яйцо.
Далее по тексту приводится довольно много справочной информации, но как устанавливать наличие "менструации, правильно установившейся и получившей периодический цикл" опять же непонятно.

Если я правильно понимаю (буду признателен коллегам, которые застали "старые добрые времена" за уточнение), установление этого признака производилось на основании сбора анамнеза о начале менструаций и их регулярности со слов самой подэкспертной.

Проблемы.
Не будем касаться субъективности установления признака, если его установление действительно было основано в основном на сборе анамнеза. Сегодня эта проблема вполне решаема.
Как это следует из вышеприведнных ссылок на литературу, составителями правил, судя по всему, подразумевалось, что наличие регулярных менструаций является признаком регулярных овуляций, а наличие овуляций приравнивалось к способности к зачатию.

На самом деле, как хорошо известно, всё не совсем так.

Цитата

С.Г. Хачкурузов УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки, СПб., 2001 г.

Эпизодическая ановуляция довольно часто встречается у женщин репродуктивного периода с нормальными показателями фертильности и, при отсутствии дисменореи, протекает незаметно для пациентки. ... Указанные дисгормональные эпизоды, особенно присущие женщинам с эндометриозом, должны рассматриваться как вариант нормы и не имеют отношения к бесплодию.
Иное дело хроническая ановуляция - главная причина эндокринного бесплодия. Характеризуется наличием постоянных ановуляторных циклов. Патогенетически они подразделяются на четыре варианта: 1) полное отсутствие процесса созревания фолликулов; 2) неполное созревание антрального фолликула; 3) лютеинизация неовулировавшего фолликула; 4) ановуляция с формированием фолликулярной кисты.
При этом следует отметить, что хронические ановуляции могут сопровождаться циклическими изменениями эндометрия и, в том числе менструацией, которая чаще всего, конечно, не будет носить регулярный характер. Но, если вы не собираетесь постоянно наблюдать за подэкспертной несколько месяцев, то установить нерегулярный характер будет непросто.

Другая проблема заключается в том, что наличие овуляций совсем не гарантирует (точнее раньше не гарантировало) способности к зачатию. Препятствовать ему могли, например, врожденное или приобретенное нарушение проходимости маточных труб, которое прямого отношения к достижению половой зрелости не имеет. Сегодня эта проблема, как и некоторые другие, может быть успешно решена экстракорпоральным оплодотворением.

Получаем: наличие менструаций не гарантирует наличия овуляций, наличие которых, в свою очередь, не гарантирует способности зачатию. В общем, полную белиберду получаем, которая к тому же основана на словах самой подэкспертной. А признак, между тем, важный...

Прежде всего необходимо решить что же именно надо устанавливать. На мой взгляд, сам по себе признак "способность к зачатию" является некорректным. По факту можно установить лишь наличие циклических изменений эндометрия и овуляций, а также отсутствие какой-либо патологии, препятствующей зачатию, что в итоге способности к зачатию не гарантирует. Поэтому не нужно громких заявлений.

На мой взгляд, данный признак лучше заменить на наличие овуляций.

Предполагаемый вариант методики решения вопроса:
После консультаций с гинекологами и специалистами по УЗИ, мне представляется наиболее информативным следующий подход:
1. Сбор анамнеза со слов подэкспертной (куда без него), по возможности дополнительно со слов мамы.
2. Изучение всех имеющихся медицинских документов, возможно, в них содержатся указания на наличие и характер менструаций.
3. (и главное) ультразвуковое исследование матки и придатков, минимум - однократно, в идеале - трехкратно с интервалом в 1 неделю, а в спорных случаях динамический контроль на протяжении 2-3 циклов.

Последнее позволит с достаточно высокой достоверностью установить факт наличия (отсутствия) овуляции, а заодно и циклических изменений эндометрия.
Убедиться в регулярности овуляций совсем не лишнее, но это сильно затянет сроки производства экспертизы. Думаю, что этим стоит заниматься только в спорных случаях и при наличии каких-либо данных за нерегулярность циклов.

#13 Ioganovich Отправлено 30 Март 2012 - 06:52

  • K
  • 416 сообщений

Просмотр сообщенияValerich (29 Март 2012 - 19:07) писал:

3. способность к зачатию

Изначально некорректный, к тому же устаревший признак...


Прежде всего необходимо решить что же именно надо устанавливать. На мой взгляд, сам по себе признак "способность к зачатию" является некорректным. По факту можно установить лишь наличие циклических изменений эндометрия и овуляций, а также отсутствие какой-либо патологии, препятствующей зачатию, что в итоге способности к зачатию не гарантирует. Поэтому не нужно громких заявлений.
На мой взгляд, данный признак лучше заменить на наличие овуляций.

Валерич! Перечисленное выше именно свидетельствует о "способности к зачатию", но в итоге зачатия не гарантирует. Поэтому стоит ли вводить новые пункты в старый набор признаков?

Просмотр сообщенияValerich (29 Март 2012 - 19:07) писал:

Предполагаемый вариант методики решения вопроса:
После консультаций с гинекологами и специалистами по УЗИ, мне представляется наиболее информативным следующий подход:
1. Сбор анамнеза со слов подэкспертной (куда без него), по возможности дополнительно со слов мамы.
2. Изучение всех имеющихся медицинских документов, возможно, в них содержатся указания на наличие и характер менструаций.
3. (и главное) ультразвуковое исследование матки и придатков, в идеале - трехкратно с интервалом в 1 неделю, а в спорных случаях динамический контроль на протяжении 2-3 циклов.


Как это практически воплотить в жизнь, кто ее будет трижды водить на УЗИ, кто и где его (УЗИ) будет делать и за какие деньги, кто будет оплачивать - проблем будет много. А вот практическая ситуация - девочку приводят на экспертизу через 1-2 неделю после полового сношения, 2-3 мес динамического контроля, цикл есть, регулярный - это гарантирует, что она уже была способна к зачатию на момент события деяния, или этот результат легитимен только на момент окончания экспертизы (через три месяца)? Насколько это существенно именно в спорных случаях?

#14 Valerich Отправлено 30 Март 2012 - 14:17

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Перечисленное выше именно свидетельствует "способности к зачатию", но в итоге зачатия не гарантирует. Поэтому стоит ли вводить новые пункты в старый набор признаков?
А ваш экспертный вывод как будет звучать? "Потерпевшая способна к зачатию". А она (без ЭКО) неспособна, потому что трубы непроходимы. А главное, какое всё это имеет отношение к половой зрелости?

В настоящее время, конечно, никакой огород городить не надо. Есть хоть какие-то ранее утвержденные критерии, и отходить от них, тем более со ссылкой на неуточненного интернет-пользователя в моем лице точно не стоит. Я это всё пишу в надежде, что когда-нибудь кто-нибудь всё же возьмется за разработку новых правил определения половой зрелости, и тогда что-то из изложенного может пригодиться. Особенно, если кроме меня и другие участники подключаться к обсуждению.

Цитата

Как это практически воплотить в жизнь, кто ее будет трижды водить на УЗИ, кто и где его (УЗИ) будет делать и за какие деньги, кто будет оплачивать - проблем будет много.
Дело в том, что для практики нашего бюро привлечение внештатных экспертов в рамках экспертизы по уголовному делу не является чем-то сверхъестественность - рядовое событие. Оплачивается их участие из средств федерального бюджета через финансовые службы СК, МВД или судебный департамент (в зависимости от назначившего экспертизу ведомства). И исследования дополнительные проводятся постоянно, и УЗИ в том числе.

В общем, для нашего бюро в рамках рассматриваемого вопроса это не проблема. Если для Вас проблема, то давайте её отдельно обсуждать, в другой теме.

#15 sudmedfockin Отправлено 31 Март 2012 - 09:38

  • K
  • 741 сообщений
Валерьич, так изначально же ж договорились, что способность к половому сношению и зачатию/оплодотворению - и есть основное.
То есть сношение - размеры члена/влагалища плюс отсутствие вагинизма и импотенции.
А зачатие - овуляторный регулярный цикл, проходимые трубы и удовлетворительных размеров матка;
оплодотворения - нормоспермия.

Или я что забыл? $$$/>

Естественно, вся диагностика - только в комплексе с акушером-гинекологом (и лучше одного с подэкспертным пола), морфология - только с визуализацией (УЗИ ли, ЯМР ли - дело пятое).

#16 Ioganovich Отправлено 02 Апрель 2012 - 06:28

  • K
  • 416 сообщений

Просмотр сообщенияValerich (30 Март 2012 - 14:17) писал:

[А ваш экспертный вывод как будет звучать? "Потерпевшая способна к зачатию". А она (без ЭКО) неспособна, потому что трубы непроходимы. А главное, какое всё это имеет отношение к половой зрелости?

В настоящее время, конечно, никакой огород городить не надо.
.... для практики нашего бюро привлечение внештатных экспертов в рамках экспертизы по уголовному делу не является чем-то сверхъестественность - рядовое событие. ... И исследования дополнительные проводятся постоянно, и УЗИ в том числе.

В общем, для нашего бюро в рамках рассматриваемого вопроса это не проблема. Если для Вас проблема, то давайте её отдельно обсуждать, в другой теме.

Валерьич! В Вашем вопросе мне содержится Вами же данный на него ответ: эти признаки в рамках нащей задачи свидетельствуют о способности к зачатию, а то что трубы непроходимы - "какое всё это имеет отношение к половой зрелости?"...
Проблема привлечения специалистов - не проблема для многих бюро, но проблема будет заставить/уговорить девочку не однократно через регулярные промежутки проходить пусть даже неинвазивную процедуру (это помимо моментов процессуальных и финансовых). А выхлоп - практически нулевой. Ведь Вы так и не ответили, можно ли через три подтвержденных УЗИ регулярных цикла утверждать, что на момент события деяния она была способна к зачатию (половозрелой).

#17 Ioganovich Отправлено 02 Апрель 2012 - 07:09

  • K
  • 416 сообщений

Просмотр сообщенияsudmedfockin (31 Март 2012 - 09:38) писал:

Валерьич, так изначально же ж договорились, что способность к половому сношению и зачатию/оплодотворению - и есть основное.
То есть сношение - размеры члена/влагалища плюс отсутствие вагинизма и импотенции.
А зачатие - овуляторный регулярный цикл, проходимые трубы и удовлетворительных размеров матка;
оплодотворения - нормоспермия.

Или я что забыл? :)/>

Естественно, вся диагностика - только в комплексе с акушером-гинекологом (и лучше одного с подэкспертным пола), морфология - только с визуализацией (УЗИ ли, ЯМР ли - дело пятое).


Вот и я о том - изначально договорились...
Но разве наличие вагинизма или импотенции свидетельствует о половой зрелости? Почему у вполне половозрелой особи при нормальных размерах половых органов не может быть вагинизма/импотенции (регулярно с телевизора вещают обратное, таблетки разные предлагают)?
А зачатие - сколько надо примеров из практики, когда беременеют женщины с нерегулярным циклом? Как коррелирует половая зрелость и непроходимость труб?
Сколько вполне половозрелых мужчин не может оставить потомство по причине отсутствия нормоспермии?
Не обижайтесь, я не о том, что определять половую зрелость не надо, и все ваши рассуждения и порывы правильные, но на этих исходных проблему не разрешить.
Что делать - пока работать с тем, что имеем. И основной упор делать на размерные физические параметры (вот тут однократное УЗИ матки и придатков ох как пригодится), и выраженность вторичных половых признаков + данные анамнеза (пусть со слов, все фигуранты показания "со слов" дают, и эти показания судами прекрасно во внимание принимаются).
А если уж писать (разрабатывать) новые правила, то в основы надо класть что-то другое, например, попробовать подойти к этой проблеме с такой стороны - Разделить понятие на два - физическая половая зрелость и психическая (социальная) половая зрелость.
В нашу компетенцию отдать вопрос о физической зрелости. Решать данный вопрос с позиции: девочка/мальчик могли принимать участие в половом сношении без вреда (ущерба) собственному физическому здоровью?

#18 tasl Отправлено 03 Апрель 2012 - 17:01

  • смэ
  • 43 сообщений
Случай. Приводят СО СУ СКи девочку 15 лет. Год живет с парнем. Хотят, чтоб мы провели экспертизу половой зрелости девочки на момент ГОД НАЗАД. При этом, беременность у нее 16-17 недель. Решили ждать исхода (родов), тк если мы дадим, что она не достигла половой зрелости, то закроют этого сожителя лет так на .... А она потом возьмет и выносит, и родит! И выкормит! И в суд на нас подаст, что из-за нас парня ее закрыли... Еще, не дай Бог, алименты будем платить..

#19 Ioganovich Отправлено 04 Апрель 2012 - 08:02

  • K
  • 416 сообщений
Tasl!
Вы можете ждать хоть исхода родов, хоть второго пришествия - но заключение о половой зрелости ГОД НАЗАД дать невозможно в принципе.

#20 tasl Отправлено 04 Апрель 2012 - 08:04

  • смэ
  • 43 сообщений
А мы уже отбились по поводу годовалой давности... Теперь отбиваемся по поводу ее беременности... Кстати, сейчас ей даже нет еще 15 лет. Будет только в июне

#21 Edwin Отправлено 21 Июнь 2012 - 23:35

  • tеаm
  • 6 300 сообщений
А вот авторы из Новосибирска статью в тему написали.

#22 Кузьмич Отправлено 22 Июнь 2012 - 17:16

  • team
  • 5 430 сообщений

Цитата

В связи с этим, для производства экспертиз половой зрелости у лиц женского и мужского пола требуется незамедлительная разработка нормативных документов с единым современным понятийным определением, установлением возрастного периода и утверждением медицинских критериев.
И стоило ради этого бумагу марать? :Р/> Я думал, что там что-нить по делу есть. Валерич лучше писал.

#23 Alex Отправлено 22 Июнь 2012 - 18:00

  • K
  • 2 580 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (22 Июнь 2012 - 17:16) писал:

И стоило ради этого бумагу марать? :Р/> Я думал, что там что-нить по делу есть. Валерич лучше писал.

Ну чего вы сразу в штыки. Надо же о чем то писать.

#24 Ledokol Отправлено 22 Июнь 2012 - 18:03

  • смэ
  • 821 сообщений
Да-а-а. Молодцы новосибирцы - вовремя проблему углядели! Пока все остальные думали:"Ну где же проблема?", они сразу так - хрясь:"А вот она!" Мо-лод-цы!

Сообщение отредактировал Ledokol: 22 Июнь 2012 - 18:03


#25 myt Отправлено 02 Апрель 2016 - 15:14

  • tеаm
  • 7 927 сообщений
В тему, для коллекции и к истории вопроса:

Цитата

УТВЕРЖДЕНО
Заместитель народного комиссара здравоохранения
М. Гуревич

СОГЛАСОВАНО

Прокурор РСФСР Антонов-Овсеенко

31 декабря 1934 г. № 14739—



Правила амбулаторного судебно-медицинского акушерско-гинекологического исследования




1. Каждый судебно-медицинский эксперт при производстве судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы всю свою работу строит в полном объеме и в соответствии с § 1 гл. I Положения о производстве судебно-медицинской экспертизы.
2. Амбулаторное акушерско-гинекологическое судебно-медицинское освидетельствование производится по требованию органов расследования, прокуратуры, суда, комиссий по делам несовершеннолетних и органов здравоохранения.
Примечание. Этот вид экспертизы может быть произведен в особых случаях, требующих спешного исследования, и по требованию отдельных граждан, причем судебно-медицинский эксперт руководствуется § 5 Положения о производстве судебно-медицинской экспертизы, и акта на руки свидетельствуемой не выдает, а пересылает его по требованию соответствующего учреждения.
3. Судебно-медицинское акушерско-гинекологическое освидетельствование производится судебно-медицинским экспертом лично или консультативно, совместно со специалистом акушером-гинекологом; в случаях изнасилования последнее всегда желательно.


Правила амбулаторного судебно-медицинского акушерско-гинекологического исследования. Наркомздрав РСФСР, № 14739 от 31.12.1934 г.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru