Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Нагноившаяся на 11 сутки резаная рана


Сообщений в теме: 25

#1 umar Отправлено 26 Март 2007 - 20:11

  • смэ
  • 448 сообщений
Коллеги, после нашей бурной дискуссии по поводу "Правил..." совсем запутался на ровном месте. Подходит доктор и спрашивает мое мнение по поводу случая. Девушка 16 лет с потасовке получила резаную рану предплечья. обратилась в травмпункт, где наложили швы. Проходила амбулаторное лечение, швы сняты на 10 сутки. на 11 сутки из ранки от шва появился гной. Лечилась до 30 дней. Записи крайне скудные. На освидетельствовании рубец линейный, без намека на заживление вторичным натяжением. Повреждений сосудов, сухожилий и нервов нет. Функция полностью сохранена.
Я ему встречный пример - рваная рана голени у такой же юнной дамы - укусила собака - рану не ушивали - лечение заняло 15 дней и уколы по курсу...
Условия сопоставимы, объекты исследования тоже, даже моя дама в более тяжелый условиях.
Сдается мне, что в первом случае на 30 дней больничного сами врачи ее отправили, ушив наглухо рану или плохо ее обработав? Ваши мнения.

реклама

#2 myt Отправлено 26 Март 2007 - 20:50

  • tеаm
  • 7 986 сообщений
Большой вопрос, когда гнойная инфекция в рану попала. Т.е. та, которая отделение гноя на 11 сутки обусловила.
Ясно, что рана изначально была бактериально обсемененной, но, если ее до 6-ти часов обработали правильно, то не должно было гнойного воспаления развится. Асептическое только. Т.е. гноеродная инфекция и не в момент причинения раны могла быть занесена.

Если был дефект обработки и инфекция в ране изначально присутствовала в виде небольшого очажка, а затем гнойное воспаление активизировалась - то длительность расстройства здоровья напрямую повреждением обусловлена.

Если бактерии были шовным материалом или при снятии швов занесены - то никакой связи с повреждением нет.

Только установить это сложно ИМХО. Надо дневниковые записи анализировать. Если они некачественные (что неудивительно), то отказаться от определения ВЗ (но "органы" все-равно не отстанут) или давать легкий, исходя из принципа, что любое сомнение - в пользу обвиняемого.

P.S. Но первое впечатление, если честно, случай скорее всего из оперы: "Доктора очень попросили".

#3 for-for Отправлено 26 Март 2007 - 21:05

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Вот опять вы пытаетесь провести аналогию (это не упрек Вам, а позиция моего подхода).

Что бы сделал я:
1. Установил в медицинских документах фактическое заживление раны. Да, на 11 день выделился гной, но на 20 день рана уже загранулировалась. А дальше ее держат на больничном по неведомым нам причинам (нет обоснования необходимости лечения) - оцениваю как легкий.
2. Если все-таки продолжительность лечения обоснована, остается решить дилемму. Длительность расстройства здоровья имеет прямую причинную связь с повреждением - весь срок оцениваю (средней тяжести). Если не имеет (фактор повторной травматизации, медицинская помощь, болезни и т.п.) - оцениваю длительность до этого фактора (легкий), но обязательно в выводах оговариваю отсутствие прямой причинной связи.

Для конкретного ответа по Вашему случаю нужно подробно покопаться в меддокументах (+ амб.карта с ее мед. досье).

#4 umar Отправлено 26 Март 2007 - 21:20

  • смэ
  • 448 сообщений
Коллеги, согласен с Вами, что без объективного клинического обоснования выходить здесь на средний вред очень сложно. Большой соблазн просто перенести решение этого вопроса на консультанта из отдела сложных.
Но вот подкрался второй подводный камень - отсутствие прямой ПСС. Исходя из работы Вермеля - прямая связь остается, но имеет случайный характер. И еще вопрос - что такое мед.досье. ранее не встречался с таким понятием.
PS Господа, я не провокатор, но я хочу понять ваши точки зрения.

#5 АНТ Отправлено 26 Март 2007 - 21:25

  • team
  • 3 502 сообщений

Просмотр сообщенияumar (26.3.2007, 18:11) писал:

На освидетельствовании рубец линейный, без намека на заживление вторичным натяжением.

Не было никакого нагноения. Еще один аргумент в пользу осмотра пострадавших.

#6 Исмагилов Рауль Отправлено 27 Март 2007 - 08:06

  • K
  • 569 сообщений
А что является первопричиной инфицирования? Гноеродная флора или ножик? Рана - это лишь условие для инфицирования. Зрите в корень, господа!

#7 qwer Отправлено 27 Март 2007 - 08:59

  • K
  • 3 189 сообщений
Проблем с самой по себе квалификации не вижу. Весь вопрос заключается в ПСС причинения раны с нагноением. В этом случае важны пространственно-временные характеристики этой связи.

#8 Valerich Отправлено 27 Март 2007 - 10:42

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (27.3.2007, 11:59) писал:

Просмотр сообщенияmyt (26.3.2007, 23:30) писал:

Ой, мама! :)/> Ой, чё будет, если наши "мастодонты" проснутся... :)/>

Весь вопрос заключается в ПСС причинения раны с нагноением.

Началось :)/>
Я вам, как человек, сломавший уже 8 клавиатур при обсуждении вопросов ПСС, должен сказать... Исходить нужно только из того, что есть, все остальные рассуждения о том, что могло бы быть и с чем оно может быть связано - от лукавого.
Что имеем? Колото-резаную рану, линейный рубец, описание какого-то нагноения и ни слова о нарушении техники медицинских манипуляций.

Может ли закончиться колото-резаная рана нагноением? Если бы мы обратились с этим вопросом, скажем, к эскулапам Древнего Рима, то они бы его, как минимум, не поняли. В доантибиотиковую эру воины после ранений острыми предметами умирали, в основном, или от кровопотери, или от гнойных осложнений. То, что мы отвыкли видеть это закономерное следствие, ничего не меняет.

Сразу же хотел бы предостеречь Исмагилова Рауля от спекуляций на тему причины и условий. При установлении ПСС в СМЭ должен использоваться формальный подход, отличающийся от чисто "философского", предназначенный для наших сугубо практических целей. В противном случае, вы вообще никогда не сможете доказать ПСС даже в элементарных, на первый взгляд, ситуациях.
Так что, инфекция - это здорово, но она закономерно попадает в рану вместе с клинком ножа и не попала бы туда без него. Все остальные измудрствования мы уже проходили и ни к чему нас это не привело.

Само ранение является вполне достаточным для нагноения, других причин (в т.ч. достоверно установленных нарушений техники медицинских манипуляций) у нас нет! Можно сколько угодно мудрить в данном случае на тему ПСС, но выходов только два: ПСС есть и ПСС установить невозможно, потому что не известно, что еще могло быть... Но тогда нужно вообще отказываться от установления ПСС, поскольку всеобщая взаимосвязь явлений во всем их многообразии в принципе недоступна нашему человеческому пониманию.
За сим, вопрос ПСС, на мой взгляд, можно закрыть.

Выраженность же нагноения, приведшая к 30-ти дневному расстройству здоровью, при отсутствии признаков заживления вторичным натяжением, вызывает у меня большие сомнения.
Так что, на мой взгляд, нагноение было (раз описано, не имеем права не верить), связь нагноения с ранением есть. А вот длительность расстройства здоровья, даже с учетом нагноения должна быть оценена максимально критически. Можно даже указать на отсутствие достоверных клинических данных подтверждающих сохранение расстройства здоровья после 20-го дня. Легкий вред.

#9 umar Отправлено 27 Март 2007 - 10:50

  • смэ
  • 448 сообщений

Цитата

А что является первопричиной инфицирования? Гноеродная флора или ножик?

А так ли важен источник ифицированния? Исключить наличие хронического инфицированного очага у любого человека невозможно - у кого кариес, у кого тонзиллит и т.п. На самой коже бактерии есть всегда. Т.е. любая рана, причиненная вне стерильной среды операционной по факту априори инфицированная. Даже если нож стерилен.
Если и допустить, что в амбулаторной карте данные правдивые, мы не можем исключить инфицирование раны на стадии снятия швов. естественно. ПСС связь осложнения с травмой разрывается. Здесь я полностью солидарен с уважаемым qwer.

Сообщение отредактировал umar: 27 Март 2007 - 10:57


#10 qwer Отправлено 27 Март 2007 - 11:29

  • K
  • 3 189 сообщений

Просмотр сообщенияValerich (27.3.2007, 11:42) писал:

...Само ранение является вполне достаточным для нагноения, других причин (в т.ч. достоверно установленных нарушений техники медицинских манипуляций) у нас нет! Можно сколько угодно мудрить в данном случае на тему ПСС, но выходов только два: ПСС есть и ПСС установить невозможно, потому что не известно, что еще могло быть...


По-моему, несколько упрощенно.
Решений может быть все-таки три: 1) ПСС нет; 2) ПСС есть; 3) установить ПСС не представляется возможным.

В любом патологическом процессе (в том числе и инфекционно-воспалительном) есть четкие закономерности, фазы, стадии, сроки. Которых мы в данном случае глазами не видим, но это не значит, что мы о них ничего не знаем. И не можем использовать.

А не изменился бы методический подход к решению такой задачи, если это "пустяковое" нагноение осложнилось бы сепсисом, бактериальным шоком, ДВС-синдром?

В смысле не влияет ли на наши подходы к проблеме степень ответственности за наши решения?

#11 umar Отправлено 27 Март 2007 - 11:31

  • смэ
  • 448 сообщений
Правильно ли я понял ход вашей мысли, Валерич:
1. Инфицирование и нагноение - закономерное следствие раны;
2. Само наличие раны является необходимым и достаточным условием инфицирования;
3. Рана и ее закономерное осложнение повлекли расстройство здоровья, т.е. между травмой и вредом здоровью есть прямая ПСС.
Это безусловно жесткая логическая цепочка. В которой слабым звеном, позволяющим по разному интерпретировать вред здоровью, является обоснованность длительности расстройство здоровья в медицинских документах.

Все ли верно?

#12 Valerich Отправлено 27 Март 2007 - 13:18

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Просмотр сообщенияumar (27.3.2007, 14:31) писал:

2. само наличие раны - является необходимым и достаточным условием инфицирования;

umar, прошу не обижаться, никакого отношения лично к вам это не имеет, но дальше я пас... Чтобы продолжать обсуждение нам придется выяснить какой смысл именно вы вкладываете в эти понятия. Мы несколько недель потратили, прежде, чем выяснили что под этим подразумевает qwer и как это соотносится с понятиями причина и условие, которыми предпочитал оперировать Andrey. Потом каждый, в т.ч. и я, добавил своих оттенков и полутонов, отчего все окончательно запуталось...

В итоге мое отношение к ПСС в СМЭ изменилось кардинально. Раньше мне казалось, что причинно-следственные связи в том виде, как мы их ищем, объективно существуют, что нужно только поглубже капнуть в философию, посерьезнее отнестись к вопросам патогенеза и истина обязательно откроется. Что она есть и просто я, со своими ограниченными способностями познания, их не вижу.

Теперь для меня очевидно, что все это лишь иллюзия. Я даже на полном серьезе открывал тему - "ПСС - химера". Для целей СМЭ нужна не философия и не копания в патогенезе до наноуровня - нужна простая формальная договорная система (примерно как для Правил определения ВЗ, только, в отличие от них, работающая). Но ее не просто нет или не разрабатывается - никто даже не задумывался всерьез над тем, что она нужна. Поэтому, до тех пор пока такой системы не будет разработано, мы обречены на бесконечные "скидания" и перекосы между философией и патогенезом. Пытаться договориться о ПСС при таком положении вещей - пустая трата времени, неизбежно приводящая к склокам, что наглядно было подтверждено на ФСМ.

#13 for-for Отправлено 27 Март 2007 - 21:30

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Валерич, ну что же Вы не ответили Umar напрямую, что в применительно к данному случаю его резюме верно. Да, нужно определиться только в обоснованности длительности лечения. Трудно, но иногда краткие медицинские записи и помогают. Находишь дату от которой все идет хорошо и под "копирку", обозначаешь ее как контрольную, далее которой лечение не обосновано.
Медицинское досье (извините за жаргон) - амбулаторная карта, но не начатая со дня травмы, а захватывающая предыдущие периоды жизни (вдруг сахар где-то гуляет, или фурункулезы постоянные). Находок бывает много.

#14 Valerich Отправлено 28 Март 2007 - 06:14

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Валерич, ну что же Вы не ответили Umar напрямую

У меня просто анафилактический шок случился, когда прочитал "достаточное и необходимое условия" :)/> Эти термины мне хорошо понятны с философской точки зрения, но их применение в практике установления ПСС в СМЭ требуют слишком многих уточнений и оговорок.

Нижеизложенное никакого отношения к установлению ПСС в данном случае не имеет, просто в порядке размышлений :)/>
Вчера общался с хирургами из гнойного отделения, заодно и по этому поводу спросил. Сказали, что если ПХО выполнено сразу же после ранения и lege artis, плюс проведена антибактериальная терапия, то нагноение крайне маловероятно. Если же ПХО выполнено через пару часов после ранения да еще и в травмпункте, да без антибиотиков, то нагноений бывает навалом, тем более небольших, которые проявляются как раз после снятия швов. Если с момента ранения прошло больше 6 часов, то небольшие раны вообще стараются наглухо не ушивать.

#15 myt Отправлено 28 Март 2007 - 07:24

  • tеаm
  • 7 986 сообщений
Уважаемый umar!
Если есть возможность, хоть коротенько по случаю распишите все по порядку. Особо интересует - на каком этапе была первичная обработка раны: бактериального обсеменения или инфицирования (до или после 6-ти часов от причинения). И обработка какая? Края иссекались или нет. И глубина раны. Материал шовный? И.... (ну, Вы сами знаете, что надо, чтоб на кофейной гуще не гадать).

#16 qwer Отправлено 28 Март 2007 - 08:20

  • K
  • 3 189 сообщений
Коллеги, прошу, разъясните! Я видимо чего-то не догоняю, а оставаться дураком почему-то не хочеться :)/>
Как мне кажеться:
1. Рана, уже зажившая первичным натяжением, не может нагноиться. И тут не важно когда и как произведена ПХО т. к. факт заживления состоялся.
2. Если рана нагноилась, то не заживает первичным натяжением.
3. Процесс воспаления и нагноения раны начинается на 1-2 сутки и уже полностью "цветет" на 2-3 сутки. Антибиотики при кожных ранах мало влияют на ход этого процесса. Более эффективно местное лечение. Но и здесь рана заживает вторичным натяжением. Впрочем об этом в меддокументации ни слова.
4. Нагноение зажившей первичным натяжением раны, на 11 сутки, без новой травматизации (новых входных ворот) - нонсенс.
5. И если процесс нагноения в зажившей первичным натяжением ране, начался в такой срок от точечной ранки, после снятия шва, то какой тут может быть вывод?

#17 Valerich Отправлено 28 Март 2007 - 09:18

  • смэ
  • 4 606 сообщений
qwer, уж кто-кто, а вы в "дураках" точно не останетесь :)/>
Как мы все уже давно уяснили, начинать обсуждать вопросы ПСС нужно "от рождества Христова". Поэтому сначала нужно определиться:

Просмотр сообщенияqwer (28.3.2007, 11:20) писал:

то какой тут может быть вывод?

Тут - где? В пылу "философского" спора мы все опять забыли что обсуждаем... Если общие подходы к установлению ПСС - это одно, если общие подходы к установлению ПСС в случаях нагноения колото-резаных ран - другое, если данный конкретный случай - третье.

Я-то думал, что конкретный случай... А в нем, прежде, чем переходить к установлению ПСС между ранением и нагноением, мы должны достоверно подтвердить сам факт ранения и нагноения. Ранение, вроде, подтверждено наличием рубца. Про нагноение имеем лишь куцую запись, противоречащую характеру рубца. Плюс явно натянутую продолжительность расстройства здоровья. Все это вместе здорово "попахивает" тем, что никакой речи о достоверном установлении ПСС быть не может, а все рассуждения по конкретному случаю близки к спекуляциями и могут носить лишь общий характер.
Мной был предложен практический выход в данной конкретной ситуации с возможными обоснованиями для юристов, а не теоретические выкладки по подходам определения ПСС в СМЭ.
Если же говорить об общих подходах, то это совсем другое... Наверное, оттого и создалось впечатление, что мы друг друга недопонимаем...

#18 qwer Отправлено 28 Март 2007 - 09:38

  • K
  • 3 189 сообщений
Валерьич.
Я, естественно, писал о данном конкретном случае. Для вопросов методологии ПСС есть другое место и другое время.

В данном случае:
1.Наличие раны подтверждено данными меддокументов и наличием рубца.
2. Первичное заживление раны подтверждено данными меддокументов и характером того же рубца.
3. Нагноение на месте снятого на 10 сутки шва, возхникло на 11 сутки. Подтверждено экспертом в условиях задачи (наверное есть и объективные данные).

Вроде бы наличиствует достаточное количество объективной исходной информации.
Всех призываю вернуться к нашим баранам. Используя пространственно-временные характеристики процесса (которые являются составной частью методологии ПСС и которые специально здесь обсуждать не стоит).

#19 Valerich Отправлено 28 Март 2007 - 10:17

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (28.3.2007, 12:38) писал:

3. Нагноение на месте снятого на 10 сутки шва, возхникло на 11 сутки. Подтверждено экспертом в условиях задачи (наверное есть и объективные данные).

qwer, мы, наверное, разные исходные данные оцениваем.

Просмотр сообщенияumar (26.3.2007, 23:11) писал:

Проходила амбулаторное лечение, швы сняты на 10 сутки. на 11 сутки из ранки от шва появился гной. Лечилась до 30 дней. Записи крайне скудные. На освидетельствовании рубец линейный, без намека на заживление вторичным натяжением.

Эксперт видел только рубец, который был "линейный, без намека на заживление вторичным натяжением". Чем еще, кроме "крайне скудных записей", противоречащих данным осмотра, подтверждено нагноение?

#20 qwer Отправлено 28 Март 2007 - 10:55

  • K
  • 3 189 сообщений
По крайней мере в меддокументах точно указано место и время появление нагноения. Которое развилось на фоне полностью зажившей раны (спокойного рубца). Этот процесс исчерпан заживлением.
Т.е. есть основания считать, что локальное нагноение связано с удалением шва (возникли новые входные ворота, а микрофлоры на немытой руке достаточно).
Т.о. оно не связано с основным повреждением, которое к 10 суткам полностью зажило.
А сроки лечения этого случайного нагноения (они действительно вызывают сомнения своей обоснованностью) не должны учитываться при квалификации. Поскольку это уже другая история (нозология).
Медманипуляция - не патогенетическое, а социальное звено в цепочке ПСС. Упс...

#21 Valerich Отправлено 28 Март 2007 - 11:33

  • смэ
  • 4 606 сообщений
qwer, давайте конкретно:
1. Какой вред здоровью?
2. Нужно ли "катить бочку" на медработников за технически неправильно проведенную манипуляцию, повлекшую наступление (самостоятельного от ранения в данном случае) вреда здоровью?
3. Чем ваши ответы на первые два вопроса отличаются от моих (на аналогичные вопросы, данные в постах выше)?

#22 qwer Отправлено 28 Март 2007 - 11:49

  • K
  • 3 189 сообщений
Валерьич, я все пытапся включить в дискуссию дугих участников. Но если настаиваете - конкретно.

1. Легкий ВЗ.
2. Нет. Это однозначно новая ятрогенная патология, возникшая в ранке на месте снятого шва. Почему она возникла? Можно, к примеру, обосновать это решение вероятным несоблюдением гигиенических мер самим потерпевшим. Если бы шовный материал был нестерильный, то нагноение произошло бы раньше.
Хотя, между нами, новые входные ворота после снятия шва, конечно же должны были быть обработаны антисептиком (заклеяны) сразу после снятия шва. А может так оно и было.
3. Но я же дискутировал не только ( и не столько) с Вами. Мы то уже так "обнюхались", что наперед знаем позиции друг друга :)/>

Сообщение отредактировал qwer: 03 Январь 2012 - 13:10


#23 Valerich Отправлено 28 Март 2007 - 12:28

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (28.3.2007, 14:49) писал:

1. Легкий ВЗ. Совпадает
2. Нет. Совпадает Нужно обосновать это решение вероятным несоблюдением гигиенических мер самим потерпевшим. Если бы шовный материал был нестерильный, то нагноение произошло бы раньше.
Хотя, между нами, новые входные ворота после снятия шва, конечно же должны были быть обработаны антисептиком (заклеяны) сразу после снятия шва. А может так оно и было. Не согласен!

Таким цветом дописано мной.

Итак... По первому пункту наше мнение совпало. По второму совпало частично.

Почему не полностью совпало наше мнение по второму пункту? Я исхожу из того, что, во-первых, все умозрительные предположения как о "вероятном несоблюдении гигиенических мер самим потерпевшим" и о том, что швы не были обработаны и заклеены, так и вообще любые домыслы с точки зрения экспертного подхода недопустимы.

Во-вторых, я (не без удовольствия) теперь всегда использую в рассуждениях одну из основных аксиом Бороды: если у нас нет однозначных свидетельств неправильности действий со стороны врачей, то действует презумпция правильности их действий. Если в отношении потерпевшего еще можно себе позволить посомневаться в "соблюдении гигиены", то даже вскользь упомянутые вероятные технические неправильности со стороны медперсонала, неподтвержденные конкретными данными, могут привести к встречному иску в ваш адрес за клевету и крыть будет нечем...

У меня, как и у вас, вызвала большое сомнение подобная хронология событий, как и часть самих "объективных" клинических данных. Но, учитывая принципиальную невозможность доказать это, я предпочел не мудрить, тем более, что, во-первых, в данном случае это ничего не меняет, а во-вторых, если обратиться к теории "без причины нет следствия", нагноение все равно связано с ранением.

В итоге, у меня получается, что "ларчик просто открывался" (только вот объяснять "где у него кнопка" очень долго).

#24 АНТ Отправлено 28 Март 2007 - 15:16

  • team
  • 3 502 сообщений
По-прежнему считаю, что нагноения не было. Нагноившиеся раны заживают вторичным натяжением - это аксиома. Значит где-то должно быть расхождение краев раны и рубец не может быть одинаковой ширины на всем протяжении. Или рубцы в местах бывших швов должны быть различных диаметров. Если не считать "нагноением" каплю тканевой жидкости, выделившейся при снятии швов.

#25 qwer Отправлено 03 Январь 2012 - 13:01

  • K
  • 3 189 сообщений
Выделена тема судебно-медицинская квалификация вреда здоровью и медицинская помощь
http://forens.ru/ind...80%D0%BE%D0%B2/

#26 Дудок Отправлено 03 Январь 2012 - 17:57

  • K
  • 1 008 сообщений
В данном случае можно обратить внимание на это:

Цитата

швы сняты на 10 сутки. на 11 сутки из ранки от шва появился гной
. Ранка шва - это самостоятельная ранка, не причинена злоумышленником и сколько будет заживать никого не интересует. Это так же как и послеоперационная рана. В зависимости от вида шва, она может вообще не сообщаться в просветом раны. Тут котлеты отдельно, а мухи отдельно. Медицинские манипуляции пусть отдел сложных экспертиз разбирает. А нам остается только чистая рана, грануляции в ней уже на первой неделе образуются, а к концу второй (как максимум) с помощью грануляционно-рубцовой ткани восстанавливается анатомическая целостность - из этого и исходим. Легкий!



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru