Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум
Sign in to follow this  
Edwin

Абдоминальная форма инфаркта миокарда

Recommended Posts

Edwin

Не страдающий тяжёлыми хр. заболеваниями пожилой мужчина внезапно почувствовал боли в области желудка. Чуть позднее развилась тошнота и слабая рвота с диареей. Был обследован врачём, который установил лёгкую гипотермию и выставил диагноз острого вирусного гастро-энтерита. Через несколько часов после развития вышеизложенной симптоматики мужчина скоропостижно умирает. Проблем с сердцем до этого не было.

 

На вскрытии в просвете огибающей ветви левой коронарной артерии на атеросклеротической бляшке серая головка тромба с длинным тёмно красным хвостом, который свободно флотировал в просвете сосуда.

gallery_15_465_45258.jpg

 

Интересно, что просвет нисходящей ветви левой коронарной артерии также был перекрыт тромботическими массами на месте сильного сужения артерии практически сразу после бифуркации.

gallery_15_465_319367.jpg

 

В самой мышце сердца видимого инфаркта не наблюдалось. Правая коронарная артерия была свободной и, даже, без значительных сужений просвета.

 

Сердце с боллонообразным расширением левого желудочка и умеренной гипертрофией. В печени признаки хр. застоя, но выраженной мускатной печени не было.

 

Абдоминальная форма инфаркта миокарда встречается при расположении зоны инфаркта в непосредственной близости к диафрагме, т.е. в области верхушки. Почему это так я не понимаю, так как верхушка сердца лежит свободно в сердечной сумке и плавает в жидкости. Почему и как сигналы с верхушки напрямую должны передаваться на предлежащую диафрагму я не понимаю, так как никаких нервных волокон там между верхушкой и диафрагмой нет, но в старых книжках пишут, что инфаркт верхушки типичен для абдоминальной формы. "Боль" как-то хитро "перескакивает" на диафрагму, а потом "перескакивает" на органы брюшной полости.

 

Что это за такие хитрые "скачки боли" от одного органа к другому я не понимаю. Но может кто встречал приличное научное описание этого механизма, а не полуфантастическое из старых учебников :)

Share this post


Link to post
Share on other sites
SLeonov

Гасилин в «Стенокардии» пишет про это, и еще добавляет про абдоминальную форму при задне-базальном инфаркте.

Объяснений не встречал.

 

Вот что нашел.

Механизм возникновения боли в животе при инфаркте миокарда объясняется общностью иннервации грудной клетки, брюшной полости и стенки живота, а также раздражением симпатических, блуждающих нервов при патологических состояниях органов грудной клетки. Таким образом, зоны сегментарной иннервации различных органов грудной клетки и брюшной полости могут совпадать. Поэтому, инфаркт миокарда может симулировать любую форму острой желудочно-кишечной патологии («кардиоабдоминальный синдром»). И наоборот, - острая патология органов брюшной полости может имитировать клинику острого инфаркта миокарда («панкреато-кардиальный синдром», «холецисто-кардиальный синдром», «желудочно-дуоденально-кардиальный синдром»).

Источник: http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/550.html MedUniver

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX

насколько помню клиническую практику- да и книжки тоже- абдоминальная форма встречается как раз при заднебазальном. про верхушку как-то не в курсе ..а откуда вообще инфа про верхушку?

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

Перенес передне-верхушечно-перегородочный, трансмуральный ИМ с документированным стенозом ПМЖА в 1995 году.. Боль в межлолопаточной области.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Ещё встретил упоминание, что при инфаркте миокарда в результате перераздражения вагуса может наступить диарея.

 

В 30% случаев инфаркта миокарда встречаются тошнота и рвота.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward

А ты как инфаркт-то поставил, ведь

В самой мышце сердца видимого инфаркта не наблюдалось.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

У нас это не критично. В первые 6 часов всё равно его не видно ни макроскопически, ни микроскопически. Если клиника подходит и коронаротромбоз есть, то можно выставлять инфаркт. Мы же для полицаев это пишем и прокуратуры. Слово коронаротромбоз многие из них не понимают и следуют уточняющие звонки с их стороны. Из практических соображений мы давно поняли, что проще написать инфаркт миокарда и всем всё понятно :)

 

А вот на справке для статистиков мы пишем в таких случаях нечто из области i25.

i.25.13...

 

а можно и банально влупить

i 21.9

 

В нашей системе мы должны называть правоохранителям "причину смерти", а статистикам "патанатомический диагноз". И тут, что называется, прочувствуйте разницу ! :)

 

Полицаям мы даём для их актов сразу после вскрытия короткую причину смерти в виде "сердечная смерть", "острая остановка сердца", "легочная недостаточность" или просто "смерть от болезни лёгких".

Полицаи это вписывают в свои формуляры после их звонка в нашу регистратуру после обеда, т.е. после вскрытий. Если им чего там не понятно, то идут уточняющие звонки доктору. Поэтому мы формулируем всё предельно просто и понятно для нормального полицая.

 

А вот справки для статистики заполняются в момент сдачи протокола вскрытия и шифруются по международной классификации болезней. Посему разница в диагнозах для полицаев и статистиков у нас нормальное дело. Одно для статистиков от медицины, а другое для юристов. Никаких наездов со стороны правоохранителей не припомню из-за расхождения диагнозов. У нас практически всегда таковое есть :) Тут, правда, надо отметить, что листки стат. учёта с патанатомическим диагнозом мы к протоколу не прикладываем и в прокуратуру не отсылаем. Они про эти стат. листы и не знают наверное. А в протоколе вскрытия мы пишем "причина смерти" и тут вольное короткое описание без латинизмов вставляем.

 

Ну а про проблему отсутствия множества суд. мед. причин смерти и диагнозов в этой международной классификации я вообще молчу. Попробуйте красиво зашифровать наприм. политравму при падении с высоты..... Потому полицаям мы пишем причину смерти "политравма при падении с большой высоты" и они всё сразу понимают и доп. вопросов не задают, а вот статистикам, то размозжение головы, то ещё там какую фигню выискиваем. Длинно кодировать никому не охота. Стараемся одним-двумя кодами от статистиков отделаться. Те не жалуются вроде. Да им это пофиг. Им чем короче, тем меньше в комп забивать. Они тоже простоту любят.

Share this post


Link to post
Share on other sites
VDG

в различной симптоматике инфаркта ( в т.ч. по локализации боли) могут играть роль и сопутствующие заболевания.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
а можно и банально влупить

А чего не нравится I24.0 - Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Anton

А если он не привел к инфаркту, так причина смерти становится туманной.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Никаких туманов! Проще надо и понятнее г-да эксперты :)

 

Эдвард, да я могу статистикам влупить вообще что мне на ум придёт. Но зачем мне i24.0 брать если это для случаев с переживанием явно сделано было. Масса пациентов поступает в больнички по скорой с тромбозами и им быстренько катетер суют в коронарные артерии и проводят лизирующую терапию со вставлением стента в первый же час после поступления в больницу. Вот для таких случаев наверное этот твой вариант с i24.0 подходит идеально. Но для случаев смерти в судебке он не совсем идеально подходит. Хотя... естественно, что можно и его влупить.

Share this post


Link to post
Share on other sites
svetlanna

В пожилом возрасте любые боли в желудке, тошнота, дискомфорт - ЭКГ и тропонины. Это классика. Пусть он хоть фонтанирует рвотой и поносом.

 

А если он не привел к инфаркту, так причина смерти становится туманной.

Эдвин написал макроскопически инфаркта не видел. Ну и не обязательно. В аритмию он ушел. Фибрилляция и привет.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward

Тропонин придуман для диагностики некрозов миокарда у живых людей. У трупов золотой стандарт - макро + гистология. Хотя пытаются сейчас вывести некие пределы концентрации тропонина у умерших от коронарных тромбозов без инфарктов, от ОКН и т.п. У таких трупов концентрация тропонина меньше, чем у инфарктников, но больше, чем у здоровых. Но там сразу вылазят не больно высокие чувствительность и ПЦПР, ибо такие же уровни тропонина наблюдаются у людей после физ. нагрузки, при ХИБС и многом другом.

 

Отсюда в Эдвиновом случае посмертное измерение сердечного тропонина все же помогло бы в том плане, что при его большой величине можно было влепить доишемическую стадию инфаркта без указания его локализации. А при низкой концентрации - исключить инфаркт, который он и так не нашел.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич

Вчера слушали доклад Зайратьянца О. В. как раз по этой тематике. Привел он одну табличку

давность ИМ.jpg Табличка-то давно известная. И соб-но, особо ничего нового, в ней нет. Я как всегда, не усидел молча ;) и задал вопрос. Типа, в свете борьбы с инфарктами миокарда, с нас требуют обязательного гистологического подтверждения наличия некроза миокарда. Без этого инфаркт низя выставлять. А вот, говорю, в табличке же русским по-белому написано, что до суток можно ничего под мелкоскопом не увидеть. Так значит, можно все же инфаркт ставить, если гистология некроза не нашла? :Р Не, говорят. Все равно, нельзя! :) :)

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Ох уж эти ваши игры в прятки с инфарктом :)

Share this post


Link to post
Share on other sites
Anton

Можно и нужно ставить, ибо обтурирующий коронарный тромбоз у трупа - эквивалент ОИМ. (или ПИМ).

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
Можно и нужно ставить, ибо обтурирующий коронарный тромбоз у трупа - эквивалент ОИМ.
можно -то можно, а вот нужно ли? :? "Аполитично рассуждаешь, слюшай!"(с) ;)

Share this post


Link to post
Share on other sites
Kvaker

Всем СМ гистологам привет!

Нам катанамнез никто не сообщает.

 

Инфаркт миокарда имеет срок, а нам 90% достается острая ишемия миокарда.

 

Морфологически - при острой смерти от гипоксии кардиомтоцитов ничего "обличающего" при обычном изъятии кусочков не видно - кроме картины острой коронарной смерти.

Причины -

1. Исследуем не все сердце, только отдельные кусочки.

2. Танатолог не граматно и не целенаправильно исследует сердечную мышцу и сосуды.

3. Не производится макрофотографирование объекта.

 

Обоснование:

Не фиксированное сердце в формалине (свежее) на 100% информативнее, чем в "банке". Гистолог, после фиксации материала не найдет нужное место. Нужно брать на гистологию выявленную патологию макроскопически (желательно используя оптику, после вымачивания в воде сердечной мышцы). Лишнего - не брать.

Приглашать СМ гистолога на вскрытие.

Напоминаю, что гистологическое исследование складывается из макро- и мироскопического исследования.

 

Рекомендации:

В направлении на СМ гистологическое исследование танатолог должен описать (а лучше сфотографировать и описать) видимую патологию сосудов и сердечной мышцы.

Маркировать объекты в отдельных контейнерах с указанием макропатологии в направлении.

 

Это кстати касается всей патологии сосудов - особенно - головного мозга.

Edited by Kvaker

Share this post


Link to post
Share on other sites
ramzes

 

Обоснование:

Не фиксированное сердце в формалине (свежее) на 100% информативнее, чем в "банке". Гистолог, после фиксации материала не найдет нужное место. Нужно брать на гистологию выявленную патологию макроскопически (желательно используя оптику, после вымачивания в воде сердечной мышцы). Лишнего - не брать.

Приглашать СМ гистолога на вскрытие.

Напоминаю, что гистологическое исследование складывается из макро- и мироскопического исследования.

 

Это все, конечно, хорошо. Но, в условиях районного отделения, такая роскошь как микроскоп и гистолог под боком - это фантастика.

При конвейерном подходе к случаям скоропостижной смерти :work1: , в эти тонкости мало кто вдается. Поэтому доишемические стадии, в основном, уходят под различные формы ХИБС.

В лучшем случае, для гистологии забираются маркированные фрагменты миокарда из нескольких отделов сердца и биохимия (то же из нескольких отделов) на гликоген и баланс свободных и связанных липидов.

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
выявленную патологию макроскопически (желательно используя оптику, после вымачивания в воде сердечной мышцы).
можно поподробнее- какая оптика и какое замачивание? Как-то сиё в наших..бенях не применяется :?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Kvaker

можно поподробнее- какая оптика и какое замачивание? Как-то сиё в наших..бенях не применяется :?

- Бинокуряпная лупа.

- 10-30 минут в слабо проточной воде. Лучше видно.

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
Лучше видно.
лучше видно что?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Anton

Зону ишемии.

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
а шо на нее смотреть?
хороший вопрос :) ну вот- видим ту ишемию при "убитых коронарах"\тромбе -что, однозначно выставляем ОИМ? А нет той ишемии , и нет других явных причин смерти...что делаем? ;)

Share this post


Link to post
Share on other sites
ТМВ
нет других явных причин смерти...что делаем? ;)

1. кардиомиопатируем ? ;)

 

Альтернатива (утки... ©) :

 

2. В зависимости от истрёпанности нервов местного минздрава, выставляем очередную статистическую ложь (во спасение) ? :) :)

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
кардиомиопатируем ?
:wow: ;) Или может сначала проверяющего спросим- "является ли отсутствие чего-то различимого в лупу на промытом сердце обоснованием диагноза кардиомиопатия?

а спасти нервы минздрава просто- брать у всех кровь на сахар и при повышенном ставить диабет в причину смерти- по оной причине , в РФ вроде как недобор и значит можно ставить.. ;)

Share this post


Link to post
Share on other sites
ТМВ
брать у всех кровь на сахар и при повышенном ставить диабет

брать.. у всех... ага, щас ! дороговато для оптимизации... Санитару черпачок поднесли, откушал - сладкая ? - СД и в сторону !

Share this post


Link to post
Share on other sites
Deni

брать.. у всех... ага, щас ! дороговато для оптимизации... Санитару черпачок поднесли, откушал - сладкая ? - СД и в сторону !

так это мочу надо санитару подносить... :)

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
так это мочу надо санитару подносить...
а вдруг не будет мочи? Усё, пропал диагноз? :? Не-е. надо уж как-то унифицировать ;)

Share this post


Link to post
Share on other sites
Бабай

а вдруг не будет мочи? Усё, пропал диагноз? :? Не-е. надо уж как-то унифицировать ;)

Дошутились,с завтрашнего дня всех органолептировать!

Share this post


Link to post
Share on other sites

Create an account or sign in to comment

You need to be a member in order to leave a comment

Create an account

Sign up for a new account in our community. It's easy!

Register a new account

Sign in

Already have an account? Sign in here.

Sign In Now
Sign in to follow this  



×
×
  • Create New...