Перейти к содержанию
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум
Авторизация  
АНТ

ЧМТ, травма груди или их сочетание? Устанавливаем причину смерти

Рекомендуемые сообщения

Часто мнения "ученых мужей" нашего форума диаметрально расходятся. При этом каждый считает правильной, хорошо, что не единственно правильной, свою точку зрения. Предлагаем ознакомиться с одним из таких кулуарных обсуждений.

 

Автор темы: Друзья. Предлагаю Вашему вниманию акт СМИ трупа.

Цели:

1. интересно мнение о причине смерти.

2. полезна критика по формулировкам.

Кто-то вообще скажет, прочитав: "А в чем проблема?"

Но я Вам в предисловии даю три реальных, дословно процитированных мнения экспертов:

1. "Да от черепно-мозговой умер, ясен хрен".

2. "Старик, хорони от сочетанной".

3. "Да тут ваще травма грудной клетки на первом месте должна быть". :)/>

 

Итак, акт...

чмт+травма груди.txt

 

Это убийство. И, как я понял, били двое.

Нет нужды объяснять, что вопрос "грудная клетка", "голова" или "оптом" становится наиважнейшим.

 

Для кого "многа букаф, ниасилил", список повреждений:

  1. ссадина области правого локтевого отростка;
  2. кровоподтек на тыле правой кисти;
  3. кровоподтек на основной фаланге 3 пальца правой кисти по тыльной поверхности;
  4. гематома мягких тканей на тыле левой кисти с переходом на пальцы;
  5. ссадины в области правой реберной дуги;
  6. кровоподтеки на задней поверхности правого плеча и в области правого локтевого отростка;
  7. рана на задней поверхности правой ушной раковины рана с повреждением ушного хряща;
  8. гематома мягких тканей области левой глазницы с переходом на лобную, височную и скуловую области;
  9. гематома мягких тканей области правой глазницы, частично переходящая на щечную, височную и скуловую области;
  10. ссадины на лбу справа и слева;
  11. ссадины левой скуловой области, у верхушки носа слева; у подбородочного выступа слева; у угла нижней челюсти справа;
  12. кровоизлияния в мягкие ткани левой лобно-височно-глазничной области; правой лобно-височно-глазничной области с переходом на щечную область, в правой заушной области с переходом на затылочную область;
  13. вдавленный перелом затылочной кости справа;
  14. субарахноидальные кровоизлияния на нижней поверхности правой и левой височных долей; в передних отделах лобных долей справа и слева; на правой теменной доле и на нижнезадней поверхности правой доли мозжечка и очаги ушиба в коре головного мозга в данных проекциях;
  15. кровоизлияния в мягкие ткани области правой реберной дуги; области 9-11 ребер справа по лопаточной линии; области 3-4 ребер слева, в области 6,7,8 ребер слева;
  16. разрыв пристеночной плевры соответственно перелому 8 ребра справа;
  17. переломы 7,8,9,10 ребер справа по передней подмышечной линии; переломы 3,4,6,7,8 ребер слева между средней ключичной и передней подмышечной линиями; переломы 10-11 ребер справа по лопаточной линии;
  18. разрыв нижней доли правого легкого спереди у нижнего края. 300 мл крови в правой плевральной полости;
  19. подкапсульные надрывы ткани печени на нижней поверхности правой доли.

Ответ 1: Можно выбирать между травмой груди и ЧМТ, но убедительно доказать от чего именно не получится. Травма груди отягощает течение ЧМТ и наоборот. Сочетанная травма - оптимальный вариант.

 

Ответ 2: Если ДТП или падение с высоты, не стал бы заморачиваться, дал бы оптом.

 

Ответ 3: Я бы склонился к варианту смерти от ЧМТ. За него изменения в головном мозге (отек, набухание, вклинение ствола). Макроскопических признаков острой кровопотери не видно. Да и кровопотеря в 300 мл при небольшом разрыве легкого вряд ли могла быть такой стремительной.

 

Ответ 4: Поставил бы сочетанную травму. Почему об острой дыхательной недостаточности не подумать при стольких поломанных ребрах, травматическом шоке?

 

Ответ 5: В таких случаях исхожу из непосредственной причины смерти. Если преобладает отек и вторичные изменения мозга - основным ставлю ЧМТ. Если шок, кровопотеря, дыхательная недостаточность - травму груди. ЧМТ не сопровождается осложнениями, которые присущи травме груди. При травме груди может быть отек мозга, но не такой выраженный, как при ЧМТ.

 

Ответ 6: Давайте мысленно отбросим травму груди и живота. С такими ЧМТ и даже с более тяжелыми в стационарах живут несколько суток, многие выживают. (Кстати, ликвор не может быть прозрачным в желудочках при такой ЧМТ). Дыхательная недостаточность, а она безусловно была при таком количестве сломанных ребер, вызвала гипоксию и отек мозга.

 

Ответ 7: Смотрим, что есть за ЧМТ:

1. Перелом (опять таки описан так, что позволяет лишь догадываться о механизме). Кстати фоток нет случайно?

2. САК (?) в виде чуточных пятнышек не более 2 см.

3. И под каждым - ушиб мозга! Т.е. либо не было САК либо что-то многовато ушибов мозга. Причем почти все они где-то далековато от перелома.

4. Отек-дислокация мозга(??) ТМО "несколько напряжена". "Извилины полушарий головного мозга несколько уплощены, борозды сглажены". "определяется борозда вдавления от краев большого затылочного отверстия на глубину до 0,3 см, шириной до 0,6 см."

В случаях ЧМТ описание недостаточное. Надо подробнее расписывать дислокацию: миндалины мозжечка, крючки парагиппокампа, поясную извилину (латеральное смещение). Плюс ножки мозга и прочие вдавления (их много разных). Тогда можно не просто определить дислокацию, но и выявить откуда и из-за чего она прет.

Кстати, что там с ТМО в области перелома? Такое описание для ИБС в самый раз. А для ЧМТ надо бы поболее расписать.

5. "очаги ушиба головного мозга в виде мелких участков размягчения на синюшном фоне с мелкоточечными темно-вишневыми кровоизлияниями". Размягчение - давность. Тут лучше всего точнее оперировать понятиями. Есть разница между размягченной тканью и тканью дряблой. Если свежие ушибы, то дряблая.

6. Все эти приклеивания ножа - фикция. Не используйте это до тех пор, пока не увидите настоящего маленького, суховатого и липкого мозга.

7. Несомненная заслуга - отсутствие описания кровяных точек на поверхности разреза. Респект за это!

8. Никакой ликвор.

Что имеем за ЧМТ? Перелом - это серьезно. СДГ - нет, САК - чуточное, ушибы (?) - ну пусть будут. От ушибов мозга не умирают. Отек явно слабоват, дислокации нет.

 

Другая группа повреждений:

1. Грудная клетка и ребра.

2. Каркасность нарушена.

3. Легкое повреждено, гемоторакс 300 мл.

4. Справедливо ожидать нарушения дыхания. Однако читаем и ничего внятного не видим. Легкие... ну слегка тестоватые... и с "поверхности разрезов стекает небольшое количество жидкой темно-вишневой крови и сероватая, пенистая жидкость".

5. Поскольку к легким у нас есть вопросы, описание будет читаться куда более внимательнее, чем про кишечник. Логично это предположить и расписать подробнее, а не как при ИБС. Откуда в легких кровь? Может там смертельная аспирация была? Описание легких и не отвергает и не подтверждает эту мысль. А надо бы. Некоторую помощь могла бы оказать масса легких, но я что-то не нашел ее. Короче, отека легких тоже нет. Так, терминальный, который в 99% случаев ИБС.

6. Смотрим, что в почках. Это индикатор кровопотери и шока.

"Почки размерами 8,5х6х4 см, дрябловатые, капсула снимается легко, поверхность мелкозернистая, блестящая. На разрезе красно-коричневые"...

Дык. С чего бы им быть с "поверхность мелкозернистая"? Артериолонефросклероз? Откуда? Ну не суть. А вот цвет почек говорит, что все нормально. Тут бы надо описать отдельно кору, пирамиды и юкстамедуллярную зону (их границу). В совокупности это позволило бы хоть что-нить предположить.

Итак, ЧМТ - фигня, грудная клетка - фигня. Смерть точно не на вскрытии? Придется тогда выкручиваться и комбинировать. Прежде чем комбинировать, что бы я еще сделал, так это обстоятельства дела бы запрашивал. Вроде бы как злодеи есть. Интересно, что они говорят о концовке. Врать они даже если и будут, то в мелочах вряд ли разберутся и можно выудить много полезного: кома - не кома, тип дыхания, хрипел, кашлял, динамика умирания и т.д. Если менты ленятся, то устроить допрос, следственный эксперимент и пр.

Вот еще на что бы я обратил внимание из формулировок:

"Коронарные сосуды проходимы, умеренно склерозированы" - лучше бы написать как именно?

"Мышца сердца на разрезе вишнево-коричневого цвета" - геморрагический инфаркт миокарда? Бурая дистрофия?

В организме нормального человека только один кишечник. Проверено.

ПЖЖ напоминает панкреатит 8(/> может схоронить от него.

 

Автор темы: Круто. Прямо как танк переехал. :shoot:/> Спасибо за подзатыльник, давно не мешало. Отредактирую, конечно, по возможности... Акт действительно поспешный, халтурный. Как и большинство моих - больно много трупов везут. Но оправдываться не стану. Для критики и советов ведь выложил, чтоб поумнеть. :Р/> Потому - спасибо и жду продолжения. :)/>

А чего никто гистологию не комментирует?

 

Ответ 8:

А чего никто гистологию не комментирует?
Так а чего ее комментировать? Признаки ушиба головного мозга с малыми реактивными изменениями. Навскидку примерно 30-40 мин. давности. Но это очень примерно, т.к. довольно много алкоголя в крови. Да и травма груди присутствует. По остальным органам ничего сверхъестественного. Шоковых клеток в печени нет.
С такими ЧМТ и даже с более тяжелыми в стационарах живут несколько суток, многие выживают.

Так то в стационарах. И то бывают умирают. А тут вряд ли потерпевшему интенсивную терапию в огороде проводили.

тип дыхания, хрипел, кашлял, динамика умирания и т.д.
Это шутка? Да там наверняка все пьяные в драбадан были. Они вряд ли вспомнят, кто кого и чем бил, а ты про тип дыхания. Ну скажут - хрипел, сопел и перестал. Или - ударили ладошкой по щеке, потом он полчаса водку со всеми пил. А потом пошел пописать и нашли утром мертвого.

 

Ответ 9: Представленный акт, по моему мнению, имеет пять наиболее существенных недостатков:

1) не отмечено наличие/отсутствие повреждений/загрязнений на одежде;

2) не проведена проба на пневмоторакс, для которой имелось абсолютное показание в виде подкожной эмфиземы и с которой вообще следовало бы начать внутреннее исследование в данном случае;

3) не описаны края переломов, в связи с чем о их механизме теперь приходится гадать;

4) при таких повреждениях на лице лицевой отдел черепа необходимо исследовать - без отсепаровки мягких тканей пропустить перелом какой-нибудь кости под массивной напряженной гематомой легко;

5) акт не выверен автором, в связи с чем сохранились шаблонные фразы типа "ребра... целы" - повод усомниться в объективности экспертизы на судебном заседании.

 

Менее существенные недостатки:

- есть такое правило: обнаружил свободную кровь в полости - ищи источник! Сразу! Т.е. до извлечения органокомплекса! и в таком же порядке описывай;

- распространенность подкожной эмфиземы надо указывать;

- ничего не сказано о переходе линии перелома на основание черепа, сомнительно, что весь перелом находился лишь на своде;

- с "вишневым" цветом явный перебор - поддерживаю;

- размягчения в зоне ушибов быть не должно, т.к. переживание, надо полагать, было непродолжительное;

- "кровянистая слизь" в бронхах и дольчатость структуры ПЖЖ не вяжется с описанием легких и ПЖЖ в гистологическом акте;

 

По акту ГИ.

Во-первых, претензии по направленному материалу. На кой ляд было направлять ПЖЖ и селезенку? Кусочки мозга надо было взять из каждого участка, подозрительного на ушиб и обязательно промаркировать (!). То же относится и к зонам кровоизлияний в мягких тканях головы.

Во-вторых, по описанию. Описание ГМ хреноватое. Ушиб характеризуется не просто "очагами деструкции с кровоизлияниями", а кучно расположенными очаговыми периваскулярными кровоизлияниями, вытянутыми по направлению к поверхности полушария мозга. Что вообще имел ввиду гистолог, говоря о деструкции? Если это была фрагментация вещества мозга, то должно быть видно размозжение поверхности полушария мозга на вскрытии. А другой деструкции при свежей травме мозга быть не должно.

 

Как можно поправить положение сейчас? Если труп и одежда еще не выданы - дополнить акт описанием одежды и переломов ребер и черепа. Еще лучше изъять свод черепа с переломом в архив. Если в гистоархиве остались ненаправленные кусочки с ушибами" - дорезать и направить на доп. исследование. С гистологом поговорить насчет кровоизлияний и "деструкции", в частности, важно имелись ли кровоизлияния характерного вида. Обязательно запросить материалы дела - там могут быть интересные детали, касающиеся причинения травмы и умирания.

 

К выводам. Я против комбинации травм в основной причине смерти. "Смерть гр. ХХ наступила от закрытой черепно-мозговой травмы с переломом костей черепа и ушибами головного мозга, осложнившейся отеком-набуханием головного мозга с развитием вклинения стволовой части мозга в большое затылочное отверстие". Ушибы мозга даже небольших размеров вызывают и отек, и набухание, тем более если их несколько. Масса мозга, правда, не зашкаливает, но с другой стороны, объем полости черепа мы не измеряем и не сравниваем.

Травма грудной клетки - тяжкий вред, но крови немного и для развития смертельной дыхательной недостаточности времени было маловато.

Связывать смерть с соматической патологией в данном случае оснований нет.

 

Автор темы: В общем, решил похоронить от черепно-мозговой. Поярче опишу, учту критику и finita blja comedia.

 

Ответ 10: У меня подход простой. Организм умирает, как нечто целое, т.е. всё сказывается в большей или меньшей степени.

Юрист может спросить. Если бы не было травмы грудной клетки, то смерть от ЧМТ скорее всего наступила бы в тот момент в который она наступила? Или травма грудной клетки скорее всего ускорила наступление смерти?

Я считаю, что ускорила, а потому сыграла в патогенезе свою роль. Так и наоборот спросить можно про грудную клетку и ЧМТ. И опять ответ будет, что скорее всего ускорила.

А потому я дал бы сочетание, а в разъяснениях приписал бы, что и изолированная ЧМТ без травмы грудной клетки и наоборот травма грудной клетки без ЧМТ скорее всего привели бы также к наступлению смерти. Таким образом я перекрываю пути юридических отходов обоим подельникам.

Я считаю, что при множественных повреждениях, сравнимых по тяжести, не следует искусственно выделять отдельные группы повреждений для объяснения причины смерти. Надо всё с собой брать...

Тем более, что никто из прочитавших акт, так и не знает точно отчего же, но все уверены в том, что от травмы он умер. Ну так и надо писать и не гадать.

Согласен с теми, кто за сочетанную травму.

Автору темы уважуха за смелость и самокритичность! Выставить акт на растерзание и не обижаться на критику - круто! Все берём с него пример :wow:/>

 

Ответ 11:

У меня подход простой... Я считаю, что при множественных повреждениях, сравнимых по тяжести, не следует искусственно выделять отдельные группы повреждений для объяснения причины смерти. Надо всё с собой брать...
Искусственно выделять не стоит - согласен. Но в данном случае комбинировать травмы головы и грудной клетки - действовать искусственно. Они равны по тяжести (по правилам РФ), но не равны по смертельности.

 

Ответ 12:

Но в данном случае комбинировать травмы головы и грудной клетки - действовать искусственно.

Не понял аргументации. Из чего это следует? Из предположения:

Травма грудной клетки - тяжкий вред, но крови немного и для развития смертельной дыхательной недостаточности времени было маловато.

По мне, так странная цепь.

А сколько надо времени для развития "смертельной дыхательной недостаточности"?

А что, ДН у вас только лишь кровопотерей обуславливается?

И что вы все время толкуете о каком-то "отеке-набухании"? И где она дислокация? У-мо-з-ри-тель-но!

 

Ответ 13: Я поддерживаю решение о чмт как причины смерти. Если посмотреть отдельно на ЧМТ и травму грудной клетки в указанных объемах, представить себе их не на одном трупе, а на двух разных, но в одном секционном зале, то я бы возле трупа с ЧМТ даже не задумывался о причине смерти. А вот возле трупа с такой травмой груди меня сомнения все же одолевали бы: может на жиры гистологов напряг бы или на предмет ушиба сердца задумался. Про шок не упоминаю только в силу того, что моментально обсуждение перескочит в другое, непродуктивное русло :)/> . Оно конечно, не вызывает сомнения, что от такой травмы груди можно умереть, но вот непосредственная причина смерти не очень понятна, вернее их может быть несколько, а вот какая из них - ?

Сочетание патологии в танатогенезе имеет место быть, но только по законам истребительной авиации - есть ведущий и есть ведомый. Бой ведет ведущий, а ведомый его прикрывает, в нашем случае - способствует. Бывает, что ведомый сбивает самолет противника? Бывает, и в этом случае он, нажимая на гашетку, становится ведущим и получает звездочку на фюзеляж (в нашем случае срок за убийство).

Бывает, когда не возможно определить кто сбил противника? Бывает, когда звено истребителей долбит до последнего патрона летающую крепость и не возможно определить чья пушка поставила победную точку. Тогда обоим в паре на фюзеляж по звезде положено.

Приблизительно так и я рассуждаю. Когда я не могу выделить ведущего достаточно определенно - ставлю сочетание. Скажем для примера: если мысленно заменить ЧМТ на травму живота с разрывом внутреннего органа я не возьмусь за разделение роли каждого повреждения в танатогенезе, просто в качестве причины смерти выставлю закрытую травму груди и живота, даже если будут два "истребителя" один из которых танцевал чечетку на груди, а другой лезгинку на животе - обоим танцорам по заслугам: звезды на фюзеляж и на нары.

Автору темы уважуха за доверие к коллегам на форенсике.

Коллегам на форенсике уважуха за конструктив и доброжелательность.

 

Ответ 14: Полностью согласен с сочетанной травмой. Если рассуждать, что непосредственно привело, а что не привело к смерти, то ускользает юридическая основа группового преступления. Ведь как при изнасиловании: если даже ноги держал - виновен! Мое мнение необходимо все оценивать вкупе, как тяжкие, опасные для жизни, и как непосредственную причину смерти.

Мы можем считать или не считать какое-либо повреждение (или группу повреждений) непосредственной причиной смерти. Но мы можем и ошибаться, а чтобы не допускать ошибок необходимо расширить список смертельных повреждений. Ведь что будет на суде: "я бил туда, а я туда, нет я не ногой, а я вообще дал пощечину". И крутись эксперт, доказывай, делай следственные эксперименты. А по сути виновны все кто бил, а не остановил!

Залезая в дебри разборок и оценок каждого повреждения создаем себе неудобства, а адвокату - гонорар.

 

Ответ 15:

Если рассуждать, что непосредственно привело, а что не привело к смерти, то ускользает юридическая основа группового преступления.
Ничего там не ускользает. Суд учитывает одно и то же преступление по-разному в зависимости от того, один ли был преступник или группа. Понятно, что групповое преступление утяжеляет вину всех в равной степени. При этом каждый отдельно взятый член группы несет разную ответственность за содеянное лично. Суммировать "вклад" каждого из нападавших, механически объединяя причины смерти в совокупности разумеется легче, но мастерством это не назовешь.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти
Авторизация  



×