Связь ДТП, инсульт, через 1.5 мес двухсторонняя субдуральная гематома

[SDms]

Доброго всем времени, ОЧЕНЬ прошу помочь разобраться! С меня по суду просят 3.5 миллиона. Если понадобися, выложу заключение.

 

Было ДТП, я виновник, пострадал мужчина 73 года, зафиксирован прелом ноги и рана на лбу слева. Через два дня делают операцию на ногу, еще через три дня случается инсульт, перевод в неврологию, на следующий день КТ головного мозга (запись в выписке: атеросклероз сосудистых структур головного мозга). Лечат, выписывают. Через полтора месяца становится плохо, скорая, предварительный диагноз: ишемический инсульт в левой СМА, через неделю переводят в нейрохирургическое отделение с основным диагнозом: сдавливание головного мозга хроническими субдуральными гематомами лобно-теменной области с обеих сторон. От операции по месту отказывается, оперируется платно в Бурденко. Мне выставляется иск на неподъемную сумму за все лечение и утерю з/п.

По делу проведена экспертиза- она показала связь между дтп и возникновением двухсторонней субдуральной гематомы. Эксперт сослался в т.ч. на первое КТ ГМ (после аварии на шестой день), где указано «Субархаидальные пространства расширены…», что говорит о наличие ЧМТ. Но в следующем абзаце оговаривается, что такое расширение возможно у пожилых людей.

Меня смущает срок в 1.5 месяца между этими событиями, что до этого гематома не проявилась, в т.ч. на КТ головного мозга которая делалась на шестой день после ДТП. Смущает то, после дтп ЧМТ зафиксирована не была. Смущает, что были инсульты, что диагностировали двухстороннюю субдуральную гематому через неделю после второго инсульта, и через 1.5 мес. после ДТП. Прием антикоагулянтов могли быть причиной? Также появляется вопрос, а мог ли он просто где-то упасть головой через 1-1.5 месяца?

Меня также смущает то, что в качестве эксперта приглашен специалист из Бурденко, где пострадавший до этого лечился по своей инициативе платно и оставил много денег. Этот специалист ставит под сомнение первичные диагнозы двух больниц, поставленные врачами по месту ДТП и госпитализации и по месту жительства. По его мнению, врачи на первой КТ проблему не увидели, плюс неправильно поставили диагноз ТИА, плюс он оспаривает ОНМК.

Прошу помощи разобраться и найти правду. Можете помочь с ответами на мои сомнения? Прав ли эксперт? Можно ли оспорить заключение, на какие моменты сослаться?

[Кузьмич]

Много и сумбурно. Выложите для начала заключение эксперта. Но, уберите персональные данные. Дальше, посмотрим.

[SDms]

Больничные выписки.

 

Еще выписки.

 

КТ ГМ через шесть дней после ДТП.

 

Заключение СМЭ.

 

смэ.

 

смэ.

 

смэ

 

смэ

 

Много и сумбурно. Выложите для начала заключение эксперта. Но, уберите персональные данные. Дальше, посмотрим.

Короче не получилось. Пытаюсь выложить.

 

Закончилось место, не могу оставшиеся выложить.

 

Остальные страницы здесь http://www.sudmed.ru/index.php?s=&showtopic=27101&view=findpost&p=219465

и здесь http://www.sudmed.ru/index.php?s=&showtopic=27101&view=findpost&p=219466

[SDms]

Много и сумбурно. Выложите для начала заключение эксперта. Но, уберите персональные данные. Дальше, посмотрим.

ПодскАжите что-нибудь?

[Edward]

Комиссия экспертов пришла к выводу, что субдуральные гематомы могли образоваться в условиях ДТП на конкретную дату (читай - могли и в другое время в период 2 недель-2 месяцев от КТ на 26 ноября). На том и стойте. Вызовите экспертов в суд, попросите их еще раз повторить возможный промежуток давности СГ, предложите исключить образование СГ в любой другой день из указанного ими промежутка, уточните, обнаружено ли ими в рамках экспертного исследования конкретное повреждение - источник гематомы, или они только его умозрительно предполагают. Единственное, чем они могут оперировать - это факт механического воздействия на дату ДТП, поскольку других таких фактов не было, они и привязывают СГ к ДТП. Тут помогли бы какие-нить свидетели, которые вспомнили бы про другие эпизоды механического воздействия на голову потерпевшего в нужный период времени. Ну и так далее в том же духе, ваша цель - показать отсутствие у экспертов знания точной даты и источника образования субдуральных гематом. А поскольку гематом две, то и источники у каждой разные, и разными могут быть даты их образования, и все те же вопросы можно прогнать для каждой гематомы в отдельности.

 

Если на другое число перекинуть проблему не удастся, тогда нужно апеллировать к факту травмы головы на фоне ее болезненных изменений. У пострадавшего наружная гидроцефалия, следовательно, церебральная атрофия, стало быть, прямой причинной связи между травмой головы и образованием СГ нет, а есть только косвенная, соответственно пускай сумму иска уменьшает пропорционально степени имевшейся у него фоновой патологии.

[Anton]

Единственное, чем они могут оперировать - это факт механического воздействия на дату ДТП

И этот факт ничем не доказан: травматических знаков в области головы не зафиксировано.

[Edward]

И этот факт ничем не доказан: травматических знаков в области головы не зафиксировано.

Для субдуралок непосредственное приложение силы к голове необязательно. Для них также присущ импульсный механизм травмы, т.е. достаточно чела сильно встряхнуть, или упасть на ягодицы и т.п.

[LEX]

т.е. достаточно чела сильно встряхнуть, или упасть на ягодицы и т.п.

ну. в других местах травматические знаки должны быть и еще плюс обстоятельства дела неплохо бы..а не найдем зон травматического воздействия- как доказывать травматический характер субдуралки?

[Дудок]

Не бывает сдавления головного мозга хронической субдуральной гематомой, только острой, подострой или рецидивирующей. Гематома, с тех пор как становится хронической, способна только уменьшаться, следовательно ее компрессионное воздействие уменьшается (по сравнению с теми временами, когда она была максимально большой)

 

А если в данном случае при ДТП была причинена СДГ, но она клинически не проявлялась, а в последствии произошел рецидив и по жизненным показаниям ее пришлось оперировать, то, как было сказано ранее коллегами, данное повторное кровоизлияние никак не может быть связано с ранее причиненной травмой.

[Edward]

Не бывает сдавления головного мозга хронической субдуральной гематомой, только острой, подострой или рецидивирующей. Гематома, с тех пор как становится хронической, способна только уменьшаться, следовательно ее компрессионное воздействие уменьшается (по сравнению с теми временами, когда она была максимально большой)

Это в корне неверное положение. В том-то и коварство хронических субдуральных гематом, что они способны к увеличению своего первоначального объема. Даже термин "хроническая" означает не давность СГ больше 14 или 21 дня, а клиническую манифестацию СГ симптомами сдавления головного мозга впервые (!) спустя 14 (21) дней после своего образования. Если бы субдуральные гематомы с течением времени всегда только уменьшались в объеме, тогда их никто бы и не диагностировал, поскольку они попросту в итоге полностью бы резорбировались.

[myt]

Да. На определенном этапе развития ХСГ становится гиперосмолярной, "набирает" воду, и начинает давить на мозг. Где-то в нашей литературе процесс хорошо расписан.

[Edwin]

А ещё и проблематика гигром

читаем у Недугова

хотя я чегой-то напрямую про увеличение объёма у него не нашёл в монографии, но может просто просмотрел.

[SDms]

У пострадавшего наружная гидроцефалия, следовательно, церебральная атрофия, стало быть, прямой причинной связи между травмой головы и образованием СГ нет, а есть только косвенная

Спасибо за ваше мнение, услышал. Только вот не понял, откуда следует вывод, что у него наружная гидроцефалия и дальнейший вывод?

И этот факт ничем не доказан: травматических знаков в области головы не зафиксировано.

При первичном осмотре зафиксирован перелом ноги и рана на лбу слева. Получается, что было травматическое воздействие?

[Anton]

Не могу найти описания раны на лбу слева.

[SDms]

Комиссия экспертов пришла к выводу, что субдуральные гематомы могли образоваться в условиях ДТП на конкретную дату (читай - могли и в другое время в период 2 недель-2 месяцев от КТ на 26 ноября). На том и стойте. Вызовите экспертов в суд, попросите их еще раз повторить возможный промежуток давности СГ, предложите исключить образование СГ в любой другой день из указанного ими промежутка, уточните, обнаружено ли ими в рамках экспертного исследования конкретное повреждение - источник гематомы, или они только его умозрительно предполагают. Единственное, чем они могут оперировать - это факт механического воздействия на дату ДТП, поскольку других таких фактов не было, они и привязывают СГ к ДТП. Тут помогли бы какие-нить свидетели, которые вспомнили бы про другие эпизоды механического воздействия на голову потерпевшего в нужный период времени. Ну и так далее в том же духе, ваша цель - показать отсутствие у экспертов знания точной даты и источника образования субдуральных гематом. А поскольку гематом две, то и источники у каждой разные, и разными могут быть даты их образования, и все те же вопросы можно прогнать для каждой гематомы в отдельности.

 

Если на другое число перекинуть проблему не удастся, тогда нужно апеллировать к факту травмы головы на фоне ее болезненных изменений. У пострадавшего наружная гидроцефалия, следовательно, церебральная атрофия, стало быть, прямой причинной связи между травмой головы и образованием СГ нет, а есть только косвенная, соответственно пускай сумму иска уменьшает пропорционально степени имевшейся у него фоновой патологии.

Спасибо за ваше мнение, услышал. Только вот не понял, откуда следует вывод, что у него наружная гидроцефалия и дальнейший вывод?

[SDms]

Не могу найти описания раны на лбу слева.

Действительно в выписках эта фраза отсутствует, сам только сейчас обратил на это внимание. Эта фраза появилась в первом заключении СМЭ, которое делалось в рамках административного разбирательства для определения степени тяжести вреда здоровью. Выложу чуть позже.

 

 

Уважаемы эксперты! возник еще вопрос по поводу трактовки последних двух абзацев на предпоследней странице (стр.33) заключения. Разговор идет о том, что на пятый день после ДТП пострадавшему был поставлен диагноз Транзиторная ишемическая атака (ТИА). В отличие от инсульта, ТИА сохраняет свои симптомы не более суток. Длительность же неврологических нарушений у пострадавшего превышала сутки. Следует ли из заключения, что была не ТИА, а был инсульт? Или не было ни того ни другого?

 

У пострадавшего был обнаружен флотирующий тромб, установлен кава фильтр. Может ли это быть последствием перелома/дтп? Все расходы по этому лечению он относит на счет ДТП.

 

И еще с его слов он принимает разжижающие кровь дорогостоящие препараты. Назначают ли данные препараты при СДГ или они могли быть назначены из-за астеросклероза и двух подозрений на инсульты?

У него были диагностированы астеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. Еще он принимал антикоагулянты. Какие то из этих причин могли бы вызвать СДГ, если предположить ее нетравматический характер?

[Edward]

Еще он принимал антикоагулянты. Какие то из этих причин могли бы вызвать СДГ, если предположить ее нетравматический характер?

Антикоагулянты запросто могли.

[доктор морфолог]

Антикоагулянты вызывают кровоизлияние на микроциркуляторном уровне. А ГБ 3ст.так же может вызвать САК, а субдуралку из за хронической субдуральной гигромы.

[SDms]

Помогите еще понять такую вещь. Благодаря вашим комментариям возник вопрос, на который раньше я не обратил внимание. Фраза "рана на лбу слева" впервые появилась в самом первом заключении СМЭ, которое проводилось для определения степени тяжести полученного вреда в рамках еще административного расследования. Ни в одной из больничных выписок этой раны я не увидел. В вышеупомянутом заключении СМЭ эксперт описывает эту рану в Данных Объективного Обследования- как уже "зашитую". Как это понимать? Когда эксперт пишет "Объективно...(далее описывая зашитый рубец)- это он осмотрел пострадавшего, или взял данные из документации?

Здесь уже нет объема выложить, поэтому прошу посмотреть заключение СМЭ здесь http://forum.fse.ms/topic/3366-sviaz-dtp-insult-cherez-15-mes-dvukhstoronniaia-sub/?p=9660

[Anton]

Эксперт не прав. Описывая рубец при осмотре пострадавшего, в выводах он подменяет понятие "рубец" на "рану". Недопустимо. Он должен констатировать рубец и определить его давность. Все. Можно сделать замечание, что в медицинских документах рана не описана, следовательно, могла образоваться либо до 12.10.14., либо после (в зависимости от давности рубца).

[Дудок]

Я снова про хроническую СД (спасибо Эдвину за гигрому).

Набухшая ХСД - это и есть гигрома, поскольку увеличение её объема происходит не за счет крови, а за счет ликвора. А если так, то вопрос в следующем - подобная гигрома является проявлением или осложнением ХСД?

[Edward]

подобная гигрома является проявлением или осложнением ХСД?

В теории патологоанатомического диагноза нет четкого терминологического разделения понятий "проявление" и "осложнение". Поэтому на практике возможны обе трактовки, каждая из которых будет правильной при условии соответствующего семантического оформления диагноза.

[SDms]

Прошу прощения, не понял мысль про гигрому-СДГ-ДТП. Можно более популярно объяснить в чем смысл написанного?

 

Можно попросить прокомментировать мой пост №16 относительно связи ДТП-флотирующий тромб и почему надо при СДГ постоянно принимать разжижающие кровь препараты-или не надо?

[SDms]

Еще раз здравствуйте, уважаемые господа эксперты! Спасибо за ваши ответы. Дело у меня еще так и не закончилось, идут долгие суды.

 

Возникли новые обстоятельства и опять прошу вашего мнения. Темным пятном во всем этот деле было то, что во время ДТП пострадавший получил лишь перелом ноги. Другие повреждения или травмы зафиксированы не были. Потом у него случаются инсульты, потом находят субдуральную гематому. Он ее лечит. И через 3.5 месяца, после всех лечений, является на мед.освидетельствование для определения степени тяжести вреда причиненного здоровью. И вот в этом заключении появляется запись, что во время ДТП он получил следующие повреждения: перелом ноги и рана на лбу слева. Рубец 5 см со следами швов!

Пострадавший все это время заявлял, что это связано с ЧМТ, которую он якобы получил в ДТП. И лишь теперь, когда в дело запросили все мед. документы из Бурденко (где ему лечили субдуральные гематомы), я нашел источник этой "ЧМТ". Данный рубец пострадавший получил не в результате ДТП, а в результате хирургической операции по удалению гематом. Ему откачивали жидкость, потом этот разрез зашили.

Я нахожусь в недоумении. Ведь рану после операции он представлял как ЧМТ, полученную в ДТП. А главное, что эксперт тоже это написал при мед.освидетельствовании пострадавшего. Эксперт сделал это со слов пострадавшего или проявил некомпетентность? Как это расценивать, фальсификация?

 

Вот то самое мед. освидетельствование с зафиксированной раной на лбу.

 

http://www.sudmed.ru/index.php?act=Attach&type=post&id=19811

[SDms]

Скажите, а практикуется ли такое, что эксперт при мед.освидетельствовании основывается в т.ч. и на показаниях самого потерпевшего. Допустим эксперт видит щрам на лбу и спрашивает, получен ли он в данном ДТП- потерпевший это подтверждает- эксперт фиксирует в заключении?