Гистологическая диагностика форм лейкозов

[Edward]

Уважаемые коллеги, назрел такой вот вопрос: может ли смэ-гистолог по результатам рутинной микроскопии устанавливать форму лейкоза?

 

Танатологи давно уже потихоньку в случаях исследований трупов при полном отсутствии катамнестических данных стали требовать от нас гистологической верификации наличия и формы лейкозов без проведения соответствующего цитологического исследования костного мозга. Мы всегда, видя лейкозную инфильтрацию органов, позволяли себе ставить лишь диагноз неуточненного лейкоза, останавливаясь со словами:

доселе дойдешь и не перейдешь, и здесь предел надменным волнам твоим

Иов 38:11

И на том стояли много лет. Но в последние годы поперли врачебные дела. Там наблюдается такая ситуация. Пациент поступает ни с того, ни с сего в какую-нить деревенскую больницу и в ней через неделю помирает. Вскрытие проводит деревенский патолог, который самостоятельно посмертно устанавливает не только наличие лейкоза, но и его форму. При этом цитологического (да и вообще никакого) исследования костного мозга ни прижизненно, ни посмертно никто не проводил. По анализам крови, по клинике и возрасту пациента понятно, что лейкоз острый. На этом хочется и остановиться. Но танатологи кивают на первичное исследование патолога, который поставил острый миелобластный. Нас спрашивают: почему он может, а вы - нет? В этой связи вопрос: это патолог необоснованно вылез с формой лейкоза или нам пора повышать квалификацию в области патологии крови? Как поступаете в аналогичных случаях, коллеги?

[Deni]

Как трупорез, при подозрениях на гемобластозы по макрокартине, а также при "по слухам" от родственников или соседей, не вижу технической сложности послать гистологам дополнительно стернальный костный мозг :)/>

[Anton]

Миелограмма может быть и гистологической.

[Edward]

Как трупорез, при подозрениях на гемобластозы по макрокартине, а также при "по слухам" от родственников или соседей, не вижу технической сложности послать гистологам дополнительно стернальный костный мозг :)/>

А что Вы им пошлете: фрагмент кости с костным мозгом или мазок на цитологию? Если кость, то почему думаете, что это чем-то поможет? А если мазок, то почему гистологам?

Миелограмма может быть и гистологической.

Это очень важное утверждение. Поэтому обязан уточнить: Вы это так думаете или сами можете выполнить данное гистологическое исследование?

[Edwin]

Эдвард! Это не медицинский вопрос, который ты задаёшь. Это вопрос организационный и, возможно, юридический.

Типизирование опухолей по современным номенклатурам не задача судебных медиков. Ну, во всяком случае, у нас. Даже в случаях врачебных дел мы всё равно для типизирования отправили бы весь материал к патанатомам. У нас нет ни опыта такой диагностики, ни аппаратуры, да и никто не заказывает нам такие исследования со стороны прокуратуры. А если заказывает, то мы объясняем, что мы не та лаборатория, которая это в состоянии сделать и надо обращаться к спецам. Что прокуратура с нашей помощью и делает. Экспертизу можем писать мы, а в сложных клинических случаях мы отказываемся от оценки и рекомендуем отдать экспертизу клиницисту-спецу по лечению лейкозов из какого-нибудь спец. центра.

 

Но у вас другая система. Специализированные отделения гистологии, кое где совместная служба с патанатомами. В таких смешанных отделениях наверное легко можно организовать и такие исследования. Тут надо вашу инструктивную базу посмотреть.

 

Но вопрос диагностики лейкозов он же частный. Начнёте лейкозы типизировать. Отлично. А как быть с маммакарциномами и прочими рачками? Т.е. надо сразу ставить вопрос глобально. Делаете вы современную типизацию всех опухолей? И тут возникает вопрос, зачем.... Это прокуратуре надо? Оно конечно, возможно, прокуратуре нафиг и не требуется, но хорошо для загрузки ваших отделений доп. работой с выбиванием дополнительных мат. благ под эту доп. работу. Правда это потребует специализаций и регулярных повышений квалификации персонала в патанатомических отделениях. Что неплохо если вам это всё оплатят.

 

И на этом этапе имхуется мне, что лучше в это не соваться. Не наше это всё.... Огребётесь гигантскими проблемами за гулькин нос вместо зарплаты.

[Edward]

Ну как же не медицинский вопрос? Что может быть проще, чем ответить, возможно в принципе устанавливать форму лейкоза по рутинной гистологии или нет? Наши танатологи вместе с Дени считают, что можно, и шлют гистологам материал, исследование которого стоит больших затрат труда, времени и ресурсов, и является при этом бесполезным. Я от этого материала отбиваюсь как могу, а мне же еще пеняют, зачем я в него лезу. Я не выбираю, во что мне соваться, а во что нет. Нам присылают, нас не спрашивая, приходится разруливать. Представь вскрыл ты труп, заподозрил лейкоз впервые выявленный. Гистологию тебе смотреть. Вот что будешь делать? Установишь неуточненный лейкоз или уточнишь форму? Отсылать патологам нельзя, точнее, можно, но за свой счет.

[Deni]

Ну как же не медицинский вопрос? Что может быть проще, чем ответить, возможно в принципе устанавливать форму лейкоза по рутинной гистологии или нет? Наши танатологи вместе с Дени считают, что можно, и шлют гистологам материал, исследование которого стоит больших затрат труда, времени и ресурсов, и является при этом бесполезным. Я от этого материала отбиваюсь как могу, а мне же еще пеняют, зачем я в него лезу. Я не выбираю, во что мне соваться, а во что нет. Нам присылают, нас не спрашивая, приходится разруливать. Представь вскрыл ты труп, заподозрил лейкоз впервые выявленный. Гистологию тебе смотреть. Вот что будешь делать? Установишь неуточненный лейкоз или уточнишь форму? Отсылать патологам нельзя, точнее, можно, но за свой счет.

В итоге все снова замыкается на порочную систему вскрытия :work1:/> судебными медиками гор патологоанатомического "хлама" ради "обмыть, одеть и ополоснуть формалином" за "серый" навар ;)/> :pris:/> . И ради этого будут хапать ртом и ;)/> , уверяя всех, что мы и так все знаем и все умеем - хоть опухоль типировать, хоть лейкоз, хоть что... :)/>

[Edwin]

Ключевое слово "за свой счёт" ;)/>

В нашей системе координат меня приняли бы за больного.

Я всё делаю за счёт прокуратуры. Для этого туда надо позвонить и убедить прокурора в нужности данного вида исследования. Он даст подтверждение оплаты и тогда пожалуйста. Иначе придётся платить из личного кармана. А не будет он платить, ну тады мы напишем мудрёную фразу "ориентировочное исследование в простом срезе на рутинной окраске позволяет думать о наличии заболевания из группы лейкозов..."

 

Это вызовет уточняющий вопрос прокурора: "А это болезнь?" После утвердительного ответа он закроет дело и не даст вам более ни копейки :)/> Ему что сифилис, что лейкоз... фиолетово. А вы тут про типизирование ;)/>

[Deni]

Это вызовет уточняющий вопрос прокурора: "А это болезнь?" После утвердительного ответа он закроет дело и не даст вам более ни копейки ;)/> Ему что сифилис, что лейкоз... фиолетово. А вы тут про типизирование ;)/>

А это потому, что у нас девушку (судебку) танцуют одни (Минздрав), а пользовать привыкли все (СК, МВД, суд и т.д.), причем, по-советски, т.е. даром :)/>

[Anton]

Это очень важное утверждение. Поэтому обязан уточнить: Вы это так думаете или сами можете выполнить данное гистологическое исследование?

Я не гистолог, но направляю костный мозг в нужных случаях, получая в ответе клеточный состав.

[Edward]

Я не гистолог, но направляю костный мозг в нужных случаях, получая в ответе клеточный состав.

Большое спасибо! Для меня это очень важные сведения. А можно ли кратенько уточнить, как именно Вы посылаете материал и в каком виде ответ? Если я правильно понял, Вы выпиливаете губчатую кость или берете костный мозг из трубчатой кости, фиксируете и посылаете на гистологическое исследование. А оттуда приходит миелограмма? А клеточный состав просто перечислен или указан в процентном соотношении?

[Deni]

Большое спасибо! Для меня это очень важные сведения. А можно ли кратенько уточнить, как именно Вы посылаете материал и в каком виде ответ? Если я правильно понял, Вы выпиливаете губчатую кость или берете костный мозг из трубчатой кости, фиксируете и посылаете на гистологическое исследование. А оттуда приходит миелограмма? А клеточный состав просто перечислен или указан в процентном соотношении?

Делаю поперечный распил тела грудины, извлекаю мозговое вещество в марлевый кисет, фиксирую и посылаю гистологам... результат непредсказуем ;)/>

[доктор морфолог]

Уважаемый Edward! Я как гистолог попробую ответить. Миелограмму ни один гистолог не проводит(не считает в счетной камере Горяева), возможно большинство гистологам неприходилось даже заниматься с подсчетом клеток для миелограммы. Во 2-х миелограмму по крови клинические лаб.врачи считают. В3-х цитологи врачи по мазкам костного мозга или л/у редко кто считает. Гистологи по мере своего профессионального уровня гистологически верифицируют лейкозные клетки в совокупности с данными макр микро картины с учетом еще клиники (если сохранились мед.амб.документы). И то если, гистолог опытен по онкоморфологии, прибегает для окончательного уточнения формы лейкозов только через ИГХ, если удасться через Онкодиспансер, и то если имеются оборудования и игх панели. А так есть патогномоничные гистопризнаки всех лейкозов, но опытный гистолог и то ставит в совокупности всех имеющихся данных, однако это требует очень большого желания,стремления,знания и опыта!Гистологи как и все медики всю жизнь учатся друг от друга!

[Edward]

Уважаемый Доктор Морфолог!

Я с Вами полностью согласен и примерно такого ответа и ждал. Но меня вышибли из седла данные Дени и Антона. У них-то гистологи миелограммы шарашат :)/> . Вот я по крупицам, как на допросе, и пытаюсь из них инфу вытянуть, как это их коллегам удается.

 

Я даже связался со специалистами из Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева: http://www.fnkc.ru/ Это наикрутейшее учреждение в РФ, там спецы в лейкозах шарят так же, как Путин в политике. Я задал им такой же вопрос, что и на форуме. Там сразу меня поняли и честно ответили, что прозектор без цитологического исследования пунктата костного мозга форму лейкоза ставить не может. Их специалисты на основе своего богатейшего опыта дозволяют себе лишь предполагать направление дифференцировки: в сторону миелоидного ряда или лимфоидного. Но получается, что где-то на бескрайних просторах России живут и плодотворно исследуют костные мозги судебные гистологи, не ведая о том, что творят невозможное ;)/>. Вот куда нужно ехать учиться ;)/> .

[Silence]

с учетом того что даже не во всех онкоцентрах практикуют ИГХ, в судебке маячит перспектива ставить диагнозы только подобного плана: "неуточненное новообразование крови" или вообще "нуточненное новообразование других локализаций"

[Alex]

с учетом того что даже не во всех онкоцентрах практикуют ИГХ, в судебке маячит перспектива ставить диагнозы только подобного плана: "неуточненное новообразование крови" или вообще "нуточненное новообразование других локализаций"

А кому в судебке нужен уточненный диагноз по онко?

[genosys]

Я даже связался со специалистами из Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева: http://www.fnkc.ru/ Это наикрутейшее учреждение в РФ, там спецы в лейкозах шарят так же, как Путин в политике. Я задал им такой же вопрос, что и на форуме. Там сразу меня поняли и честно ответили, что прозектор без цитологического исследования пунктата костного мозга форму лейкоза ставить не может. Их специалисты на основе своего богатейшего опыта дозволяют себе лишь предполагать направление дифференцировки: в сторону миелоидного ряда или лимфоидного.

Эдвард, мне в свое время довелось немного посотрудничать с иммунологами. У меня волосы дыбом встали после знакомства с ПЦР-типированием лейкозов и пр. Все эти BIOMED'овские мультиплексы для репертуаров TCR экспрессии... После сотни-страничных книжных талмудов и много-много-страничных публикаций статей консорциумов я ни за какие деньги не соглашусь этим колоссальным занудством заниматься!

Причем, смею думать, что молекулярная диагностика делает гистологию как бык овцу. Тем не менее, без клиники и той же морфологии и пр., она одна безошибочного диагноза не дает. А на посмертном материале он по-определению невозможен (я уж молчу, насколько он вообще и нужен-то для покойников!). Так что, всех этих гистологов-кудесников от СМЭ можно смело отправлять изучать например "The T Cell Receptor Facts Book" :)/>

[доктор морфолог]

Уважаемый genosys! Мне кажется, ваши высказывания в адрес смэ-гистологов ни практически и ни теоретически не верные.Любой простой читатель даст оценку,что эти слова не из усть многочитающего генетика, а из усть только начинающегося и незнающего кроме установления отцовства по ДНК еще 2999 наследственных болезней генетика. Могу напомнить кроме клиники, всеравно и на любое исследование дает верное направление гистологи и цитологи и на ИГХ, ИЦХ, Fish, Cish исследования на молекулярном уровне и на ПЦР и ИФА. У слона всеравно больше....чем у быка. Если не занимаетесь патоморфологией лучше занимайтесь генетикой!

[Edward]

А кому в судебке нужен уточненный диагноз по онко?

Дело в том, что постепенно намечается возложение на СМЭ функций прозекторской службы. Последняя в нашем регионе разваливается. У них нет вертикали власти, нет единого центра. Должность внештатного главного патолога занимает непрактикующий кафедральный работник. Поэтому патанатомические функции постепенно переходят к нам. Патологи за собой хотят оставить только операционно-биопсийный материал. СМЭ находится в ведении Минздрава. А он требует уточненных диагнозов. Вся вскрытая нами онкология курируется онкоцентром с крутыми спецами, которые при случае стекла пересматривают. А тут уже нам нельзя фасон ронять. Приходится шевелить рогом и держать марку. Точно также обстоя дела и с ВИЧ, туберкулёзом, сердечной патологией, детством, акушерством и гинекологией, неонатологией и т.д. Все эти клинические службы нас в любой момент могут проверить. Отсюда и потребности у нас в повышении квалификации именно в качестве патологов. Грубо говоря, собственно проблемы судебки нам по херу, ибо не СК платит нам за исследования, а Минздрав. Да и большую часть работы у МКОшников, биологов и генетиков взяло на себя УВД. Биологическое отделение у нас на грани закрытия. Генетики работают преимущественно по платным экспертизам отцовства. МКОшники тоже катастрофически теряют объемы, вынуждены заниматься приписками. В общем-то я этому рад, все таки патология гораздо интереснее поисков трас и следов протектора на штанах. Грезю во снах о переименовании смэ в судебную патологию с оставлением в ней только танатологв и гистологов :)/>.

[Deni]

... СМЭ находится в ведении Минздрава. А он требует уточненных диагнозов. Вся вскрытая нами онкология курируется онкоцентром с крутыми спецами, которые при случае стекла пересматривают... Точно также обстоя дела и с ВИЧ, туберкулёзом, сердечной патологией, детством, акушерством и гинекологией, неонатологией и т.д. ...

Ну так вот пускай они первично и участвуют - ходят на вскрытия, смотрят (а не "пересматривают") стекла, диагнозы колдуют... А если служба "скорой помощи" разваливаться начнет? Начнете по выездам ездить? Фули, какая разница, если колеса под задницей - к живым ездить или к мертвым...

[Edward]

Мне по кайфу дать им форы и выиграть даже по их нечестным правилам :)/>. Ну а по большому счету нас никто не спрашивает, правила мы им устанавливать не можем. Администрация бюро давно прогнулась, а один в поле не воин.

[LEX]

Грубо говоря, собственно проблемы судебки нам по херу, ибо не СК платит нам за исследования, а Минздрав.

ну, собственно. все и сказано ;)/>

.Ну, надо минздраву- пускай выделяет ставки, посылает на учебу, закупает реактивы\оборудование- потом и работу требует ...ну или ни хрена не выделяет. а сразу требует :fill:/> -хозяин- барин. что тут можно поделать? :ass/>

[SParilov]

... делает гистологию как бык овцу. Тем не менее, без клиники и той же морфологии и пр., она одна безошибочного диагноза не дает. А на посмертном материале он по-определению невозможен (я уж молчу, насколько он вообще и нужен-то для покойников!). Так что, всех этих гистологов-кудесников от СМЭ можно смело отправлять изучать например "The T Cell Receptor Facts Book" :fill:/>

Согласен на 100500, ибо в мелкоскоп у живого мой максимум (с опытом работы в онкологии) диагноза и- пролимфоцитарная лимфосаркома (хрен знает из каких клеток), которая после всей диагностики и ИГХ привела к В-клеточной лимфоме с последующей терапией. Т.что то что хотят сделать это банальное преступление.

[genosys]

Дорогой доктор морфолог, Вас похоже история с Париловым ничему не научила... то Вы его в студенты записываете, то меня начинающим-незнающим обзываете :fill:/> Вам там ничего не надуло на сияющей вершине собственного величия?

[Anton]

выпиливаете губчатую кость или берете костный мозг из трубчатой кости, фиксируете и посылаете на гистологическое исследование. А оттуда приходит миелограмма? А клеточный состав просто перечислен или указан в процентном соотношении?

Нет, % отношения клеток, конечно, не указаны. Но форма, как правило, обозначена: миело, лимфо, цитарный, бластный и т.д.