... ещё раз о подкожной эмфиземе

[ТМВ]

Дорогие коллеги! Прошу помощи.

 

СЛУЧАЙ в моем производстве. Итак:

 

Преамбула:

Жулик, разыскиваемый по ст. 158 УК РФ, поступил в больничку, получив люлей от "сожителя"-собутыльника за то, что пытался разжечь печку в доме с помощью солярки и устроил небольшой, быстро потушенный пожар. Кабы не состояние здоровья и не обращение за медпомощью, никогда бы не поймали.

 

Амбула:

История болезни:

хирургическое отделение

Ф.И.О. Мужчина год рождения 1976

Дата поступления 03.12.2014 года дата выписки 12.12.2014 года

Жалобы по основному заболеванию: Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, боли в

поясничной области с обеих сторон, наличие подкожных кровоизлияний лица.

Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 2 суток, когда появились

вышеуказанные жалобы после бытовой травмы- был избит ногами. Сознание не терял. По

обращении за медицинской помощью госпитализирован в х/о.

Анамнез жизни: Гепатиты А,В,С,Д, СПИД, туберкулёз, контакт с инфекционными больными

отрицает.

Экспертный анамнез нетрудоспособности : Временно нетрудоспособный с 03.12.2014г.

Аллергоанамнез не отягощен.

Гемотрансфузии не производились.

Данные объективного обследования:

общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Телосложение нормостеническое, питание , удовлетворительное.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, кроме локального статуса.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются.

Костно-мышечная система: движения в суставах конечностей в полном объёме. Пальпаторно-

болезенность по 8- 10 ребру справа, крепитация отломков. Подкожная эмфизема правой

половины грудной клетки.

Легкие: дыхание везикулярное, выслушивается с обеих сторон, по всем полям.

Тоны сердца ясные.

Сердечные сокращения ритмичные.

Границы сердца не расширены.

АД 105/70 мм.рт.ст., пульс 78 уд. в 1 минуту, ритмичный.

Язык влажный, обложен белым налётом.Запах перегара.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень по краю правой рёберной дуги.

Селезенка не увеличена, не пальпируется.

Мочеполовая система : поколачивание в области 12 ребра болезненное с обеих сторон.

Мочеиспускание не нарушено.

Стул регулярный.

Кал оформленный.

Локально:Подкожные кровоизлияния в области обеих нижних век, спинки носа.

Динамика заболевания положительная.

Объективные данные при выписке: Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в правой половине грудной клетки. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. Сокращения ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс74 уд. в минут>', ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Пальпаторно- незначительная болезенность по 10 ребру справа.

Анализ крови от 04.12.2014г л.8.7 хЮз/мл, эр.4.43 хЮг/мл, НВ 145 г/л, РОЭ 13 мм/час

Анализ крови от 11.12.2014г л.9.1 хЮз/мл, зр.4.47 хЮг/мл, НВ 145 г/л, РОЭ 8 мм/час

 

Анализ мочи от 04.12.2014г РН 6.5, уд. Вес 1.010, уробилин 70 ммоль/л.

Анализ мочи от 11.12.2014г РН 6, уд. вес 1.015

Сахар крови от 04.12.2014г-3.9 ммоль/л кровь RW от 04.12.2014г отриц.

Другие исследования: от 04.12.2014года билирубин=33.3 мкмоль/л, креатинин=74 мкмоль/л ,

мочевина= 4.6 ммоль/л.Анализ мочи по Нечиноренко: л-3500/мл, эр-750/мл.

УЗИ от 05.11.12.2014г Заключение: Конкремент правой почки.

ЭКГ от 04.12.2014г

Заключение консультантов От 04.12.2014 года невролог: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела

позвоночника, умеренный болевой синдром.

Рентгенологические исследования от 04.12.2014г Грудины в боковой проекции.

Заключение:Продольная трещина н/з грудины. «Подкожная» эмфизема грудной клетки.

Рентгенологические исследования от 04.12.20ИгКостей носа в боковой проекции.

Заключение:Перелом костей носа со смещением.

Рентгенологические исследования от 02.12.20НгПравой половины грудной клетки в прямой

проекции.

Заключение:Перелом 10 ребра справа.

Рентгенологические исследования от 02.12.2014гГ1оясничного отдела позвоночника в 2 проекциях.

Заключение:Костных повреждений нет. Начальные признаки поясничного остеохондроза.

Остеосклероз 1 степени.

Рентгенография ОГК от 04.12.2014г заключение: Петрификаты в корнях лёгких.

Проведенное лечение:анальгин, димедрол, ампициллин, АЦЦ, ЭФ с новокаином, ингаляции с

лазолваном.

Диагноз при выписке:

Основной: Закрытые переломы: 10 ребра справа, костей носа, грудины.Ушибы,

кровоизлияния мягких тканей лица.

Осложнения:Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки.

Сопутствующий: Алкогольное опьянение от 03.12.20Нг.Остеохондроз пояснично-крестцового отдела

позвоночника, умеренный болевой синдром.

Трудоспособность: Временно утрачена.

Диспансеризация: 2 группа учёта.

Рекомендации:Наблюдение у хирурга поликлиники. Меновазин местно, при болях приём

анальгетиков. Ограничение физических нагрузок.

 

В настоящее время жулик в СИЗО.

Лично мною осмотрен в первый день лечения в хирургии. Мое описание "объективки" полностью совпадает с описанием хирурга.

 

Собственно вопрос:

 

Тяжесть вреда здоровью с его обоснованием, исходя из представленного текста?

[Alex]

Что на снимках ОГК? Жидкость есть\нет? Откуда воздух?

[ТМВ]

Что на снимках ОГК? Жидкость есть\нет? Откуда воздух?

Всё, что описано: Продольная трещина н/з грудины. Перелом 10 ребра справа. «Подкожная» эмфизема грудной клетки. Петрификаты в корнях лёгких. Перелом костей носа со смещением. Начальные признаки поясничного остеохондроза. Остеосклероз 1 степени.

 

Ни жидкости, ни воздуха в плевральных полостях... :?/> Откуда воздух - не знаю (и никто не знает). На всякий случай - газовой гангрены нету :)/> Прошу учесть - дыхание везикулярное, выслушивается с обеих сторон, по всем полям!

 

Вопрос несколько видоизменю: можно ли считать (в применении к текущим Правилам/критериям) подкожную эмфизему как бесспорный признак повреждения легкого ?

[SParilov]

А был ли мальчик, может у херурга в пальцах скрипело.

[ТМВ]

А был ли мальчик, может у херурга в пальцах скрипело.

Ежели бы только у херурга... у мя тож скрыпело, я жеж его мял-таки лично. А с херургом в тот день мы не пили. :?/> И снимки не лгут. :)/>

 

ЗЫ

 

Прошу желающих голосовать в прикрученном опросе. Буду признателен за комменты от голосовавших.

[АНТ]

При закрытой травме груди и такой распространенности эмфиземы было повреждение легкого или трахеи (бронхов). Т.е. тяжкий, несмотря на отсутствие гемопневмоторакса.

[Deni]

Если перелом грудины реально имел место быть - средний вред.

Повреждений (разрывов, отрывов...) органов грудной клетки, гемо-пневмоторакса не зафиксировано, оперативных вмешательств по этому поводу не выполнялось - нет формальных признаков травмы, опасной для жизни, нет и тяжкого вреда.

Подкожная эмфизема безусловным признаком травмы париетальной плевры не является, выставлять на ее основании тяжкий вред - безумие :)/>

ЗЫ. Ту АНТ. Как так травмировать легкое или трахею (бронхи), чтобы воздух из этого повреждения под кожу попал, а в плевральную полость не попал?

[АНТ]

Тяжкий, тяжкий, тяжкий... Где административный ресурс?

[ТМВ]

Мужики! Прошу серьёзнее. :fill:/>

 

У мя сёдня разговор с зональным был по этому поводу.

 

Пришли к консенсусу :?/> :

 

Выложить случАй на форум. По результатам обсуждения (с аргументами в ЛЮБУЮ сторону) он примет экспертизу без возражений (без штрафных наездов).

 

:)/> Условия:

 

1. "Замыливать" эмфизему низзя.

2. Средний вред должен быть обоснован отсутствием связи эмфиземы с повреждением легких/дых.путей.

3. Тяжкий вред должен быть обоснован источником эмфиземы.

[LEX]

На ФСМ как-то по подобному поводу обсуждение было ...Потом самый главный :)/> заявил, что воздуху п\к просто неоткуда взяться Вот если есть рана - при прочих одинаковых условиях- примерно как сабж- можно списать на рану и не оценивать , но ежели нет ее- то только повреждение легкого ...вроде логично все, все и согласились ... Я. помнится. тогда потроллил немного, рассказав как жулики в зонах такой воздух под кожей делают и без шприца- иголка. стержень от авторучки и помощь товарища с нормальной ЖЕЛ- шикарная п\к эмфизема :fill:/> ...но троллинг. как обычно, не удался :?/>

[Deni]

Тяжкий, тяжкий, тяжкий... Где административный ресурс?

Однако, при переломе ребер с коллабированным легким вы средний даете... а при переломе ребра без коллабированного легкого, гемо-пневмоторакса, но с подкожной эмфиземой - тяжкий... где логика?

[MaxQuiet]

Какой же тут троллинг? Особенно не в камере, а в больничной палате, где стержень авторучки можно заменить настоящим шприцем с перекисью водорода. Чтоб щипало сильнее, и при пальпации лицо делалось страдальческим.

[ivanka]

Источник эмфиземы найти не возможно, значит, нет тяжких. Парадокс такой вот.

[ТМВ]

На ФСМ как-то по подобному поводу обсуждение было

Совершенно верно, было такое >>>

 

Однако, при переломе ребер с коллабированным легким вы средний даете... а при переломе ребра без коллабированного легкого, гемо-пневмоторакса, но с подкожной эмфиземой - тяжкий... где логика?

Обе эти темы были в то даллёккое время, когда рулил самый замечательный 1208 . И все ссылались на письмо Плаксина

[АНТ]

Deni, ссылка на бывшую тему ведет нас во времена 1208 приказа и плаксинского письма. Тогда для тяжкого нужны были угрожающие для жизни явления, а сейчас достаточно только факта повреждения легкого.

 

Чтобы воздух попал под кожу необходимо повреждение пристеночной плевры и наличие в плевральной полости воздуха. И то и другое легко реализуется повреждением легкого отломком ребра.

 

Почему нет пневмоторакса рентгенологически - это отдельная тема. Возможно спайки. Но пневмоторакс был, без него воздух под кожу не попадет.

[myt]

Эмфизема без пневмоторакса. Какие варианты? Либо плевральная полость облитерирована (есть спайки?) и было таки повреждение легкого, либо это травма бронха или трахеи, либо пищевода, либо патология легких, либо симуляция. Что доказано, что исключено обследованиями? Есть в анамнезе заболевания/повреждения вызывающие спаечный процесс в плевральной полости? Бронхоэктазы, прочие ХОБЛ и туб исключили? И возможность введения воздуха шприцем сиделым типом я бы не стал так уж исключать.

 

Если ответов нет, то "сущность вреда здоровью не установлена ..." → п. 27

[Deni]

Совершенно верно, было такое >>>

 

Обе эти темы были в то даллёккое время, когда рулил самый замечательный 1208 . И все ссылались на письмо Плаксина

Да помню, помню... В той же теме несколькими сообщениями ниже мне понравилось высказывание про нецелесообразность оценивать повреждение, имея только его признак, но не документировав само повреждение...

 

Эмфизема без пневмоторакса. ...

Если ответов нет, то "сущность вреда здоровью не установлена ..." → п. 27

Вот вот. А применив п. 27 к подкожной эмфиземе, остается только средний вред по переломам. Не? :)/>

[myt]

Средний вред по переломам нельзя ставить, не исключив травматический разрыв легкого, т.к. эти переломы тогда в тяжкий "переезжают". Не?

 

Я бы его мед.доки до травмы запросил все, какие есть и о томографе ходатайствовал. А по результатам стал бы думать. Нафига брать на себя разруливание дефектов обследования и проблем следствия?

[АНТ]

Как доказать повреждение легкого? Разрыв, естественно уже не увидеть, а кровоизлияние в области разрыва может при КТ и найдется.

[ТМВ]

Возможно спайки.

туб исключили?

Я жеж писАл - Петрификаты в корнях лёгких.(!) То, что жулик туб отрицает, вовсе не говорит о том, что его не было.

 

Я бы его мед.доки до травмы запросил все, какие есть и о томографе ходатайствовал. А по результатам стал бы думать. Нафига брать на себя разруливание дефектов обследования и проблем следствия?

С документами до травмы - полная :)/> , ибо - БОМЖ. КТ из СИЗО - тоже проблема. Да и ваще, ментам по-барабану. Им любой вред годен. Мне и зональному - аналогично. Тут чистА прынцыпЬЯльный вопрос - тяжкий или средний.

 

:?/>

Кста, мнения в голосовании - 50 / 50

[АНТ]

А рентген повторный прицельно или флюшку тоже никак? И ребра точнее посчитаются с консолидацией, и тени в легких, а может и гидроторакс какой проявится.

[ТМВ]

А рентген повторный прицельно или флюшку тоже никак? И ребра точнее посчитаются с консолидацией, и тени в легких, а может и гидроторакс какой проявится.

думаю, что маловероятно... У ментов сроки, хотя мне на это насRать, но я сдуру пообещал им в понедельник уже чего-нибудь родить.

 

Лично сам склоняюсь к тяжкому. Помогите, други, "погромче" это обосновать. Даже не из "любви" к зональному... вдруг, в какой-нить суд вызовут, а там случайно аблакат найдется с дураццкими вопросами..

 

Что если брякнуть типа: "... являются тяжким вредом здоровью по п. 6.1.10, поскольку подкожная эмфизема является признаком повреждения легкого (бронха, трахеи..?).."

[ivanka]

Кровоподтеки, переломы - менее тяжкие (по вашему - средний); по имеющимся данным установить происхождение эмфиземы и связь с травмой не представляется возможным, поэтому оценке не подлежит. Если ментам пофигу - прокатывает.

[АНТ]

Это из комментариев к п. 6.1.10. :

Характерные признаки закрытого разрыва трахеи или бронха:-расстройство внешнего дыхания, пневмоторакс, эмфизема средостения, подкожная эмфизема, гемоторакс и кровохарканье.

Обрати внимание на слово "характерные", а затем на простое перечисление признаков, в т.ч. подкожную эмфизему. То есть не требуется комплекс признаков, а достаточно и одного.

[Deni]

... а там случайно аблакат найдется с дураццкими вопросами..

...поскольку подкожная эмфизема является признаком повреждения легкого (бронха, трахеи..?).."

аха... а аблакат и спросит: "так ЧТО было конкретно повреждено у данного конкретного потерпевшего? Легкое? Бронх? Трахея? Пищевод? Или все вместе? Или не важно? А может сама по себе какая-нибудь булла лопнула послетуберкулезная? Доказульки ГДЕ, уважаемый иксперд?!"

Если следовать вашей логике, то в Критериях должен появиться еще один пункт: "подкожная эмфизема=тяжкий вред"! Но пока мы должны оценивать ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННЫЕ повреждения, а не их признаки, пусть и "характерные" (не люблю я этого - на любое "у всех" найдется своя казуистика)

И даже если эта эмфизема следствие разрыва легкого, надо еще доказать связь с травмой, учитывая преморбидный фон БОМЖа... Не? :)/>