Как оценить травму пищевода

[Натуся]

Доброго времени суток! делаю экспертизу. Возникли проблемы с квалификацией. прошу помощи! у потерпевшей имеется разрыв грудного отдела пищевода (по данным ФГС на 3 сутки после травмы: в верхней и средней пищевода на расстоянии от 5 см от рта пищевода до 13 см от рта пищевода по левой стенке перфоративное отверстие шириной 2-3 см, глубиной 2 см, дно выполнено налетом фибрина с гнойным налетом). Данный разрыв пищевода осложнился развитием медиастинита - на операции:

Торакотомия, дренирование заднего средостения и плевральной полости. При ревизии медиастинально выше непарной вены выбухание средостения до 5x4x1 см. Медиастинальная плевра вскрыта, при этом вскрылась полость с гнойным фибринозным содержимым неприятного зловонного запаха. Левая боковая стенка, часть верхней и нижней являются стенками пищевода, дефект распространяется книзу за непарную вену на протяжении 10 см, края дефекта пищевода неровные диастаз до 1 см, деструктивно изменены. Медиастинальная плевра так же вскрыта ниже непарной вены продольно книзу. Мягкие ткани парапищеводно пропитаны гнилостным содержимым. Проведен зонд в желудок. В дефект пищевода подведена дренажная трубка с перфоративнымй отверстиями. Дренирована плевральная полость….19.12.2013 года выполнены операции – шейная эзофагостомия и гастростомия по Витцелю-Юдину…На рентгенограмме грудной клетки от 31.12.2013 года определяется ограниченный апикальный гидропневмоторакс справа, очаговая сегментарная пневмония слева…Выполнена дренирование плевральной полости справа. Получено 100 мл густого серого гноя. Оставлен активный дренаж. В медицинских критериях нет ссылки на поверждение пищевода (именно грудного отдела) как признака тяжкого вреда (п. 6.1.10 нет пищевода, в п. 6.1.4 имется в ивду только шейный отдел, п 6.2.7. нет медиастинита, имеется только гнойный плеврит). Значит оченивать нужно как средний вред?

[Konst&INN]

у потерпевшей имеется разрыв грудного отдела пищевода (по данным ФГС на 3 сутки после травмы: в верхней и средней пищевода на расстоянии от 5 см от рта пищевода до 13 см от рта пищевода по левой стенке перфоративное отверстие шириной 2-3 см, глубиной 2 см, дно выполнено налетом фибрина с гнойным налетом).

Это описание не разрыва, а язвы. Где кровотечение?

 

На рентгенограмме отмечают гидропневмоторакс. Он был? Если был, и связан с дефектом (травмой?) пищевода, то тяжкий.

[Натуся]

Рентгенограмма выполнена 31 декабря, т.е. спутся 15 дней после травмы, и после операции (торактомии) на средостении, не думаю что наличие пневмторакса это диагностический признак повреждения легкого при травме. А описание ФГС это третий день после травмы ....может ли разрыв пищевода так выглядеть на 3-4 стуки.

[Печкуренко]

Не понятен механизм разрыва пищевода(если он вообще имел место). Каким образом мог возникнуть разрыв стенки,при травме грудной клетки без сопутствующих повреждений,ребра итд итп.?

 

По моему тут действительно язва или внутри пишеводная травма, типа кости рыбы или еще чего либо подобного.

 

Я бы отправил в отдел ложных экспертиз.

[Intern]

А что за травма? Обстоятельства есть?

[ТМВ]

Описание у ТС смутно напоминает "банкетный пищевод". Ежели так, то это не травма. Надо бы катамнез.

[Дудок]

При "банкетном пищеводе" должны быть обильные пищевые массы в плевральной полости. Тут только гной. Нужно исключить ятрогению. Трудно представить механизм такой травмы (продольный разрыв 8см с диастазом 2см).

[Печкуренко]

Да. При таком масштабном разрыве в результате травмы, куча других повреждений была бы,несомненно.

 

Я вот сейчас пытался вспомнить,видел ли я когда либо разрыв пищевода любого происхождения? К стыду своему -не видел, а может к счастью.

 

Может фокусы со шпагоглотанием товарищ пробовал;на экране то это легко....

[Натуся]

механизм трамвы - это ДТП, девушка была за рулем и допустила съезд в проезжей части дороги, наезд на препятствие (бетонное возвышение канализационной системы), в результате произошло опрокидывание транспортного средства. По поводу мероприятий с пищеводом до выполнения первичной ФГС пока ничего сказать не могу, затребовала карту первичную (она сутки была в другой больнице). .

[Konst&INN]

Даже боюсь представить механизм повреждения за гортанью и трахеей в условиях ДТП... Мож ветку или руль пыталась заглотить?

[LEX]

ИМЪХО- если не подтверждены никакие наружные травмы- травму пищевода не доказать..Скорей всего патология пищевода- бывает такое, с разрывом - от незначительной травмы..припоминаю такой случай давненько - мужик просто поскользнулся и резко дернулся,даже не упал - сразу резкая боль,быстрое утяжеление состояния- разрыв пищевода выявлен при обследовании, обозван спонтанным.,закончилось уже не помню чем, вроде бы- плохо.(что неудивительно , учитывая развитие медицины в эпоху начала перестройки) но уже не в нашей деревне

[Натуся]

Получила первичную медицинскую карту: травма в ДТП 15.12.13 , сутки назад (за медицинской помощью не обращалась). осмотр 16.12.13. Жалобы на головную боль, слабость, боли в грудной клетке при вдохе и движениях. Объективно. Грудная клетка правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненная больше в проекции грудины. 18.12.2013 года выполнена ФГДС - в 1 пищеводном сужении пищевод сдавлен извне, проходим только для педиатрического аппарат 7,9 мм. На 5 см ниже "рта пищевода" по передней стенке дефект слизистой проксимально 2х0,5 см, ближе к поверхностному, переходит в глубокий 6х2х2 см, дно покрыто фибрином. Заключение - дефект слизистой с явлениями гнилостного воспаления. спонтанный разрыв при травме?, разрыв пищевода костными отломками?. Оперировавший торакальный хирург однозначно говорит о травматическом разрыве-некрозе грудного отдела пищевода. правда механизма и он тоже описать не мог((((. И что теперь делать? отказываться от степени тяжести?

[ТМВ]

механизма и он тоже описать не мог((((. И что теперь делать? отказываться от степени тяжести?

Однозначно. п. 27.

[LEX]

спонтанный разрыв при травме?, разрыв пищевода костными отломками?

угу, если вопросы снять невозможно- п.27 и все

[prostofil]

А может это банальный неполный трахеопищеводный свищь, со стороны пищевода начал формироваться и остановился, не мешал, мешочек и мешочек, после травмы воспалился. Но это мысли вслух, а лично вскрывал травму пищевода в 3-х видах - полное пересечение и отрыв с средней трети до глотки при силовом извлечении застрявшей кости через рот (труп на хир. столе от остановки сердца). 2- случай - насквозь проткнули пищевод при промывании ж-ка дома, работала бригада СП, зонд ушел в плевральную полость. Привезли в б-ку с отравлением, где через 5 сут смерть от не диагностированного медиастенита с плевритом, дырка в пищеводе - находка на вскрытии, внутри даже огурцы были. Третий случай - травма трахеи с отслоением пищевода.

[LEX]

2- случай - насквозь проткнули пищевод при промывании ж-ка дома, работала бригада СП, зонд ушел в плевральную полость.

фигасе..а там патологии какой не было? зонд вроде не должОн такой жесткостью обладать, да и пищевод не бумага

[Натуся]

так и сделала. Воспользовалась п. 27. Спасибо всем за помощь. Но я так думаю, что теперь комиссионка будет голову ломать ))))