Новая фотозагадка. Гадание на почке ребёнка.

[myt]

Да, это вам не прижизненное попадание в очаг по высунутому языку :)/>

[Edwin]

Итак г-да эксперты все приходят к одному и тому же, собственно. Такая почка встречается и я перечисляю всё вами предложенное:

 

Переохлаждение

Отравление

Повешение

Утопление

Сепсис

Кровопотеря

 

И при любом из этих состояний каждый из нас, с чувством глубокого удовлетворения, будет писать, что данный признак подтверждает (идёт любая причина смерти из таблички). Но теперь предлагается нашими коллегами-учёными проводить статистическое ранжирование признаков, делать регрессионные уравнения и высчитывать правильный диагноз.

 

А теперь, внимание, мой философский вопрос, который меня сильно мучает!

 

Если у нас есть один ПРИЗНАК Х, который встречатся практически при любой нозологии, то можно ли таким признаком вообще в расчётах пользоваться?

 

Попробую объяснить свою мысль. Подставляя в формулу регрессионной зависимости ПРИЗНАК Х, пусть и с низким диагностическим коэффициентом наприм в 10% (цифра от балды), мы тем самым подтверждаем или предполагаем, что признак этот ценный и подтверждает искомую нозологию. Например нам надо доказать утопление. Мы подставляем в формулу "Пятна Фабрикантова" и кладём, условно, в диагнозную копилку 10 баллов в пользу утопления. Как наберём до 100% или хотя-бы до 80%, так диагноз поставлен. Но ведь "пятна Фабрикантова" свидетельствуют за переохлаждение с весом в 15% (цифра от балды). Это значит, что вообще-то пятна Фабрикантова свидетельствуют с весом в 15% против диагноза утопление. А ещё они свидетельствуют с весом в 5% за диагноз отравление, а значит ещё раз против диагноза утопление. Как можно тогда "пятна Фабрикантова" считать подтверждением утопления если они подтверждают отравление, кровопотерю и сепсис. Вещи, которые никаким боком к охлаждению так сказать.

 

Одно дело, когда мы, наученные в институтах распознавать симтомокомплексы болезней, даём оценку по общей картине. Этот подход стар как мир. Это так называемый диалектический "гнилой" или описательный подход. Он неточен, но и не претендует на абсолютность. Мы и формулируем так: "свидетельствует в пользу", "говорит за...".

 

Но другое дело когда мы начинаем поддаваться магии неких статистических цифр и формул. Мы пишем какие-то проценты, какую-то регрессию, получаем цифирь и говорим в конце с вероятностью в 83% это утопление. А может это всё лажа? Ну с регрессионными уравнениями в диагностике? Ведь параметры берутся некритично "от балды". Ведь пример с пятнами Фабрикантова показывает, что их можно трактовать как признак любой нозологии, а значит и против любой другой нозологии.

 

PS Что есть на фото обсудим позднее. И, сразу говорю, я предлагаю зарыть этот признак поглубже и объяснить по другому, но попозже. Сейчас про регрессионный стат. диагноз.

[myt]

...Мы подставляем в формулу "Пятна Фабрикантова" и кладём, условно, в диагнозную копилку 10 баллов в пользу утопления. Как наберём до 100% или хотя-бы до 80%, так диагноз поставлен. Но ведь "пятна Фабрикантова" свидетельствуют за переохлаждение с весом в 15% (цифра от балды).

С таким подходом данный случай станет еще интереснее, если достанут труп их холодной воды и надо будет диф. диагностику утопления и переохлаждения делать :)/>

[Кузьмич]

А может это всё лажа?

Вопрос непростой. С одной стороны, это конечно полная лажа. Мы уже по этому вопросу в ПСС немало копий поломали. А с другой стороны- не совсем лажа. Все дело в алгоритме. В процессе исследования трупа мы в принципе делаем то же самое (кладем в копилку определенной причины смерти найденные признаки, потом высчитываем проценты различных решений и выдаем результат в виде заключения). Но большую часть этой работы проводим на бессознательном уровне (называйте это как угодно-опытом, интуицией или еще как). все эти сложения, вычитания, деления и т.п. подкорка совершает самостоятельно и выдает коре промежуточные результаты, которые мы потом мучительно сравниваем между собой и приходим к единственному решению. Я не знаю, возможно ли написать такой алгоритм, который заменит аналитическую деятельность головного мозга. может и теоретически возможно. Вопрос-а надо?

[genosys]

Эдвин, я еще подумаю, сейчас убегаю, но вкратце: Вы взяли для примера очень плохой признак, с регрессией или без по нему практически ничего определенного сказать нельзя. Есс-но никакая статистика или даже камлание с бубном плохой признак не сделают хорошим, поэтому от меня как-то ускользает суть примера. Вообще, у меня подозрения, что противоречие в подходах у нас мнимое.

[genosys]

В процессе исследования трупа мы в принципе делаем то же самое (кладем в копилку определенной причины смерти найденные признаки, потом высчитываем проценты различных решений и выдаем результат в виде заключения). Но большую часть этой работы проводим на бессознательном уровне (называйте это как угодно-опытом, интуицией или еще как). все эти сложения, вычитания, деления и т.п. подкорка совершает самостоятельно и выдает коре промежуточные результаты, которые мы потом мучительно сравниваем между собой и приходим к единственному решению.

Вот я и говорю, что противоречие мнимое.

 

Я не знаю, возможно ли написать такой алгоритм, который заменит аналитическую деятельность головного мозга. может и теоретически возможно. Вопрос-а надо?

Алгоритм-то написать можно, они уж написаны все. Просто для оценки параметров требуется уйма наблюдений, что не всегда делается. Отсюда вылазят странные результаты, которые подрывают доверие к самому методу, что не всегда справедливо.

[prostofil]

Кузьмич, на верхнем снимке, та же :(/> только в профиль, там явно время централизации кровотока побольше и возраст, делай скидку, что это ребенок 3-х лет и почка еще не пропита и не прокурена :shoot:/>

[Edward]

Итак г-да эксперты все приходят к одному и тому же, собственно. Такая почка встречается и я перечисляю всё вами предложенное:

 

Переохлаждение

Отравление

Повешение

Утопление

Сепсис

Кровопотеря

 

Если у нас есть один ПРИЗНАК Х, который встречатся практически при любой нозологии, то можно ли таким признаком вообще в расчётах пользоваться?

Пользоваться, конечно, можно. И мы все пользуемся, только в неформализованном для себя виде. Например, в данном случае, обнаружив отдельный упоминаемый признак, каждый в своей голове формирует табличку, подобную процитированной. Потом, опираясь на свой опыт или литературные данные, каждый прикидывает априорные вероятности (это попросту популяционная частота) дифференцируемых патологический состояний. Например,

 

вероятность переохлаждения + вероятность отравления+ ...+ вероятность кровопотери = 1.

 

На следующем этапе мы анализируем иные данные (обстоятельства дела + другую морфологию) и переоцениваем априорные вероятности. Например, допустим, что из обстоятельств известно, что ребенок умер в Центральной Африке днем летом в 40-градусную жару, иной морфологии в пользу охлаждения нет. Тогда вероятность охлаждения умножается на нуль и по сути исключается из формулы, а вероятности оставшихся патологий увеличиваются. По мере исключения других патологий, вероятность оставшихся все более увеличивается, достигая 1 (достоверного события) у последнего неисключенного состояния. Вот вам формализованный обычный дифференциальный диагноз. Все мы его прокручиваем интуитивно, поскольку лишняя формализация никому не нужна. Почему возникают тогда диагностические ошибки? Потому что знания у каждого разные и по-хорошему формулу нужно было записать так:

 

вероятность охлаждения + вероятность отравления+ ... + вероятность кровопотери+вероятность патологии, которую я попросту забыл вставить в дифференциальный диагноз+вероятность патологии, о которой современная наука еще не знает = 1.

 

Т.е. мы редко можем быть уверены, что прокрутили в своей голове все патологии, сопровождающиеся развитием интересующего нас диагностического признака. Естественно, что чем больше признаков мы учитываем, тем выше вероятность правильного диагноза. Поэтому и нет методик, целиком построенных на каком-то одном диагностическом признаке. Все статистические методы по своей сути являются разными вариациями всем нам известного дифференциального диагноза, про который еще Шерлок Холмс говорил, что исключите все невозможное, и то, что останется, - и есть истина. Только не нужно приплетать сюда регрессионный анализ. Он изначально был придуман для оценки количественных, измеряемых признаков как на входе, так и на выходе (например, определять рост по длине отдельных трубчатых костей и т.д.). Все последующие модификации с включением в него всяких ранговых и качественных переменных - от лукавого. И в нашем случае он вообще не нужен.

[prostofil]

Эдвард :(/> , хватит считать то, что не считается. Давайте посчитаем длину чего нибудь и возможность из-за этой длины повесится, или утопиться, или по поезд попасть и ведь найдется корреляция (особенно не получается с синусом, воткнем косинус :shoot:/> ) и вперед к победе математизма. А на хрена эксперту тогда медицину учить, калькулятор есть.

[Доктор Немо]

Эдипы уже устали разгадывать загадку, а Сфинкс все молчит с ответом

 

На второй неделе, наверое, уже можно дать ответ, так что же было на фотозагадке?

[Edwin]

Звиняйте, подзабыл про топик... Не поверите :)/>

 

Причина смерти: Отёк гол. мозга с вклинением при опухоли гол. мозга. Какая опухоль ещё не могу сказать, так как гистологию не смотрел ещё.

 

Почему почки были такие какие они были у меня всего одна скудная мысль. Обстоятельства смерти такие: У мальчика резко нарастала клиника. От самых первых симтомов опухоли мозга в виде непривычной усталости, перешедшей в утреннюю сонливость, которую расценили как "наверное простыл", до потери сознания в клинике прошло 4 недели. На момент потери сознания ребёнка готовили уже к операции и произошло это в клинике. Мальчику поставили зонд на давление в черепной коробке и наблюдали за ним, пока к операции готовили. Как только он потерял сознание доктора поняли, что отступать некуда и надо трепанировать. Взяли срочно на операцию. На начало операции у ребёнка АД было в норме и сердечная деятельность была нормальной.

 

Дали наркоз, сделали разрез и выпилили трепанационное отверстие. В него сразу пополз гол. мозг. Они разрезали твёрдую мозговую и вскоре произошла остановка сердечной деятельности. Они качали ребёнка около 70 минут с непрямым массажем сердца. Несколько раз сердце заводили, но потом опять была остановка. Опухоль была вообще-то уже неоперабельной....

 

Отсюда у меня одно объяснение про почку. Мы видим ШОК. Сам не люблю это понятие "шоковая почка", но тут ничего более умного мне в голову не приходит.

Каких-либо воспалительных генерализованных или локальных реакций ни в клинике по анализам крови, ни на вскрытии мы не нашли. Думаю, что точечные кровоизлияния свидетельствуют о нарушении микроциркуляции и поражении мелких сосудов с возникновением диапедезных кровоизлияний в момент возобновлённой деятельности сердца. Отсюда и малокровие коры и, одновременно, отёк стромы. Наверное эту картину можно ещё "реанимационная почка" назвать.

[genosys]

Причина смерти: Отёк гол. мозга с вклинением при опухоли гол. мозга. Какая опухоль ещё не могу сказать, так как гистологию не смотрел ещё.

Вильмс иногда метастазы в мозг дает...

[Edward]

Да, фраернулись мы с причиной смерти, прямо как Сталин с датой начала ВОВ :)/> . Но это ничего. Положа руку на сердце, нужно признать, что мы обычно можем сказать чем человек болел, но не можем сказать, от чего он все-таки умер. Вот и рулят нами обстоятельства дела. Более того, нельзя быть на 100% уверенным, что и в этом случае все было так, как доктора написали. Что, никому не попадались переписанные или изначально ложно написанные истории болезни? Особенно та часть их, которая касается реанимационных мероприятий? Когда по бумагам 3 часа реанимировали, а ни следов от внутрисердечных инъекций, ни от дефибриллятора. Эдвин в операционной свечу не держал. Но поскольку других версий нет, то мы докторам обычно верим. Как и в этом случае. Однако непонятно, почему явно патологоанатомический труп в судебку попал.

[ivanka]

что ещё раз подтверждает мою безумную идею о том. что СМЭ в совокупности не наука, а сумма знаний.

[prostofil]

А кто фраернулся? Четко описали "шоковую почку" и сказали за нее, таки возникает от фу... какой тучи причин. "Они качали ребёнка около 70 минут с непрямым массажем сердца. Несколько раз сердце заводили, но потом опять была остановка". Классика тяжелейшего аноксического эндотоксикоза, если "тайные знания" применить, я думаю Эдвин потому и молчал, что все совпало по почке. Т.что Эдвард - 100% совпадение , а диагноз опухоли угадывать без МТС - это к экстрасексам, или к математикам :)/> ...

[Кузьмич]

Укушенные инфицированные раны нижних конечностей. Сепсис. Смерть в стационаре.

[prostofil]

Кузьмич, спасибо, классный некронефроз, как проявление СПОНА. Хорошо виден шунт в юкстамедуллярной. Можно взять для лекций?

[Кузьмич]

Об чем речь? Конечно. Если надо, могу на электронку выслать полноценнный оригинал с более хорошим разрешением.

[Silence]

Кузьмич, спасибо, классный некронефроз, как проявление СПОНА. Хорошо виден шунт в юкстамедуллярной. Можно взять для лекций?

 

эмм...это красненькие точки в коре возле пирамид? объясните недалеким, пожалуйста.

 

я уже пожалела что не сфотографилровала случай на прошлой неделе: мужчина тридцать с чем-то лет, след инъекции, признаки быстрой смерти,+ очаговые с/арахн кровоизлияния и в почках как в случае Кузьмича один в один. жду теперь токсикологию

[prostofil]

Об чем речь? Конечно. Если надо, могу на электронку выслать полноценнный оригинал с более хорошим разрешением.

Заранее шарман :)/> , я думаю, как у Т электронный адрес у тебя есть.

эмм...это красненькие точки в коре возле пирамид? объясните недалеким, пожалуйста.

не это полосочки красенькие на границе коркового и мозгового, а на поперечном в виде точечек, а если их покрасить зеленкой, они станут коричневенькими ;)/> .

[Silence]

спасиб!

[Edwin]

После фиксации в формалине в течении 1 недели провели исследование гол. мозга. Макроскопически достаточно большая опухоль в области стенки бокового желудочка с максимальным диаметром что-то около 7 см.

[Edwin]

Под микроскопом инвазивный рост опухоли в нормальную ткань гол. мозга. Скорее всего эмбриональная опухоль. Судя по "розеткам" или трубчатым структурам мы решили, что это скорее всего медуллоэпителиома. На гематоксилине/эозине увереннее сказать мы не решаемся. Иммунгистохимию прокуратура оплачивать не будет, так как точное типизирование опухоли нужно лишь для лечения.

[Edward]

Спасибо, Эдвин! Фотки высочайшего качества. Я даже рискну по ним диагноз влепить. Ваш диагноз весьма убедителен, только смущает отсутствие истинных тубулярных структур в опухоли, а также тот факт, что это "крайне редко встречающаяся опухоль" (цит. по руководству "Патологоанатомическая диагностика опухолей человека" от 1993 г. и "Атласу опухолей ЦНС" под ред. Мацко Д.Е.). Посему я бы здесь влепил анапластическую эпендимому. Строение еще больше похоже, к тому же это "самая частая опухоль полушарий мозга у детей" (цит. по тем же источникам).

[Edwin]

Да тут точно и не скажешь что же это за опухоль была. Например и примитивную нейроэктодермальную опухоль не исключить.

 

Мальчику было 2 года. Эпендимомы всё же у детей статистически в возрасте 5 лет пик встречаемости дают и растут медленно, так как они вообще-то доброкачественные. Конечно анапластическая это уже другой коленкор, но нам показалось что рановато вроде в 2 года такую опухоль заполучить, хотя конечно и она не исключена.

 

В общем, без иммунгистологии в этом случае не разберёшься.