Туберкулез. Вред здоровью, причиненный несвоевременной диагностикой?

[genosys]

Попрошу не флудить, а то Модератор закроет тему!

Так их! А то возомнили тут, панимаишь...

:)/>

[myt]

Ну давайте не флудить, а то и правда закроет.

 

Можно ли классифицировать вред здоровь причиненный мне как тяжкий? И есть ли вообще вред здоровью? Правильно ли я рассуждаю:

"В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ... у меня произошло нарушение анатомической целостности и физиологической функции легких.

Рассуждаете неправильно.

 

Причина заболевания туберкулезом в чем? В том, что в организме была палочка Коха и организм с ней не справился, иммунитета не хватило. Может ли быть другая причина у возникновения туберкулеза? Без микобактерий и без сбоя в работе иммунитета? Нет, не может.

 

Теперь давайте подумаем, каким образом врач причастен к тому, что Вы туберкулезом заболели? Никаким. Не виноват он в этом, он Вас палочкой Коха не заражал и иммунитет Вам не подрывал. Так что формулировка

"В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ... у меня произошло нарушение анатомической целостности и физиологической функции легких.

противоречит здравому смыслу. Надо писать "не смог предотвратить".

 

А вопросы экспертам надо бы подсократить, как минимум, раз в десять.

[Athlon]

 

А вопросы экспертам надо бы подсократить, как минимум, раз в десять.

Подскажите, пожалуйста, что оставить, а что убрать?

[Athlon]

 

Причина заболевания туберкулезом в чем? В том, что в организме была палочка Коха и организм с ней не справился, иммунитета не хватило. Может ли быть другая причина у возникновения туберкулеза? Без микобактерий и без сбоя в работе иммунитета? Нет, не может.

 

Теперь давайте подумаем, каким образом врач причастен к тому, что Вы туберкулезом заболели? Никаким. Не виноват он в этом, он Вас палочкой Коха не заражал и иммунитет Вам не подрывал. Так что формулировка

противоречит здравому смыслу. Надо писать "не смог предотвратить".

Туберкулез на момент лечения в ЦРБ у меня уже был. И из-за ненадлежащего исполнения врачом своих должностных обязанностей Туберкулез не был диагностирован своевременно. Его диагностировали только через год, когда в левом легком была уже полость распада легочной ткани. Разве вины врача в этом нет?

[myt]

Есть вина, если не вовремя диагноз поставил и лечил неправильно. Но вины его в том, что туберкулезом заболели нет, потому формулировка неправильная. Вы чего врачу предъявить хотите? Ст. 111 УК РФ или гражданский иск?

 

У Вас юрист есть? Сначала стратегию надо продумать, а не с вопросов эксперту начинать.

[Athlon]

Исправили: "В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ..., которое выразилось в постаноновке неправильного диагноза и, соответственно, неправильного лечения, Туберкулез был диагностирован несвоевременно и болезнь пепершла в запущенную стадию, у меня произошло нарушение анатомической целостности и физиологической функции легких.

Нарушение анатомической целостности выразилось в формировании полости распада легочной ткани (каверны) в левом легком из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Полость распада легочной ткани наблюдается на Снимке результатов КТ от 05.07.2011 г. из Московского туберкулезного института и на Томограмме от 15.04.2011г. из ГУЗ Московского областного противотуберкулезного диспансера.

Нарушение физиологической функции легких выразилось в уменьшении дыхательной поверхности левого легкого из-за формирования очагов, кальцинатов и уплотнений легочной ткани из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Очаги, кальцинаты и уплотнения легочной ткани левого легкого наблюдаются на результатах компьютерной томографии ... от 07.11.11г., 02.03.12г., 02.07.12г., 19.11.12г., 24.05.13г., выполненных в Диагностическом клиническом центре №1 г. Москвы.

В результате уменьшения дыхательной поверхности левого легкого я не могу полноценно дышать и испытываю значительно выраженную легочную недостаточность. Даже при незначительной физической нагрузке у меня появляется одышка, слабость и снижение артериального давления.

В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ... мне был причинен тяжкий вред здоровью, опасный для моей жизни, который по своему характеру непосредственно создал угрозу для моей жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния."

Юриста у нас нет.

 

Врачу хотим предъявить гражданский иск, халатность, причинение тяжкого вреда по неосторожности.

[Athlon]

Здравствуйте, уважаемые эксперты! Вчера прошло очередное судебное заседание по нашему гражданскому иску. Я представила и приобщила заключение из ФГБУ "ЦНИИ Туберкулеза" РАМН. г. Москва, в котором говорится о наличии Туберкулеза на момент лечения в ЦРБ. Представитель ответчика не ожидал такого поворота событий и сначала не поверил этим документам. Документы приобщили к делу. Судья вынес на рассмотрение вопрос о назначении СМЭ. Я ответила "На Ваше решение". Ответчик сказал то же самое и что у них в финансировании не предусмотрено средств на экспертизу. Нам также пояснили, что если экспертизу назначает суд, то она будет длится очень долго. Потом судья, глядя на ответчика, сказал что будет вынужден рассматривать дело по имеющимся доказательствам, но все равно направил запросы на истребование доказательств из медицинских учреждений (в частности от фтизиатров, где стою на учете). Если СМЭ будет назначена по инициативе суда, применимы ли нормы ст 96, п. 2 ГПК РФ? И как долго будут поступать средства из федерального бюджета? Сколько такая экспертиза будет проводится?

[myt]

Вы нахаляву хотите? Это с таким-то количеством вопросов и необходимостью привлечения в экспертную комиссию нескольких специалистов со стороны?

 

До нескольких лет может затянуться. Судья правильно сказал.

[Athlon]

Я не хочу экспертизу. Считаю, что мы и так предоставили веские и неоспоримые доказательства. Про вопросы речь на суде не шла. Видимо Суд самостоятельно не хочет назначать экспертизу, т. к. тогда она будет оплачиваться из бюджета. Это мы заранее готовимся. Планирую сократить вопросы до нескольких самых главных. Продолжаем собирать доказательства.

[Yablok_By]

Исправили: "В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ..., которое выразилось в постаноновке неправильного диагноза и, соответственно, неправильного лечения, Туберкулез был диагностирован несвоевременно и болезнь пепершла в запущенную стадию, у меня произошло нарушение анатомической целостности и физиологической функции легких.

Нарушение анатомической целостности выразилось в формировании полости распада легочной ткани (каверны) в левом легком из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Полость распада легочной ткани наблюдается на Снимке результатов КТ от 05.07.2011 г. из Московского туберкулезного института и на Томограмме от 15.04.2011г. из ГУЗ Московского областного противотуберкулезного диспансера.

Нарушение физиологической функции легких выразилось в уменьшении дыхательной поверхности левого легкого из-за формирования очагов, кальцинатов и уплотнений легочной ткани из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Очаги, кальцинаты и уплотнения легочной ткани левого легкого наблюдаются на результатах компьютерной томографии ... от 07.11.11г., 02.03.12г., 02.07.12г., 19.11.12г., 24.05.13г., выполненных в Диагностическом клиническом центре №1 г. Москвы.

В результате уменьшения дыхательной поверхности левого легкого я не могу полноценно дышать и испытываю значительно выраженную легочную недостаточность. Даже при незначительной физической нагрузке у меня появляется одышка, слабость и снижение артериального давления.

В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ... мне был причинен тяжкий вред здоровью, опасный для моей жизни, который по своему характеру непосредственно создал угрозу для моей жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния."

Юриста у нас нет.

 

Врачу хотим предъявить гражданский иск, халатность, причинение тяжкого вреда по неосторожности.

 

 

А как вы тяжкий вред здоровью без экспертизы собираетесь доказывать? Вообще халатность ещё могу понять, но уж тяжкий вред здоровью)) и где опасность для жизни?

[Athlon]

 

 

А как вы тяжкий вред здоровью без экспертизы собираетесь доказывать? Вообще халатность ещё могу понять, но уж тяжкий вред здоровью)) и где опасность для жизни?

1. СМЭ будет назначена в рамках возбуждения уголовного дела в отношении лечащего врача.

2. Нарушение анатомической целостности выразилось в формировании полости распада легочной ткани (каверны) в левом легком из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Полость распада легочной ткани наблюдается на Снимке результатов КТ от 05.07.2011 г. из Московского туберкулезного института и на Томограмме от 15.04.2011г. из ГУЗ Московского областного противотуберкулезного диспансера.

Нарушение физиологической функции легких выразилось в уменьшении дыхательной поверхности левого легкого из-за формирования очагов, кальцинатов и уплотнений легочной ткани из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Очаги, кальцинаты и уплотнения легочной ткани левого легкого наблюдаются на результатах компьютерной томографии ... от 07.11.11г., 02.03.12г., 02.07.12г., 19.11.12г., 24.05.13г., выполненных в Диагностическом клиническом центре №1 г. Москвы.

В результате уменьшения дыхательной поверхности левого легкого я не могу полноценно дышать и испытываю значительно выраженную легочную недостаточность. Даже при незначительной физической нагрузке у меня появляется одышка, слабость и снижение артериального давления.

3. Согласно книги Перельман М.И. "Фтизиатрия. Национальное руководство" фиброзно-кавернозный туберкулёз и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулёзом лёгких. Среди больных, умерших от туберкулёза, фиброзно-кавернозный туберкулёз был у 80%.

По информации о разработке и реализации Стратегии противодействия туберкулезу в России, ФГУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития РФ, в настоящее время в России туберкулез - наиболее опасное инфекционное заболевание: смертность от туберкулеза составляет около 70% всех случаев, приходящихся на инфекционные и паразитарные болезни в России.

По официальным данным Всемирной организации здравоохранения туберкулез является второй по значимости причиной смерти от какого-либо агента, уступая лишь ВИЧ. В 2011 году более 1,4 миллиона человек умерли от этой болезни. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10-15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты.

[ТМВ]

Нарушение анатомической целостности выразилось в формировании полости распада легочной ткани (каверны) в левом легком из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза.

Если бы мне пришлось делать подобную экспертизу, то я бы сразу одним ответом поставил бы все точки на i. Звучало бы это примерно так:

 

"Формирование полости распада в легочной ткани из-за прогрессирования заболевания никак не связано с его диагностикой, как своевременной, так и не своевременной, а также правильной или неправильной".

[Anton]

К чему здесь все эти лекции? Вред здоровью, разумеется, тяжкий. Но причинен он не лечащим врачом, а бациллой Коха. Прогрессия заболевания - не вина врача, а естественный ход болезни. Вы сами видите, что, во-первых, по описанию КТ лечащий врач был безоружен; во-вторых, на момент обращения в ЦРБ у Вас был вторичный туберкулез. А это не один год с момента заражения. Где Вы были все эти годы? Почему Вы допустили развитие вторичного туберкулеза, когда у большинства людей он "замирает" после инфицирования? Вы не знали о заражении, Вы были здоровы и т.д. - не пройдет, факт остается фактом. А когда начался вторичный туберкулез - Вы хотите спустить шкуру с врачей. По ответам в теме уже можно понять каково будет заключение эксперта.

[ТМВ]

Вред здоровью, разумеется, тяжкий.

 

Прошу прощения, коллега, но в данном случае не может идти речь о каком-либо вреде здоровью, поскольку:

9. При проведении судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

Отсюда >>>

 

Никому же не приходит в голову оценивать по тяжести инфаркты, инсульты и прочие болячки, онкологию, например. Инфекционное заболевание ничем не хуже и не лучше других.

 

Первый (он же - последний) вопрос: где тут ТРАВМА?

На третьей странице темы было дано разъяснение понятия "вред здоровью" (оно же - "телесное повреждение"). Человек просто не желает слушать, начитавшись медицинской литературы и не зная, как и где правильно применить полученные знания.

[Anton]

Абсолютно верно, ТМВ. Я употребил этот термин не в судебно-медицинском понимании, а в интерпретации ТС, указав виновника вреда (ВК). Метафора.

[ТМВ]

виновника вреда (ВК). Метафора.

:)/>

[Athlon]

[/size]

Если бы мне пришлось делать подобную экспертизу, то я бы сразу одним ответом поставил бы все точки на i. Звучало бы это примерно так:

 

"Формирование полости распада в легочной ткани из-за прогрессирования заболевания никак не связано с его диагностикой, как своевременной, так и не своевременной, а также правильной или неправильной".

Вы не правы. Полость распада легочной ткани сформировалась в 2011 году из-за несвоевременно полученного лечения из-за несвоевременного диагностирования Туберкулезав 2010 году. Вследствие этого у меня развился Туберкулез левого главного бронха. Этого всего можно было избежать и лечить в 2010 году только Очаговый туберкулез S6 левого легкого. Мои доводы подтверждаются результатами КТ в период 2010-2013 гг. Это не только мое мнение, это мнение всех консультировавших меня фтизиатров.

[Athlon]

К чему здесь все эти лекции? Вред здоровью, разумеется, тяжкий. Но причинен он не лечащим врачом, а бациллой Коха. Прогрессия заболевания - не вина врача, а естественный ход болезни. Вы сами видите, что, во-первых, по описанию КТ лечащий врач был безоружен; во-вторых, на момент обращения в ЦРБ у Вас был вторичный туберкулез. А это не один год с момента заражения. Где Вы были все эти годы? Почему Вы допустили развитие вторичного туберкулеза, когда у большинства людей он "замирает" после инфицирования? Вы не знали о заражении, Вы были здоровы и т.д. - не пройдет, факт остается фактом. А когда начался вторичный туберкулез - Вы хотите спустить шкуру с врачей. По ответам в теме уже можно понять каково будет заключение эксперта.

Вред здоровью (нарушение анатомической целостности и физиологической функции левого легкого) причинен палочкой Коха вследствие несвоевременного диагностирования из-за ошибок врачей и, соответствено, запоздалого лечения.

Все эти годы я была в России. Туберкулез не допускала: я из благополучной семьи, питаюсь хорошо, без вредных привычек. Медицинскую помощь получала в городской поликлинике (от государства), по договору ДМС (от работодателя) и за свои средства в других мед. учереждениях. Неукоснительно соблюдала рекомендации врачей. Регулярно делала флюгоргафическое обследование. Все записи о моем здоровье на тот момент имеются в 5 медицинских учереждениях.

[Athlon]

[/size]

 

Прошу прощения, коллега, но в данном случае не может идти речь о каком-либо вреде здоровью, поскольку:

 

Отсюда >>>

 

Никому же не приходит в голову оценивать по тяжести инфаркты, инсульты и прочие болячки, онкологию, например. Инфекционное заболевание ничем не хуже и не лучше других.

 

Первый (он же - последний) вопрос: где тут ТРАВМА?

На третьей странице темы было дано разъяснение понятия "вред здоровью" (оно же - "телесное повреждение"). Человек просто не желает слушать, начитавшись медицинской литературы и не зная, как и где правильно применить полученные знания.

Разъяснение - это всего лишь чья-то точка зрения. А из Вашей же ссылки Отсюда >>> : "2. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды." Это четкое и полное определение.

В п.9 на который вы ссылаетесь речь идет о травме. В моем случае ее нет. Есть последствия окзанных ненадлежащего качества медицинских услуг.

[ТМВ]

Вы не правы. Полость распада легочной ткани сформировалась в 2011 году из-за несвоевременно полученного лечения из-за несвоевременного диагностирования Туберкулезав 2010 году.

Да прав я. Полость распада у Вас сформировалась не из-за диагностики (неправильной и несвоевременной), а из-за палочки Коха, а мнение консультировавших Вас фтизиатров - это всего лишь их точка зрения, которая развалится в любом суде, как только я выложу свою.

 

Вследствие этого у меня развился Туберкулез левого главного бронха.

Нет, он развился в ходе естественного развития Вашего заболевания.

 

Этого всего можно было избежать и лечить в 2010 году только Очаговый туберкулез S6 левого легкого.

Нет, этого нельзя было избежать, он развился только потому, что развился именно у Вас (у другого человека может и не развился бы), такова его природа в отношении Вашего конкретного случая и от этого никуда не денешься.

 

Мои доводы подтверждаются результатами КТ в период 2010-2013 гг. Это не только мое мнение, это мнение всех консультировавших меня фтизиатров.

Никакие Ваши доводы никакими результатами никаких КТ не подтверждаются. Вы просто сами хотите так думать. Но это - не факт. По поводу мнения фтизиатров я уже сказал. Моя жена фтизиатр, весьма заслуженный в своей области специалист, внимательно прочитала все Ваши аргументы и высказала мнение, что все Ваши доводы - полная чушь.

 

Поверьте, здесь, на форуме Вам говорят правду лишь только потому, что люди за это ничего не получают, включая Ваше личное невиртуальное общение.

 

Вы же сами говорите

Вред здоровью (нарушение анатомической целостности и физиологической функции левого легкого) причинен палочкой Коха

Этим всё уже сказано. Остальное - легко устранимые противоречия, которые Вам на протяжении шести веб-страниц детально разжевывают участники форума

 

Туберкулез не допускала: я из благополучной семьи, питаюсь хорошо, без вредных привычек. Медицинскую помощь получала в городской поликлинике (от государства), по договору ДМС (от работодателя) и за свои средства в других мед. учереждениях. Неукоснительно соблюдала рекомендации врачей. Регулярно делала флюгоргафическое обследование. Все записи о моем здоровье на тот момент имеются в 5 медицинских учереждениях.

Поверьте - сознательно туберкулез никто не допускает, за исключением особых случаев, когда, по мнению заражающегося, это может облегчить ему жизнь. Например, в местах лишения свободы, где осужденный, страдающий туберкулезом, может рассчитывать на какие-то льготы по режиму.

 

Разъяснение - это всего лишь чья-то точка зрения. А из Вашей же ссылки Отсюда >>> : "2. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды." Это четкое и полное определение.

В п.9 на который вы ссылаетесь речь идет о травме. В моем случае ее нет. Есть последствия окзанных ненадлежащего качества медицинских услуг.

Да, Вы правы. Разъяснение - это точка зрения (чья-то). Но именно наша, судебно-медицинская, а не чья-либо ещё, точка зрения имеет решающее значение для суда (во всяком случае - по закону). И все судебные медики, участвовавшие в данном обсуждении Вам её высказали в унисон. Все наши правила, в том числе и процитированный Вами п. 2 (522 Приказа) относятся к травме (телесному повреждению) от внешних воздействий, в силу их противоправности по отношению к человеческому организму, который изначально, в понимании законодателя, абсолютно здоров, а таких людей в природе не существует.

Вы можете этого не знать, поскольку, кроме этого Приказа, существует множество комментариев к нему, написанных далеко не последними в нашем деле людьми.

В отношении Вашего случая наши Правила неприменимы (опять-таки, в силу закона)

 

Поскольку тема опять зашла в тупик и конструктива, судя по всему, больше не будет, я её закрываю.

[ТМВ]

По просьбе автора открываю тему. По его утверждениям, появились новости. Прошу.

[Athlon]

Здравствуйте, уважаемы эксперты! После слов врача "Ворон ворону глаз не выклюет!" мы не надеялись на правду. Хочу поблагодарить экспертов за честность и профессионализм! По существу:

ВОПРОСЫ НА ЭКСПЕРТИЗУ:

1. Правильно, своевременно и в полном объеме была оказана медицинская помощь Гражданке в Больнице в период с 29.01.2010г. по 17.02.2010г.? Если имелись какие-либо нарушения, то описать их и указать последствия, к которым они привели или могли привести.

2. Правильно ли был поставлен диагноз, если нет, то мог ли он быть определен при надлежащем оказании медицинских услуг.

3. Имеется ли причинно-следственная связь между нетрудоспособностью истицы в период с 27.04.2011 года по 15.11.2011г. и медицинской помощью, которая была оказана ей в Больнице в период с 29.01.10г. по 17.02.10 г.

 

ВЫВОДЫ ЭКСПЕРТИЗЫ

Изучив материалы дела, представленные медицинские документы, рентгенограммы и компьютерные томограммы легких на имя Гражданки, в соответствии с поставленными вопросами экспертная комиссия приходит к следующим выводам:

1. Анализ записей в медицинских документах показывает, что Гражданка заболела остро 21.01.2010 г., у нее появился озноб, повышение температуры тела 39,2°С, головные боли, ломота в теле, слабость. 22.01.2010 г. она была осмотрена на дому терапевтом, в объективном статусе была отмечена гиперемия зева, жесткость дыхания в легких, и был установлен диагноз ОРВИ. В дальнейшем больная продолжала лихорадить (температура 37,2-38 °С), присоединился сухой кашель, боли в суставах. В клиническом анализе крови от 26.01.2010 г. зафиксировано лишь ускорение СОЭ до 24 мм/час. На обзорной флюорограмме от 29.01.2010 г. было выявлено интенсивное затемнение с косой верхней границей на уровне переднего края 4 ребра слева. С направляющим диагнозом «Острый левосторонний экссудативный плеврит» Гражданка была госпитализирована в терапевтическое отделение Больницы.

Согласно записям в медицинской карте стационарного больного из Больницы при поступлении в отделение состояние было расценено как удовлетворительное, одышки не зафиксировано, при аускультации легких отмечено ослабление дыхания слева. На рентгенограмме органов грудной клетки - левосторонний плеврит с уровнем жидкости до 5 ребра.

01.02.2010 г. больной была произведена пункция левой плевральной полости и удалено 650 мл прозрачной жидкости. Однако при рентгенологическом исследовании уровень жидкости оставался высоким и по- прежнему достигал 5-го ребра. 05.02.2010 г. больной произведено дренирование левой плевральной полости, одномоментно удалено 500 мл желтой прозрачной жидкости, в плевральной полости оставлен дренаж. На контрольной рентгенограмме уровень жидкости снизился до 7-го ребра. К 8.02.2010 г. по дренажу отделяемое перестало выделяться, и дренаж был удален.

08.02.10г. рентгенограммы грудной клетки Гражданки от 29.01. и 5.02.10г. были проконсультированы в ПТД, описана рентгенологическая картина левостороннего экссудативного плеврита, отмечено значительное уменьшение тени после двух пункций, установлен диагноз «левосторонний экссудативный плеврит неясной этиологии»; рекомендовано произвести анализ мокроты на БК (микобактерии туберкулеза) 3-кратно; проводить дальнейшее лечение, рентген-контроль и повторная консультация.

Больной проводилось следующее лечение: антибактериальная (цефтриаксон - 1грх2р в д - 10 дней, метрогил 100,0хЗр/д в/в капельно 5 дней, абактал по 400мгХ2р/д в/в кап.), противовоспалительная (диклофенак), общеукрепляющая (витамины гр. В, алоэ) терапия, лечебная физкультура.

15.02.10г на рентгенограмме органов грудной клетки динамики по сравнению со снимками от 8.02.10г. не отмечено - жидкость слева сохранялась. На 16.02.2010 г. больной была назначена компьютерная томография легких (КТ).

Согласно имеющему в медицинской карте №Т452/132 стационарного больного заключению врача Рентгенолога из кабинета компьютерной томографии Госпиталя на КТ органов грудной клетки Гражданки от 16.02.2010 г. «Инфильтративных очаговых изменений легочной ткани и объемных образований не выявлено. Бронхи не деформированы, прослеживаются до субсегментарного уровня. Корни легких структурны, не расширены. Жидкость в плевральных полостях и перикарде не определяется. Фиброзные изменения линейного характера в 8 сегменте нижней доли левого легкого с наличием на этом уровне плевро­диафрагмальных спаек. Признаков внутригрудной и подмышечной лимфоаденопатии не выявлено». На основании указанного описания врачом Рентгенологом было сделано заключение: «Фиброзные изменения нижней доли левого легкого. Плевро-диафрагмальные спайки слева». 17.02.10г. было получено медицинское заключение ПТД, согласно которому для более достоверной дифференциальной диагностики рекомендовалось провести рентгенологическое дообследование — снимок в левой боковой проекции с последующей консультацией в противотуберкулезном диспансере.

Из материалов дела усматривается, что рекомендация противотуберкулезного диспансера выполнена не была и боковой снимок левой половины грудной клетки произведен не был.

Согласно возражению на исковое заявление главного врача Больницы П.И. Депутатского, в связи с тем, что «имелась компьютерная томография от 16.02.2010 г, где подробно описано состояние легочной ткани, лимфоузлов, отсутствие жидкости в плевральной полости, а больная уже получила значительную лучевую нагрузку, сочли нецелесообразным повторно проводить рентгенографию левого легкого в боковой проекции».

Как следует из записей в медицинской карте стационарного больного, больная в основном жалоб не предъявляла, иногда жаловалась на слабость и повышение температуры до 37,0°С, состояние ее расценивалось как удовлетворительное. В клинических и биохимических анализах крови и анализах мочи отклонений не наблюдалось. Мокрота исследовалась дважды, в ней наблюдались незначительные изменения, микобактерии туберкулеза не были выделены. При исследовании плевральной жидкости установлен слабо выраженный цитоз с лимфоцитозом (70%), микобактерии не выделены.

17.02.2010 г. с заключительным клиническим диагнозом «Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная левосторонним экссудативным плевритом» больная выписана из стационара с рекомендацией долечивания в реабилитационном центре.

Согласно записям в истории болезни Центра Восстановительной медицины Гражданка с 26.02.2010г. по 19.03.2010г. лечилась с диагнозом «Реконвалесцент плевропневмонии, состояние после перенесенного экссудативного плеврита слева. Сопутствующий: хронический тонзиллит. Осложнение: астенический синдром».

За время наблюдения Гражданка жаловалась на общую слабость, утомляемость.

Больной проводилось следующее лечение: лечебная физкультура, массаж грудной клетки, физиотерапия (ЭФ на грудную клетку, ингаляции бронхолитиками, КУФ, ДМВ на корни легких и левый нижний отдел грудной клетки), жемчужно-хвойные ванны.

При проведении спирометрии и бронхоскопия от 12.03.10г патологии выявлено не было.

На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки от 16.03.10г в прямой и левой боковой проекциях описаны: «слева над диафрагмой плевро­диафрагмальная спайка, купол диафрагмы в переднем отделе неровный, за счет плевральных наслоений, левый синус частично облитерирован. Корни структурны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей. По сравнению с исследованием от 08.02.10г отмечается выраженная положительная динамика». 19.03.2010 г. больная была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии, вероятно, сразу на работу, т.к. в амбулаторной карте записей за этот период нет, и до 11.04.2011г. в медицинских документах сведений о состоянии больной нет.

11.04.2011г. Гражданка обратилась на прием к терапевту с жалобами на повышение температуры, боли в груди, кашель, слабость, боли в горле, в связи с чем сначала был установлен диагноз ОРВИ, после проведения флюорографии 13.04.2011 г. сначала была заподозрена верхнедолевая левосторонняя пневмония, а затем — инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого с распадом.

После консультации и обследования в противотуберкулезном диспансере и консультативном отделении НИИ туберкулеза диагноз «Инфильтративный туберкулез легких» у Гражданки был подтвержден, и 27.04.2011г. она была госпитализирована в Университетскую клиническую больницу фтизиопульмонологии 1-го МГУ им. И.М. Сеченова.

Как следует из записей в медицинской карте стационарного больного, при обследовании Гражданки был установлен кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада с выделением микобактерий туберкулеза, левосторонний экссудативный плеврит в фазе рассасывания и туберкулез левого главного бронха, подтвержденный биопсией. Под влиянием проведенной консервативной терапии к 07.11.2011 г., согласно данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости, у больной отмечена положительная динамика - полость в нижней доле левого легкого закрылась.

 

2. При изучении в ходе производства настоящей экспертизы представленных на экспертизу компьютерных томограмм грудной клетки Гражданки от 16.0.2010 г. в 6-м сегменте левого легкого была выявлена группа мелких мягкотканых очагов, расположенных субплеврально, перикардиально, что соответствует очаговому туберкулезу верхней доли левого легкого. При этом признаков перенесенного туберкулезного заболевания в виде кальцинированных очагов или кальцинированных лимфатических узлов не отмечено. Внутригрудной аденопатии и жидкости в левой плевральной полости не выявлено; отмечено утолщение плевры в нижних отделах слева и плевро­пульмональные сращения в наддиафрагмальных отделах левого легкого.

Отсутствие кальцинированных очагов и лимфоузлов свидетельствует о свежем процессе. С учетом диагностированного на описанных в медицинских документах рентгенограммах легких от 29.01.11, 08.02.11г.,15.02.11г. (не представленных на экспертизу) экссудативного плеврита, подтвержденного повторными плевральными пункциями, следует полагать, что у Гражданки к концу января 2010 г. развился первичный очаговый туберкулез, осложненный левосторонним плевритом; рентгенологическая картина имеет признаки активного воспаления.

На рентгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекции от 13.04.2011 г, изученных в ходе производства настоящей экспертизы, в 6-м сегменте левого легкого субплеврально выявлена полость размерами 10x14x8 мм с уровнем жидкости и единичными мелкими очагами, прилежащими к стенкам полости, что соответствует кавернозному туберкулезу 6 сегмента (С6) левого легкого.

Изучение КТ - исследования грудной клетки от 07.11.2011г. показало, что полость в области С6 трансформировалась в очаг 9,9x4,9мм, при этом единичные мелкие мягкотканные очаги вокруг полости сохраняются. На КТ от 02.03.2012 г. отмечено уменьшение размеров очага и частичное рассасывание мелких очагов в Сб. На КТ от 24.05.2013 г. отмечается дальнейшее рассасывание мелких очагов в С6 левого легкого, в том числе и субплевральных перикардиальных, и уменьшение наибольшего очага без его уплотнения и кальцинации.

Таким образом, диагностированный в апреле 2011 года туберкулезный процесс локализовался практически в том же участке — 6-м сегменте левого легкого, что и имевший место в 2010 г. очаговый туберкулез, при этом процесс приобрел значительно более распространенный характер, по имеющимся рентгенологическим данным можно утверждать, что у Гражданки в динамике имело место постепенное прогрессирование туберкулёзного процесса и трансформация очагового туберкулёза легких в инфильтративный с формированием полости распада и формированием осложнения в виде туберкулёза бронхов.

Таким образом, между процессами в левом легком разной давности (январь 2010г. и апрель 2011 г.) имеется патогенетическая причинно- следственная связь.

3. Анализ записей в медицинской карте стационарного больного из Больницы свидетельствует о том, что Гражданка поступила в терапевтическое отделение с направляющим диагнозом «Левосторонний экссудативный плеврит».

Наиболее частой причиной развития экссудативного плеврита является туберкулез. Поэтому при выявлении экссудативного плеврита, прежде всего, предпринимаются диагностические мероприятия для исключения туберкулезного процесса. В данном случае в целом, диагностическая тактика врачами Больницы у больной Гражданки первоначально была выбрана правильно: проводились клинико-лабораторные исследования, рентгенологическая диагностика в динамике, дважды проведен общий анализ мокроты, включая исследования на КУМ (кислотоустойчивые микобактерии), выполнялись лечебные и диагностические торакоцентезы, с последующим исследованием плеврального экссудата. Пациентка была дважды проконсультирована фтизиатром.

Наиболее важным и диагностически значимым для выявления туберкулеза является рентгенологический метод исследования. При этом по данным традиционной рентгенографии на этапе левостороннего плеврита (снимки не представлены), рентгенологическое заключение о наличии очаговых изменений в С6 левого легкого сделать, вероятно, не представлялось возможным из-за ограничения возможностей рентгенологического метода («немая зона» визуализации).

Поэтому больной была обоснованно назначена и 16.02.2010 г. произведена компьютерная томография легких. При изучении данных компьютерной томографии от 16.02.2010 г., произведенном в ходе настоящей экспертизы, в 6-м сегменте левого легкого установлена группа мелких мягкотканных очагов, которые достоверно указывают на свежий очаговый туберкулез верхней доли левого легкого.

Однако врач рентгенолог из кабинета компьютерной томографии Госпиталя сделала неправильное заключение о том, что у больной имеются лишь фиброзные изменения нижней доли левого легкого и плевро-диафрагмальные спайки слева, а очаговый туберкулез не диагностировала.

На основании неверного заключения рентгенолога лечащим врачом больной Гражданки был установлен неправильный диагноз «Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная левосторонним экссудативным плевритом», хотя ни клиническая картина (отсутствие повышения температуры, удовлетворительное общее состояние), ни аускультативная картина (отсутствие хрипов в легких), ни лабораторные показатели (лейкоцитоза в анализе крови не наблюдалось; клеточный состав плевральной жидкости на 70% состоял из лимфоцитов) диагнозу внебольничной пневмонии у больной не соответствовали. В то же время рентгенологическая картина (неправильно описанная и оцененная рентгенологом), отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте и плевральной жидкости, положительный эффект от неспецифической антибактериальной терапии не позволили врачам Больницы установить Гражданке правильный диагноз.

Согласно «Заключению» из ПТД, вклеенному в медицинскую карту стационарного больного, «Для более достоверной дифдиагностики необходимо провести Rg-дообследование левой боковой с последующей консультацией в ПТД».

Из «Возражения на исковое заявление» главного врача Больницы П.И. Депутатского усматривается, что снимки компьютерной томографии якобы 17.02.2010 г. отправлялись к фтизиатру, а фтизиатр рекомендовал еще раз сделать рентгенографию, чего делать не стали в связи с наличием подробного описания КТ от 16.02.2010 г.

Из записей в амбулаторной карте ОПТД следует, что 17.02.2010 г. больная Гражданка была повторно заочно проконсультирована, при этом, однако, на консультацию КТ грудной клетки от 16.02.2010 г. предоставлена не была, а был представлен только обзорный снимок грудной клетки. Врачом-фтизиатром было рекомендовано дополнительное обследование: левый боковой снимок грудной клетки и повторная консультация в ПТД. В плане обследования также намечены: реакция Манту, контроль анализа мокроты в условиях ПТД, при необходимости консультация в ПТД.

Изложенное показывает, что КТ от 16.02.2010 г. в противотуберкулезный диспансер не направлялась, что является грубым дефектом, допущенным, вероятно, лечащим врачом больной, которая не проконтролировала, какие именно снимки направлялись на консультацию в ПТД.

Помимо этого, следует отметить, что исследование мокроты на микобактерии туберкулеза было произведено лишь дважды вместо положенного и рекомендованного противотуберкулезным диспансером трехкратного исследования.

Даже если рентгенологически туберкулез легких не был подтвержден, с учетом наиболее часто встречающейся этиологии экссудативного плеврита, больная нуждалась в дополнительном обследовании и наблюдении в условиях противотуберкулезного диспансера, что и планировалось врачом-фтизиатром. осуществлявшим заочную консультацию больной Гражданки. Однако в выписном эпикризе из медицинской карты стационарного больного нет рекомендации о продолжении обследования и наблюдении в ПТД, что является неправильным.

Таким образом, имевшийся у Гражданки очаговый туберкулез легких не был своевременно диагностирован, что связано с дефектным описанием КТ от 16.02.2010 г. врачом-рентгенологом Госпиталя (в первую очередь) и с дефектами, допущенными лечащим врачом Гражданки: не направлением КТ на консультацию к фтизиатру, недостаточным исследованием мокроты на микобактерии туберкулеза, отсутствием рекомендации дальнейшего обследования и наблюдения в ПТД.

При квалифицированном обследовании Гражданки в феврале 2010г. правильный диагноз ей мог быть (и должен был быть) установлен.

Проводившееся Гражданке в терапевтическом отделении Больницы лечение было показано ей в связи с установленным диагнозом.

В связи с имевшимся у нее в действительности заболеванием данное лечение не было противопоказано, но и не было эффективным.

В связи с наличием у Гражданки очагового туберкулеза верхней доли левого легкого её необходимо было сразу направить в ПТД для дальнейшего обследования и проведения специфической терапии.

Однако диагноз туберкулеза установлен не был, больная не была направлена в ПТД, и противотуберкулезное лечение своевременно не было назначено.

Это привело к постепенному прогрессированию процесса и развитию инфильтративного туберкулёза легких с распадом и формированием осложнения в виде туберкулёза бронхов.

К провоцирующим факторам следует также отнести проведение физиотерапевтических процедур во время пребывания в реабилитационном центре, что категорически противопоказано в активную фазу туберкулёзного воспаления.

4. Длительное расстройство здоровья и обусловленная этим длительная нетрудоспособность истицы в период с 27.04.2011 года по 15.11.2011г. находится в прямой причинно-следственной связи с развившимся у нее заболеванием - туберкулезом легких (кавернозным туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе распада с выделением микобактерий туберкулеза, левосторонним экссудативным плевритом в фазе рассасывания и туберкулезом левого главного бронха).

Допущенные при оказании Гражданке в Больнице дефекты отрицательно сказались на течении ее заболевания — привели к развитию более тяжелой формы заболевания и, вероятно, к более длительному расстройству здоровья и, соответственно, более продолжительной нетрудоспособности.

 

Результаты таких экспертиз будут очень полезны для других экспертов. Прошу администрацию тему не закрывать, а других участников не флудить и писать по существу. Предстоят еще СМЭ.

[ТМВ]

После прочтения выложенного текста родилось очень много непечатных слов по адресу его авторов, посему от комментариев воздержусь.

[Athlon]

ТМВ, прошу Вашего мнения! Один из членов комиссии ДМН и компетентнее чем он по диагностированию ТБ по КТ в Москве, да и во всей России не найдется...

[ТМВ]

Спасибо за доверие, однако, прошу извинить, от меня комментариев и мнения не будет.