Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

prostofil

Сотрясение головного мозга - миф

Recommended Posts

prostofil

Мое глубокое крамольное убеждение - нету сотряса, как морфологической формы, найдите неврологическую разницу между сотрясом и острым синдромом позвоночной артерии (с ходу могу еще как минимум 5 повреждений шейно-затылочной области назвать по Лихтерману с той же клиникой):

 

Важно иметь в виду, что клинические проявления синдрома позвоночной артерии могут напоминать симптомы острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) в вертебрально-базиллярном бассейне (ВББ). если у него внезапно появились следующие симптомы:

  • сильное головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой или нарушением равновесия тела,
  • шаткость при ходьбе, неловкость при движениях в руке, изменение почерка,
  • двоение предметов,
  • нечеткость речи (затруднения при произнесении звуков),
  • снижение остроты зрения

 

А вот краниовертебралка с этим синдромом, да за ради бога (вспомните как эти 2-ва сосуда проходят через атлантозатылочную мембрану) ведь связки шейно-затылочной области при воздействии на голову растягиваются и сжимаются, соответственно воздействую на образования через них проходящие. А вот нестабильность на уроне 1-2 шейных мы диагностируем (если делаем снимок) в 100%, но почему то связываем ее с остеохондрозом (где хрящи в 1 шейном, может я дурак).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич

Мое глубокое крамольное убеждение - нету сотряса, как морфологической формы, найдите неврологическую разницу между сотрясом и острым синдромом позвоночной артерии (с ходу могу еще как минимум 5 повреждений шейно-затылочной области назвать по Лихтерману с той же клиникой):

Мда! Действительно, крамольное убеждение :(/> Мое крамольное убеждение, что сотрясение ГМ все же есть, как клиническая форма. Морфологического субстрата нету. Хотя, по этому поводу есть различные точки зрения от микроушибов до легкой формы ДАП. Хотя, читая истории болезни, а тем более амбулаторные карты потерпевших, где СГМ врачи ставят направо и налево, я тоже начинаю сомневаться в существовании сотрясения ГМ :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

У меня в прошлом году прошло две экспертизы. Одна со стенозом каротидной, а другая вертебральной артерии у живых. Симптомы у мужиков были очень похожие. Суть всего это ишемия гол. мозга. Отсюда и похожесть на транзисторную ишемическую атаку, которая вообще без видимых нарушений сосудов шеи и гол. мозга наблюдается.

 

Сложность дифференцировки заключается в том, что любое нарушение кровообращения на шее или в черепной коробке ведёт к одним и тем же клиническим симптомам. см. выше. И Инсульт естественно может это всё давать. Причины нарушения мозговоко кровообращения разные, а клиника одна.

 

Отсюда без невропатолога и исследования сосудов с контрастированием или доплерометрии никак не обойтись.

 

У одного мужика я специально вызывал нарушения сознания при простом повороте головы. Я два раза его к себе вызывал на обследование с разницей в пол года и оба раза не отказал себе в удовольствии утолить любопытство и посмотреть как всё работает. При повороте головы налево у него начиналось помутнение сознания, головокружение, темнело в глазах и он терял равновесие. Я его ловил и голову ему правильно поворачивал. Буквально через минуту всё восстанавливалось до нормы. Он мне рассказывал, что поначалу упал пару раз в автобусе. Соседка его спрашивает что-то про остановку, он поворачивает невольно голову в её сторону и теряет равновесие... Ну наверно девушки в полном восторге от такого эффекта на мужика были. Типа глянул на меня и сознание потерял от восторга... :(/> Но чувак быстренько научился головой не вертеть зазря.

 

Отсюда мысль о отсутствии сотряса и её рождение мне понятны гносеологически так сказать, но меня это не очень убеждает. Одинаковые симптомы нарушения мозгового кровообращения не исключают и такой причины их возникновения, как сотряс. дело в том, что косвенно мы знаем, что таковой должен быть уже из-за феномена диффузного аксонального повреждения и появления с увеличением силы удара на гол. мозг чёткой морфологии такового в виде ушибов. Отсюда должна быть и предстадия ушиба, когда кровоизлияний ещё не возникает. Это и есть для меня сотряс. В клинике иногда на магнитно-резонансном томографе видят не кровоизлияния, а просто локальные отёки в коре, которые проходят через пару-тройку дней. Клиницисты рассматривают это как морфологию ЧМТ, т.е. это наверное и есть морфологический субстрат сотряса.

 

Поговорите с невопатологами, которые на магнитно-резонансном томографе работают. Они вам всё покажут. Наши даже настропалились давность ЧМТ по плотности отёка давать, но пока гадают больше, хотя я тоже к их картинкам и дензометрии присматриваюсь. Действительно есть зависимость, но надо бы поисследовать...

 

Отсюда я думаю, что сотряс есть....

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Эдвин, так наверное про ДАП никто не спорит, только ДАП это все таки ножки мозга и средний мозг, причем тут кора. Могут быть (и соглашусь) ушибы без кровоизлияний (т.е. повреждения белого в-ва) которые проявляются набуханием и острой демиелинизацией аксона (перицеллюлярный отек, что бы было понятно), так это ушибы мозга с топикой, и они не преходящие. А вот отек да еще исчезающий, который видят на МРТ, извини - это перивазальный, а сосудистые дела все могут быть и проявление краниовертебралки или нарушениями в ВТББ. Ты еще вспомни электронную микроскопию при якобы сотрясе, когда при полном отсутствии патоморфологии берут клетки коры и пытаются доказать что митохондрия в них изменилась не от смерти клетки и от сотряса (бред полный).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Anton

Если бы сотряс имел морфологию, танатологи не преминули его выставлять. Не знаю, были подобные прецеденты? А симптоматика схожа...видимо мозг нехитро устроен.

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Гвер, дорогой, Лихтерман клиницист и писал со слов судебных гистологов в 2-х тысячных (Макроскопическая патология в мозгу при сотрясении отсутствует. При световой микроскопии выявляются изменения на субклеточном и клеточном уровнях в виде перинуклеарного тигролиза, обводнения, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолизиса, набухания нейрофибрилл. Электронная микроскопия обнаруживает повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл) и вся эта написанная лабуда гроша ломанного не стоит, т.к. судебный гистолог описывает то, что ему присылают, а у нас и в то время и сейчас шейно-затылочную область и эту зону - позвоночных артерий, никто практически не смотрит (единичные Бюро, как Московское, где это обязаловка - исключение). У нас ШЗТ из нац. руководства по нейрохирургии потому и вылетело. А вся эта глистология неспецифика - раз, второе это трупный материал и не энцефалобиопсия, следовательно чел помер, а одним из особенностей любого умирания, почему то, прекращения кровообращения в ГМ, нарастающая его гипоксия, перицеллюлярный отек (морфологически - как раз набухание аксона). Эта вся описанная электронная микроскопия - признак умирания клетки в условиях гипоксии (элементарно посмотри работы Алексеева в 40-х, 50-х годах). Т. что нету специфики и правильно, патологии то нет, электронка хороша для подтверждения патологии, видимой и верифицируемой на светооптическом уровне (до 1400 раз), остальное - фантазия, каковую в любой клетке при увеличении в 40000 раз можно найти. Или будем бодаться, типа суслика видишь... а он есть. Дайте пощупать, понюхать и увидеть под мелкоскопом, хотя бы при увеличении в 800 раз (не выше), уверую.

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Хочу добавить по нашей глистологии, все достаточно просто, нейрохирургу надо защититься, а диссовет по патанатомии причем вместе с акушерами, физиологами и анатомами, он идет в морг, договаривается с более менее подходящими трупами и делают мозги на ГЭ, но на ГЭ - уже не проканает на защите, надо что то более крутое, электронку блин, морфологов в совете не больше половины, остальным - что митохондрия, что органелла - один хрен, дрова, но слова умные, говорятся красиво, в сотрясе никто вообще ни в зуб копытом. Защитился и этот бред пошел гулять по литературе. У нас в Расее в некоторых диссоветах дерматовенерологи сифилис связывают с антропометрией и защищаются по анатомии, а тут таки электронный мелкоскоп, гвозди им забивать затруднительно, значит "правда" :(/> . А уж о качестве патофизиологического обоснования у нас патологических процессов очень четко показывает представление судебно-медицинских гистологов о сроках воспалительной реакции на повреждение в часах и минутах, просто ниже плинтуса. А ДАП, доказываемый Шпильмейером на парафине по выявляемым артефактам (в том числе и в РЦСМЭ), это вообще бред, практикуемый повсеместно в России. (а это потом научные работы, учебники, методички и информационные письма, ссылки друг на друга с индексом цитирования бреда, и в итоге новая теория "живых комочков").

А уж учитывать какую либо имеющуюся хроническую патологию мозгов наши ИКСПЕРДЫ вообще не умеют, т.к. понятие дисциркуляторная энцефалопатия, либо синдром Рея - это для СМЭ из серии ругательных. Хорошо помню, пришел с судебку из п/а в 90-х, вскрыл чела, выставил диагноз синдрома Рея, ко мне подошли после вскрытия и неофициально, но твердо предупредили, что бы не умничал, т.к. в судебке умных не любят, ставь диагнозы как все ИБС, отравление алкоголем и т.д. :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

ЗЫ: специально для Эдвина, какая иннервация у сосудов, почему нарушается проницаемость их стенки (длительность спазма и физиологический стойкий парез) и почему вдруг при ЧМТ (сотряс) клиника гиперсимпатикемии. Кстати центр рвоты в ПМ кровоснабжается из пзвоночных артерий. Я на это отвечу влет и докажу повреждениями, схемами и рентгеном, а вот ты сможешь на морфологии сотряса это объяснить.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Доктор Немо

prostofil прав, ни какой морфологии сотряса нет и в помине

электронная микроскопия - вилами по воде писано

человеский материал тут исследовать в принципе невозможно, а эксперементальный - тут больше вопросов чем ответов

 

версия с краниовертебралкой очень интересная, свежая, ее надо еще доиследовать конечно, но в ней есть очень большое зерно, которое обязательно даст всходы

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Сумбурно обсуждение пошло. Кто про что.. Тема очень интересная, но надо решить о чём спор идёт. Боюсь мы про разные вещи взялись спорить.

 

Топик заявлен конкретно! Сотряса нет! Есть повреждения сосудов шеи они и дают клинику, которая описывается нами как сотряс.

  1. Не надо нас убеждать в том, что есть повреждения сосудов шеи которые нами не распознаются! Это банально и понятно каждому кто вскрывает на потоке.
  2. Не надо электронную микроскопию трогать... Этот этап морфологии закончился в 70-х годах прошлого столетия и никакого заметного следа кроме картинок в морфологии не оставил. Все микроскопы в институтах судебной медицины и патанатомии разобраны и утилизированы ещё в конце 80-х, начале 90-х... Отсюда опыта работы с этими приборами нет ни у кого из нормальных СМЭ. Последним был мой старый шеф, который на этой волне ещё кандидатскую слепил... После него все просто хохотали или отводили глаза когда он про электронную микроскопию начинал рассказывать. А современные книжки по морфологии даже фоток с электронного микроскопа не содержат. Выкинули их все за ненадобностью.
  3. Отсутствие морфологического коррелята в световой микроскопии при выставлении клинического диагноза сотряс не есть повод для возбуждения учёной публики. Это как раз и есть критерий выставления этого диагноза. Если есть кровоизлияние - то ушиб, деминерализация и шары - ДАП. Если ничего этого нет, а клиника есть, то возможно (!) сотряс или здоровый гол. мозг :)/>. Сотряс не морфологический диагноз, а функциональный или клинический. Отсюда отсутствие видимой морфологии не исключает автоматом сотряс.

Прошу эти вышеописанные 3 пункта в данном топике не мусолить по причине полной ясности, а переходить сразу к заявленной теме.

 

 

Мы размышляем о ЧМТ. Она во всём мире уже в приёмном покое получает стэйжинг, т.е. степень выраженности. Обычно первая стадия без наличия доказанной морфологии на на КТ и МРТ называется у нас и прочих Америках ЧМТ первой степени, принято римскую цифру писать. При наличии любой морфологии (ушиб, перелом, кровоизлияние и пр.) клиницисты перескакивают на ЧМТ(II). Суть заявленного Простофилом заключается в том, что он предлагает всю клинику ЧМТ(I) назвать иначе. Он предлагает все эти клинические проявления (см. первый пост) после травм головы называть наприм "Травма шейных сосудов (I)".

 

Называть в виде диагноза как-то это надо. Раньше если чел. падал и, ударившись головой, получал шишку на голове или рваную рану с развитием соответствующей симптоматики мы говорили ЧМТ(I) или сотряс в простонародье. Теперь надо будет говорить "Травма шеи". При этом когда чел. бьётся головёшкой об угол, то диагноз ЧМТ ни у кого никакого внутреннего протеста не вызывает. Прикиньте какие все начнут делать глаза, когда ушив рану на голове челу скажут, что у него травма шеи....

 

Но это ещё фиг с ним, можно уболтать... Как вы подтверждать этот диагноз собираетесь? Ведь невозможность подтверждения диагноза сотряс не значит автоматом что вы сумеете разрывы сосудов шеи найти. Пока что Простофил просто так заявил, что всегда есть повреждения сосудов шеи при воздействии на голову. Мне представляется это сомнительным. По похожей аналогии я утверждаю наприм, что сотряса нет, так как это всё травма копчика. Почему спросите вы? А потому что в копчике всегда есть травмы сосудов..... вы же его не исследуете... а патофизиологию с рефлексами мы вам легко и от копчика подогнать можем, там нервов всяких тьма и орган, которым мужики думают рядом :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Ну от копчика то хрен ее подгонишь, да же от конца не получится. А сосуды - только одна из составляющих, на самом деле при шейно-затылочной травме там, пусть минимально, повреждается все что проходит, в том числе и через дырку первого шейного (я не одного морфолога фейсом в это тыкал, на трупе старше 30 лет). Я не претендую на истину, а пытаюсь все таки найти тот морфологический субстрат, который может объяснить ету неспецифическую (и специфическую для тяжелого бодуна) клинику. Про жмуров мы Эдвин говорить и не будем, и то что сотряс функционал, это аксиома. Токо и шейно-затылочная это функционал, а ее диагностировать можно, сделай снимки шеи, Доплера, и топику у грамотного невролога, токо сразу, а не через 2 недели, тогда и вылезет. В общем через пару недель, когда вернусь, буду раскладывать свои мысли по полочкам для всех, почему дошел до такой жизни с сотрясом.

ЗЫ: Эдвин, дорогой, без патофизиологического обоснования все наши находки надо засунуть... и забыть, что я в свое время сделал и много очень дошло (пусть и через это место), обоснуй нужон.

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

ЗЫ: спе

Прикиньте какие все начнут делать глаза, когда ушив рану на голове челу скажут, что у него травма шеи....

 

Для любытелев досмотру копчиков докладаю, воощето я пишу не вертебральна, а шейно-затылочная, т.е кранио-вертебральная, перефожу, хто не понял, черепно-мозговая травма сочетается со спиналкой, только черепно-мозговая могет быть по сосудистому варианту - в виде преходящего нарушения мозгового кровообращения, по типу острой дисциркуляторной энцефалопатии, а спиналка чисто травматическая (чую щас меня крутые иксперды за патофизиологические мысли начнут смешивать с ...) :Р/>

Share this post


Link to post
Share on other sites



  • Новые сообщения

    • Кузьмич
      Эдвин. Ты несколько упрощенно судишь о системе определения виновности в РФ. Тяжесть вреда здоровью- это только один из квалифицирующих признаков определения тяжести содеянного. И за один тяжкий вред, как таковой, никого не судят. Обстоятельства причинения повреждений учитываются юристами отдельно. Тут может иметь место сложение статей УК или отдельная квалификация на основании определенной экспертом, тяжести вреда здоровью. Это как у вас насчет ретроспективного алкоголя при ДТП. Ты определяешь сколько он бухнул до ДТП, а суд решает, что ему за это присудить- штраф или тест на дурака. Вопрос, повторюсь, в другом. Насколько допустим разбег в трактовании экспертом определения в нормативном документе? Я согласен с freescull
    • freescull
      А не является ли сие полем деятельности юристов? При этом не так чтобы я совсем с аргументами Edvin не согласен. Но говорить "у вас система неправильная", когда ставится вопрос "как в этой системе действовать" - не совсем корректно, что ли. Тут в нашей региональной газете интересная статья вчера появилась. https://myslo.ru/news/tula/2019-08-24-dlya-ekspertov-uzhestochat-ugolovnuyu-otvetstvennost Полагаю, скоро в отделе СК, занимающемся врачебным делами, появится СМЭ-подотдел.
    • Alex
      Тут ошибочка. По ГОСТу никаких металлических скоб для пустотных плит перекрытия не предусмотрено. Их монтируют специальных приспособлением - захватным устройством для строительных изделий с внутренней полостью. На вашем рисунке плита, выполненная по ТУ...
    • Edwin
      Поборники вашей системы оценки степени тяжести приводят такой "убийственный аргумент". Ну это же сама справедливость если за перелом крылышка основной кости, не взирая на лица и обстоятельства, по всей стране и всем, дают одну и ту же степень тяжести и сажают всех одинаково на N лет. Сама справедливость торжествует так сказать.... Это есть обман и утопия. Да неправильно за одно и то же повреждение всех на один и тот же срок сажать по формальному признаку. Одно дело попытка убийства, грабёж, а другое падение по неосторожности или там ДТП, хотя и они все разные. Конечно важно что повредилось, но это не единственный важный фактор. Отсюда танцы с бубном и споры до победы по крылышку основной кости есть псевдокорректность и псевдонаучность в деле, которое такого подхода вообще не требует. Чем извращаться в оценке морфологии правильнее было бы шлифовать комплексность подхода к оценке деяния. А это лежит вне пределов компетенции медиков. Неразрешимая задача.... системная ошибка на языке программирования :)
    • freescull
      То есть в зависимости от обстоятельств при одинаковых повреждениях ставите разную тяжесть? А что касается самого предмета разговора (не в первый раз идущего).   Есть вот такая штука - плита потолочного перекрытия. Потолки из них делают. И предусмотрены в ней (на картинке видно) по ГОСТу металлические скобы, ясно для чего - при строительстве за них зацепляются. И вот теперь представьте пункт правил: к тяжкому вреду относится повреждение потолка (любой плиты потолочного перекрытия). Формально повреждение зацепочной скобы является повреждением плиты перекрытия (от ГОСТа никуда не деться). Однако никому в голову не придет сказать, что повреждение зацепочной скобы - это повреждение потолка. Извините, если странно изъясняюсь.
  • New albums

  • Новые записи блога

×
×
  • Create New...