Определение тяжести вреда здоровью при утрате зубов

[for-for]

Уважаемые коллеги, я последую примеру Валерича и перенесу тему из ФСМ, т.к. там она совсем не пошла. А для меня очень важно услышать ваше мнение.

Речь пойдет о подходе определения тяжести вреда здоровью при утрате зубов. Много лет мы (все эксперты в бюро) пользовались страховыми таблицами и все было спокойно.

Но вот в суде появился оппонент, который заставил задуматься и внимательно прочитать нормативную документацию. И вот какие мысли возникли.

 

Оказывается понятия "стойкая утрата трудоспособности" и "общая утрата трудоспособности" неоднозначны.

• В страховых таблицах Минфина 1986 г. две колонки - процент стойкой и общей.
  
• В таблицах к приказу № 407 оставлена одна колонка только стойкой утраты.
  
• В инструкции Минфина 1986 г. (п.25, 28, 29) регламентирется различное применение этих понятий.
  

 

Если следовать смыслу наших правил (отсутствует понятие "общая утрата", в таблицах отмененного 407 приказа против зубов стоят прочерки, в таблицах Минфина эти последствия не относятся к стойкой утрате), то единственным критерием определения тяжести вреда остается кратковременная утрата трудоспособности.

 

Я начал искать источник, почему мы использовали процент стойкой утраты трудоспособности при травме зубов, если этот критерий не подходит и отыскал методические рекомендации 1976 г. (Украинский институт усовершенствования врачей "О критериях определения степени тяжести телесных повреждений при судебно-стоматологической экспертизе" (Методические рекомендации) Харьков — 1976 г.) в которых очень тонко произведена подмена понятий "общая" на "стойкую" трудоспособность и предложено пользоваться таблицами Минфина 1974 г.

 

Цитата

 

При составлении методических рекомендаций использовались авторами данные из литературы и многолетний опыт проведения подобных экспертиз в Харьковском областном бюро судебно-медицинской экспертизы.

 

 

…Среди повреждений зубов различают полный травматический вывих (удаление зуба) и неполный травматический вывих, перелом коронки, шейки или корня зуба. По частоте травмирования наибольший процент занимают резцы или клыки, что объясняется анатомическим их расположением и наибольшей слабостью их связочного аппарата по сравнению с коренными зубами. При определении степени тяжести телесных повреждений зубного аппарата не может быть использован такой критерий, как опасность для жизни в момент нанесения повреждений. Применим для данных случаев такой критерий, как длительность расстройства здоровья и стойкая потеря общей трудоспособности. При травматическом удалении одного зуба или переломе коронки у шейки или в области шейки, что часто требует удаления оставшейся части зуба (десна заживает 7—10 дней) данный вид травмы квалифицируется как легкие телесные повреждения с кратковременным расстройством здоровья (для УК УССР и соответственно по кодексам других союзных республик). Неполный вывих одного зуба также квалифицируется как легкое телесное повреждение с кратковременным расстройством здоровья. При краевых повреждениях одного зуба или нескольких зубов без обнажения пульпы, следует квалифицировать такие повреждения как легкие телесные повреждения без расстройства здоровья. В случаях травматического удаления двух и более зубов следует пользоваться критерием процентной утраты общей трудоспособности, согласно приложения к инструкции Министерства финансов СССР от 12.05.74 г. № 110, ст. 58. Согласно этому приложению потеря двух-трех зубов соответствует 5% стойкой утраты трудоспособности, потеря четырех-пяти зубов—10% и т. д. Поэтому, травма, приведшая к потере двух и более зубов, квалифицируется как повреждения средней тяжести (по УК УССР). При определении степени тяжести повреждений зубов следует учитывать состояние зубо-челюстного аппарата, их состояние до травмы. Так при пародонтозе для удаления зуба нужна очень незначительная сила, что соответственно должно быть учитываемо экспертом при определении степени тяжести телесных повреждений. В таких случаях даже потеря нескольких зубов может квалифицироваться как легкие телесные повреждения с кратковременным расстройством здоровья. Глубокий кариес зубов может учитываться только при переломе коронок и не может учитываться при полном травматическом удалении зубов…

Думаю, что отсюда и растут ноги нашего заблуждения.

 

Так как, коллеги, правильны ли мои поиски и рассуждения? И как у вас решается этот вопрос? Если так же как у нас, то будете ли менять подход?

 

Заранее благодарен за внимание!

[Кузьмич]

Что-то не уловил. Так в чем же разница между общей и стойкой утратой? Вроде есть профессиональная и общая потеря трудоспособности. А они в свою очередь могут быть временной и стойкой. При смэ идет оценка потери общей трудоспособности которая, если продолжается свыше 120 дней, может считаться стойкой.

[for-for]

Кузьмич, ответ на Ваш вопрос в инструкции Минфина 1986 г. (п. 25, 28, 29) регламентирутся различное применение этих понятий.

 

 

25. В зависимости от степени выраженности патологических изменений, наступивших только в результате данной травмы, устанавливается размер постоянной утраты общей трудоспособности (в процентах) по статьям "Таблицы".

 

 

Примечание. Под постоянной утратой общей трудоспособности (стойким расстройством здоровья у детей) понимается предусмотренное "Таблицей" нарушение функции поврежденного в результате травмы органа, объективно установленное при освидетельствовании.

 

Если ВСЭК (врач-эксперт) пришла к выводу, что перенесенная застрахованным травма не повлекла за собой функциональных нарушений и утрата общей трудоспособности была временной, то в случаях, предусмотренных "Таблицей", определяется процент утраты общей трудоспособности по гр. соответствующей статьи.

 

Если же будет установлено, что функция органа была нарушена ранее в результате какого-либо заболевания, врожденной патологии или травмы, полученной до заключения договора страхования, ВСЭК (врач-эксперт) должна учитывать это при вынесении экспертного решения.

 

При этом, если в медицинских документах имеется только указание об имевшемся ранее нарушении функции органа (например, об ограничении подвижности позвоночника, движений в суставе и т.п.), но степень ее установить не представляется возможным, условно считается, что она была нарушена умеренно и из этого предложения следует исходить при вынесении решения о последствиях травмы, полученной в период страхования. Если же в медицинских документах имеется указание о степени нарушения функции органа до данной травмы, определение процента утраты общей трудоспособности проводится с учетом этого обстоятельства. В акте освидетельствования ВСЭК (врач-эксперт) должна указать, ухудшилось ли (и в какой степени) состояние функции органа, или перенесенная застрахованным травма не повлекла за собой патологических изменений.

 

28. Если при первичном освидетельствовании установлено, что болезненный процесс не закончен, не наступила консолидация перелома, запланировано оперативное или консервативное лечение, застрахованный назначается на повторное освидетельствование не ранее чем через 3 месяца после первичного, но не позднее года со дня травмы. Срок повторного освидетельствования назначается с учетом последствий и осложнений травмы, а также планируемого лечения. Предварительно следует получить выписки из медицинских документов за период лечения с момента оформления предыдущих выписок до повторного освидетельствования.

 

В таких случаях процент утраты общей трудоспособности устанавливается предварительно по графе 4 соответствующей статьи "Таблицы". Если для имеющегося повреждения процент утраты общей трудоспособности графой 4 не предусмотрен, предварительно он определяется в размере, установленном для легкой степени функциональных нарушений. Одновременно страхователь должен быть письменно поставлен в известность о том, что это решение является предварительным, а окончательное будет принято после повторного освидетельствования. В этом же письме следует указать срок повторного освидетельствования.

 

29. Если при первичном освидетельствовании будет установлено, что лечение закончено, но имеется умеренное нарушение функции поврежденного органа, ВСЭК (врачом-экспертом) принимается окончательное решение. Если же при освидетельствовании, произведенном до истечения 6 месяцев со дня травмы, будет установлено значительное или резкое нарушение функции, процент утраты общей трудоспособности определяется предварительно по графе 4 статьи "Таблицы" и назначается повторное освидетельствование соответственно не ранее 6 или 9 месяцев после травмы. В тех случаях, когда при проведении первичного освидетельствования через 6 месяцев после травмы установлено значительное нарушение функции поврежденного органа, ВСЭК (врачом-экспертом) принимается окончательное решение, если же будет установлено, что функция органа нарушена резко, принимается решение о предварительной выплате по графе 4 соответствующей статьи "Таблицы" с переосвидетельствованием по истечении 9 месяцев, но не позднее года со дня травмы.

 

А наши правила (и старые и новые) предписывают применять критерий стойкая ("постоянная" в таблицах Минфина) утрата трудоспособности.

[vulture]

Речь пойдет о подходе определения тяжести вреда здоровью при утрате зубов. Много лет мы (все эксперты в бюро) пользовались страховыми таблицами и все было спокойно.

Чес говоря толком не представляю, о чем идет речь. О существовании этих таблиц до общения на форумах судебных медиков ничего не знал. Мы ими не пользуемся. Для квалификации по степени тяжести утраты зубов используется критерий временной утраты трудоспособности. Т.е. на месте "выпавшего" зуба остается лунка, которая заживает за несколько дней. Стало быть имеет место расстройство здоровья на срок до 21 дня - легкий вред (от количества зубов не зависит, т.к. мы пользуемся 407-м приказом).

[for-for]

Отлично, Vulture, теперь и мы будем переходить на на этот критерий.

 

А как в других бюро? Отзовитесь!..

[Valerich]

В нашем Бюро пользуются таблицами 1974 г. (с этим еще буду разбираться). Таблиц 1986 г. у нас нет, поэтому сравнить не могу, но в таблицах 1974 г. второй столбец называется так:

Размер (в %%) страховой суммы, подлежащей выплате при отсутствии постоянной утраты общей трудоспособности

Напротив зубов в первом столбце стоят прочерки. Соответственно, никому и в голову никогда не приходило квалифицировать удаление зубов по стойкой утрате общей трудоспособности.

 

Не знаю как называется второй столбец в таблицах 1986 г., но, думаю, что он сделан по аналогии с таблицами 1974 г. и подразумевает тоже самое.

[АНТ]

В моей практике не было случаев потери более 4 зубов в результате травмы. Чаще всего встречаются вывихи передних верхних резцов. Легкий вред, кроме случаев переломов (отломов) альвелярного отростка в/ч.

[Вован]

Хорошо, что наткнулся на эту тему. У нас в Бюре оценивают потерю зубов по длительности расстройства здоровья - Легкий вред. Но вот недавно приходит гаишный дознаватель и спрашивает, мнение о предпологаемой тяжести - что ожидать от 9 выбитых во время ДТП зубов. Я что то и задумался... Конечно подожду меддокументы... Но толком и не смог сориентировать минцанера по тяжести. Вроде легкий, но что то засомневался? А вдруг объективно будет описана картина незаживления повреждений на срок более 21 дня?

[for-for]

Да ГАИшнику лишь бы не тяжкий, а между легким и средней тяжести у них нет различий. Смело предполагайте легкий, если не повреждены альвеолы. На время заживления лунок удаленных зубов, их количество не влияет.

[svetlanna]

Тема очень интересная и всегда меня волновала, потому что потеря зубов влечет гораздо более серьезные последствия, чем кажется...

Регламентирующих документов нет и у нас, но принята такая практика- до 4 зубов-легкий вред, 4-6 передних и более-Средний вред.

Был случай. Моей подруге один урод прямым ударом в лицо выбил 6 зубов (передних). Ну как оценить это как Легкий вред? Рука не поднимется :Р/>

[ТМВ]

Был случай. Моей подруге один урод прямым ударом в лицо выбил 6 зубов (передних). Ну как оценить это как Легкий вред? Рука не поднимется :Р/>

 

По неизгладимости :)/> ... Не помню, кажется на Кубе, любой рубец на теле женщины (только женщины) (даже в подмышечной области), оценивается как ТЯЖКОЕ телесное повреждение. А выбитые зубы лишают красоты любого человека, тем более женщину, не говоря уже о навек загубленной функции зубочелюстного агрегата...

 

Считаю, что мужчина, ударивший женщину, заслуживает ВМН :)/> :ass/>

[Гость адвокат]

"Согласно этому приложению потеря двух-трех зубов соответствует 5% стойкой утраты трудоспособности, потеря четырех-пяти зубов—10% и т. д. Поэтому, травма, приведшая к потере двух и более зубов, квалифицируется как повреждения средней тяжести (по УК УССР). При определении степени тяжести повреждений зубов следует учитывать состояние зубо-челюстного аппарата, их состояние до травмы."

ведь указано точно — более двух — то средняя степень. Почему все настойчиво пишут легкая?

[myt]

Для РФ тема потеряла актуальность в 2008 г.

 

http://zakon.forens-med.ru/doc/mz/3_3_81.html, п.48 Таблицы

 

Потеря постоянных зубов:

а) 1 зуба — 0%

б) 2 - 3 зубов— 5%;

в) 4 - 6 зубов — 10%;

г) 7 - 10 зубов — 20%;

д) 11 и более зубов.

 

Примечания:

 

1. Перелом зуба в результате травмы приравнивается к его потере.

 

2. При потере в результате травмы протезированных несъемными протезами зубов процент стойкой утраты общей трудоспособности определяется с учетом потери только опорных зубов. При потере в результате травмы съемных протезов процент стойкой утраты общей трудоспособности не определяется.

 

3. При потере молочных зубов у детей процент стойкой утраты общей трудоспособности определяется только в том случае, если, по заключению врача-стоматолога, травмированный молочный зуб в дальнейшем не будет заменен постоянным.

 

4. При потере зубов в результате перелома челюсти процент стойкой утраты общей трудоспособности определяется в

соответствии с критериями стойкой утраты общей трудоспособности, предусмотренными пунктами 44 и 48 настоящего Перечня, путем суммирования процентов.

 

5. Перелом коронок зубов или вывих зубов, пораженных болезнями кариозного (кариес, пульпит, периодонтит) или некариозного происхождения (гипоплазия эмали, флюороз), в том числе пломбированных, рассматривается как

патологический, и в таких случаях процент стойкой утраты общей трудоспособности не определяется.

 

6. Перелом зуба (менее 1/4 коронки) в результате травмы приравнивается к его потере.

[Lama]

в инструкции Минфина 1986 г. в пункте 28. сказано :

Если при первичном освидетельствовании установлено, что болезненный процесс не закончен, не наступила консолидация перелома, запланировано оперативное или консервативное лечение, застрахованный назначается на повторное освидетельствование не ранее чем через 3 месяца после первичного, но не позднее года со дня травмы. Срок повторного освидетельствования назначается с учетом последствий и осложнений травмы, а также планируемого лечения. Предварительно следует получить выписки из медицинских документов за период лечения с момента оформления предыдущих выписок до повторного освидетельствования.

 

Уважаемые эксперты!

 

При повреждениях зубов (утрате) протезирование, т.е. оперативное лечение предполагает повреждение ещё минимум 2-х соседних зубов,а если касаемо резцов протезирование анкерными системами потребует того,что от зуба практически ничего не останется. Т.О. вследствие лечения утрачено будет минимум на 2 зуба больше.Я это к чему клоню,что если бы мы жили в более развитой,с точки зрения медицины, стране, то протезирование было бы проведено до судебно-медицинской экспертизы ,и как бы Вы оценили количество утраченных зубов?

[ТМВ]

вследствие лечения утрачено будет минимум на 2 зуба больше.Я это к чему клоню,что если бы мы жили в более развитой,с точки зрения медицины,стране ,то протезирование было бы проведено до судебно-медицинской экспертизы ,и как бы Вы оценили количество утраченных зубов?

Утраченных в результате чего - криминальных деяний или лечения?

 

Не хочется "тратить" соседние зубы - не протезируй.

 

Исходя из подоплеки вопроса:

1. за один выбитый зуб - виновного наказать по ст. 116 УК РФ.
   
2. за два (и более) использованных зуба для починки ранее выбитого - стоматологов наказать по ст. 115 УК РФ. Расстрелять! :shoot:
   

 

Полагаю, всё ясно. Какое значение имеет лечение для определения вреда здоровью (главная задача СМЭ)?

[Lama]

Почему такая дискриминация зубов и стоматологов? Что по Вашему зуб не орган,а стоматолог не врач?Почему то травмы всех остальных органов и систем оцениваются и по результатам лечения.И никто не приговаривает нейрохирурга к расстрелу за трепанацию черепа,и не осуждают по ст. 116 УК РФ преступника,если он только один раз ударил пострадавшего по черепушке,а в результат лечения-инвалидность.

[ТМВ]

Где усматривается дискриминация органов и врачей? И какие это травмы оцениваются по результатам лечения? А то, что инвалидность получена в результате именно лечения - ещё нужно доказать.

[solloom]

Почему такая дискриминация зубов и стоматологов? Что по Вашему зуб не орган,а стоматолог не врач?Почему то травмы всех остальных органов и систем оцениваются и по результатам лечения...

 

Даже оторопел от такого...Будто нет других дискриминаций. К примеру, окулист - глаз, проктолог - rectum, ну и так далее. Нигде не оценивается вред, причиненный здоровью человека по результатам лечения, только по наличию повреждения, и, в соответсвии с Правилами.

 

(Вред здоровью, причиненный лечением - отдельная тема)

[Lama]

Где усматривается дискриминация органов и врачей?

Уважаемый ТМВ!Это даже не совсем дискриминация,а отсутствие единого подхода к оценке тяжести вреда здоровью.Один эксперт оценивает вред по таблице (проценты),другой ,как оказывается её в глаза не видел,по критерию длительности расстройства здоровья.Вы считаете,что повреждения зубов являются неизгладимыми :Р/> ,другой пишет в экспертном заключении,что зубы по изгладимости -неизгладимости не оцениваются,так как относятся к пищеварительной системе :Р/> !и нужны для акта жевания.Вот такой многообразный подход к проблеме...

[Кузьмич]

Уважаемая Лама! Не путайте себя и участников. Никакой проблемы в подходе нет. Если зуб потерян в результате травмы, то оценка вреда здоровью проводится по признаку стойкой утраты трудоспособности (зуб заново не вырастет), применяются таблицы с процентами утраты этой самой трудоспособности. Если зуб не потерян (в результату травмы), а требуется лечение, чтобы его сохранить, то оценка вреда здоровью идет по признаку длительности расстройства здоровья. Искусственные зубы, коронки, мосты не являются биологическими объектами, поэтому их травма оценке не подлежит (только в порядке иска в гражданском судопроизводстве).

[Lama]

Уважаемый Кузьмич!Совершенно согласна с Вашим подходом.На другом форуме эксперт писал ,что не знал,что по таблице можно определить проценты утраты трудоспособности ,и пользовался только критерием длительности расстройства здоровья.А как насчёт того,что отсутствие зубов оценивается- не оценивается по изгладимости-неизгладимости?

[myt]

Если установлен процент стойкой утраты, то зачем вопрос про неизгладимость?

[Кузьмич]

Уважаемая Лама! п.6.1 пр. 194Н звучит следующим образом: неизгладимое обезображивание ЛИЦА. Если у человека вдруг зубы будут находится на лице, а не в ротовой полости, то тогда да. Но в обычной жизни этот пункт к зубам применяться не может.

[Lama]

А область рта к лицу не относиться?

Российская классификация области лица (топографическая школа В.Н.Шевкуненко):

- область глазницы (правая и левая);

- подглазничная область (правая и левая);

- скуловая область;

- область носа;

- область рта;

- шёчная область (правая и левая);

- околоушно-жевательная область (правая и левая);

- подбородочная область.

Международная классификация области лица (номенклатура областей тела человека по PNA):

- область глазницы (правая и левая);

- подглазничная область (правая и левая);

- скуловая область;

- область носа;

- область рта;

- шёчная область (правая и левая);

- подбородочная область.

[Кузьмич]

Область рта относится. А полость рта нет.