Переживаемость повреждений. мастер-класс от Aкlim_a

[Vil]

Господа! Сбылась мечта идиота (с).

 

Наконец я нашел человека, который взялся осуществить мое потайное желание: дать мне заглянуть в окуляры микроскопа и рассказать на пальцах что там и как. Да еще и в такой деликатной теме как переживаемость повреждений.

 

Сию нелегкую ношу взвалил на себя наш дорогой коллега Aкlim.

 

Наш разговор начался с моего восхищения качеством его иллюстраций у нас на форуме, все это видели. Но когда я задал ему пару вопросов в тему переживаемости я понял, что у нас появился не просто коллега, но вдумчивый исследователь, которому есть, что сказать и наш форум подходящая для этого трибуна.

 

Несколько технических деталей:

1. Я попросил коллегу изложить довольно сложный и противоречивый материал в доступной форме для меня - простого трупореза, который краевое стояние лейкоцитов видит в виде букв в заключении гистолога или во сне. Посему опытных гистологов прошу не поднмать волну по поводу возможно покажущейся им примитивности изложения некоторых моментов; это специально для меня и мне подобных

2. Я попросил как можно более ярко иллюстрировать пояснения и взгляды автора на проблему, что бы у меня хоть на остаток моих лет сохранилась связь между образами и словами, которыми гистологи пишут для нас заключения. Иногда, чего греха таить, танатологи в силу своей ограниченности в гистологи попросту пропускают мимо непонятные слова считая их абракадаброй или опечатками :)/> .

3. Коллега Aкlim изложит свой материал в виде серии постов, которые условно будут разделены по времени проявлений переживаемости и начнет с самых ранних. Посему убедительная просьба не бежать впереди паровоза - всему свое время, а то я вас знаю такой аллюр возмете, что загоните человека :?/> .

4. Мы договорились, что здесь собрались не студенты-интерны и по десять раз в одной серии не будем повторять как мантру, что все временные рамки условны, это и так всем должно быть понятно.

4. В силу технических причин постить за Aкlim_а буду я, но вы сразу поймете где чье, ибо только слепой не поймет, что я на такое повествование просто не способен. Но на всякий случай в начале каждого поста от Аклима я буду жирно писать об этом. Мои наивные вопросы будут встроены в его посты курсивом и соответственно обозначены.

 

Вот вроде и все.

[Vil]

Vil: Дорогой Aкlim. Мой вопрос может прозвучать странно, но все же: о чем бы мне для начала Вас спросить? Вообще, о чем речь? Что имеет в виду гистолог, когда втолковывает танатологу о лейкоцитарной, тканевой, клеточной реакции переживаемости повреждения?

 

Aкlim Вообще такой термин « тканевая реакция» мне не очень нравится – слишком узок по моему представлению. Мне более импонирует определение витальные (прижизненные) реакции .

 

Vil: Ок, принимается, мне тоже это слово нравится.

 

 

Aklim: Повреждение без тканевой реакции (без реактивных изменений ) с точки зрения гистолога применительно к прижизненным повреждениям быть не может. Если такое гистолог написал, то это может означать следующее: 1. Это повреждение посмертное. 2. Этот термин в контексте применен к отдельному участку на конкретном препарате. 3. Танатолог взял недостаточное количество материала или такие участки, где эти проявления отсутствуют. 4. Гистолог недостаточно внимательно изучал препараты.

 

Vil: Понятно, но если можно об этом 1, 2, 3, 4 мы коснемся немного пожде, а сейчас уж очень хочется в микроскоп заглянуть

 

 

Aklim: Извините что далее повествование как в статье в популярном журнале – это чтоб не было совсем скучно. Иногда полезно мыслить ассоциативно.

 

Vil: Дорогой мой Aklim! Ваши слова для меня просто бальзам на душу. Обратите внимание на мою подпись...

 

Aklim:Люблю смотреть Формулу 1. У меня возникают ассоциации этого действа с теми процессами, которые происходят в организме после получения повреждения. Болиды с их командами – витальные реакции:

 

1 Местные и общие нарушения кровообращения

2 Сосудистая реакция

3 Распределительный тканевой лейкоцитоз

4 Воспаление ( альтерация с дистрофией некробиозом и некрозом, экссудация,пролиферация)

5 Стресс-реакция

 

Каждый болид, согласно классификации стоит на своей стартовой позиции. Болиды имеют индивидуальные характеристики –скорость, время разгона, время торможения. По пути на разных отрезках – питстопы, где могут меняться агрегаты и добавляться расходные материалы. Пилоты – индивидуальные особенности организма придают неповторимость каждой гонке. Стартующий семафор – повреждение, травма.

 

Итак, начнем со старта, первого разгонного отрезка, и болидов на первой линии (начальные витальные реакции). Отрезок пути исчисляемый минутами- десятками минут.

 

 

Старт – колото-резанное ранение шеи с повреждением сосудов, в том числе сонной артерии. Смерть, полагаю, наступила в первые минуты или первые десятки минут.

 

Фрагмент сосуда с участком поврежденной интимы. Видно, что свежие эритроциты начали слипаться друг с другом, так же наблюдается адгезия эритроцитов к стенке сосуда. Между эритроцитами и интимой розовые массы(1) – если бы применили доп. окраску то наверняка выявили тромбоциты. Изменен сам эндотелий(2) – ядра стали гиперхромными, округлыми, некоторые ядра с нечеткими контурами, просветление и зернистость цитоплазмы(3).

[Vil]

Aklim

Обратим внимание на мышцу шеи.

Кровоизлияние в мышцу шеи. В продольном направлении раневой канал. Минимальная травматизация миоцитов по краям (1). Пучки миоцитов и миоциты разволокнены за счет отека. Эритроциты хорошо контурируются, в нижней части за счет массивности геморрагии выглядят как сплошной конгломерат. Лейкоцитов минимум – столько сколько должно быть в периферической крови. Покрасили бы этот препарат по Ли (гопф) наверняка была бы фуксинофилия миоцитов – признак ишемии как результат регионального нарушения кровообращения. Хотя и на гематоксилине можно разглядеть зернисто-глыбчатый распад отдельных миоцитов это можно расценить как некробиоз вследствие ишемии.

 

Aklim

 

Ишемия- что больше всего от нее страдает? Правильно – нервная ткань. Ищем в мягких тканях шеи эту нервную ткань. Нашли – вот два нервных пучка.

 

 

Aklim

 

Рассмотрим поближе – расстояние между отдельными волокнами на некоторых участках увеличены, волокна разбухшие, в них видны округлые просветления. Сами аксоны бледные с нечеткими контурами, в некоторых волокнах аксоны почти неразличимы. Вывод – отек, дистрофия, некробиоз, некроз.

 

 

Aklim

 

Следующая гонка с короткой дистанцией: ДТП наезд с переездом, размозжение головы, множественные повреждения (разрывы, размозжения) внутренних органов. Со слов очевидцев агонировал не более 5 минут.

 

Опять мягкие ткани шеи. Видны кровоизлияния в жировую клетчатку и рыхлую соединительную ткань. Лейкоцитарная реакция практически отсутствует. В нижней части виден венозный сосуд, частично спавшийся, в котором наблюдается сепарация крови – просвет практически заполнен плазмой, наблюдается адгезия эритроцитов к стенкам сосуда. Интима так же выглядит нездорово - по ходу мелкие дефекты, отдельные эндотелиоциты слущены. Это хорошо можно рассмотреть на следующем снимке.

 

 

Aklim

 

Обратим внимание на артериолу, расположенную чуть выше и правее

 

[Vil]

Aklim

 

В просвете видны слипшиеся в один конгломерат (агрегант) эритроциты – микротромб

 

 

Aklim

 

Рассмотрим артериолу в верхнем правом углу.

 

Здесь тоже видны слипшиеся эритроциты в просвете, но обратите внимание на стенку. Артериола спазмирована. Ядра эндотелия гиперхромные, внутренняя эластическая мембрана стала четко видна и собрана в складки.

[Vil]

Aklim

 

Поищем еще спазмированные артериолы в другом месте.

 

Вот она - классика. Спазмированные артериолы миокарда- ядра эндотелия выстроились частоколом. Некоторых эндотелиоцитов уже нет на своих местах. Наверняка прошло бы еще немного времени и слущенный эндотелий видели бы во многих органах. Да! миокарду тоже досталось - разрывы миоцитов, контрактуры, зернисто-глыбчатый распад, эритродиапедез.

[Vil]

Aklim

Посмотрим с другой стороны туловища - мягкие ткани в области 4 грудного позвонка . вот достаточно крупный сосуд – как же его сплющило!

 

На нижней стенке виден участок нарушения структуры средней оболочки.

[Vil]

Aklim

 

При ближайшем рассмотрении это хорошо видно. Этот участок с фрагментацией, разволокнением, гомогенизацией волокон идет слева направо, сверху вниз.

 

Обратим внимание на интиму – ей досталось. Это хорошо видно в верхней части слайда – видны дефекты, разрывы. Но она успела среагировать – сам слой разбух, зернистый распад, ядра эндотелиоцитов гиперхромные, округлились. Снизу имбибиция эритроцитов в интиму.

[Vil]

Aklim

На следующем фото хорошо видно два микроразрыва на толщину интимы, слипание эритроцитов и адгезия эритроцитов к интиме. И еще – к интиме приплыли 4 лейкоцита (начало краевого стояния лейкоцитов). Просто списать это на случайность не совсем корректно -в такой близи друг от друга лейкоциты и по одной линии. Обратите внимание на внутреннюю эластическую мембрану – это волнообразная светящаяся ленточка отделяющая интиму от медии. Обычно эти волны округлые, ровные, без перерывов. Здесь прерывистые, уродливые , с участками где их не различить.

[Vil]

Aklim

 

В этом же препарате посмотрим на нерв.

 

В центре слайда нервное безмякотное волокно. Дугой в центре волокна явное нарушение структуры, скорее всего в результате травмы.

[Vil]

Aklim

 

Рассмотрим волокно поближе

 

Как клин сверху вниз идет участок нарушения структуры, виден местный отек, от некоторых ядер остались только тени, некоторые ядра и вовсе отсутствуют.

[Vil]

Aklim

Вот на примере двух случаев я показал, что если поискать то всегда можно найти какие то реактивные(витальные, прижизненные) изменения ,пусть даже в их минимальном проявлении.

 

Vil: ничего себе "минимальные" ;)/> .

 

Я всегда подозревал, что мир судебно-медицинской гистологии увлекателен, загадочен, интригующий, но что до такой степени!

 

А как он красив!

 

Я просто начинаю гордиться своим организмом - у меня внутри не только всякое :)/> , но иногда происходят такие замечательные и эстетичные процессы. Я теперь буду просто с упоением смотреть на всякие царапинки на себе и мысленно представлять: вот эритроцитики начали кучковаться возле стенки, а вместе с ними тробоцитики подтягиваются; вот нервное волоконце страдает, бедненькое; все-таки хорошо, что меня не каток переехал и на этом все мои витальные реакции остановятся; просто я укололся шипом розы в моем саду и меня в дальнейшем ждет еще много приключений с моими витальными реакциями :?/> .

 

А мой дорогой друг Aklim в последующих сериях нам все это объяснит и покажет.

[Vil]

Vil: начали поступать записки из зала. Я позволю себе озвучить:

Спасибо за обучение гистологии. Искреннее.

Маленькое предложение - про условные границы времени лучше сказать не один раз в начале, а сделать что-то типа колонтитула или автоматической подписи в каждом посте. Мы же люди прыткие, читаем с конца, поэтому когда пойдет вторая (надеюсь и десятая будет не последней) страница, то кое-кто и не дочитает до Вашего предупреждения.

Но это так, мелочь.

А в целом - спасибо-спасибо

Присоединяюсь к благодарности Aкlim_у и предложению, но как это сделать не заню.

 

Дорогие друзья!

 

Мне показалось, что будет удобнее не грузить ветку с мастер-классом от Aкlim_a вопросами, критикой и пр., а размещать все это рядом, там я открыл чат по мастер-классу.

[Vil]

Vil Ну вот! Минули праздники. Всех с Праздиком Славы Словянского оружия! Наши деды и прадеды в очередной раз наваляли тевтонцам по самые нехочу! Слава нашим героям!

Однако не все отдыхали. Наш друг и мастер Аклим подготовил нам очередной этап формулы раз :)/> .

Гы. Подготовил на трофейной тевтонской лейке :?/>))) .

 

Итак: поехали! (Блин, ну прям Гагарин :)/> )

 

Aklim

Продолжим наши гонки по трассе. Затронем тему развития витальных реакций исчисляемых часами. Для примера посмотрим с Вами случай – молодой человек 20 лет , строитель, упал с высоты 3 этажа. В течении 20- 30 минут был доставлен минуя приемный покой в операционную в коматозном состоянии и через 40 минут пребывания в стационаре была установлена смерть. В данном случае давность причинения повреждений составила около 1- 1.5 часов.

Клинический диагноз- политравма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. переломы поперечных отростков С3 – С4 С5 позвонков с повреждением спинного мозга. закрытая травма грудной клетки . множественные переломы 4-6 ребер справа. Правосторонний гемопневмоторакс. Закрытая травма органов брюшной полости. ..Множественные рваные раны туловища и конечностей. Травматический шок 3 ст.

Посмотрим наиболее показательные препараты.

На первом фото макро препарат легкого . уже на нем видно участки повреждения плевры, участки острой эмфиземы, субплевральные кровоизлияния в альвеолы.

 

 

 

Рассмотрим поближе плевру и прилежащие участки легкого.

 

На фото наблюдается разволокнение плевры, эритроциты которые местами контурируются очень хорошо, разрывы межальвеолярных перегородок и кровоизлияния в альвеолы

[Vil]

Aklim

На следующем фото плевра, которая полностью имбибирована эритроцитами.

[Vil]

Aklim

На этом фото хорошо виден субплевральный очаг ушиба, разрывы перегородок. Но обратите внимание на сосуды- выраженный внутрисосудистый лейкоцитоз.

 

 

 

 

Посмотрим поближе.

Обратим внимание на левый сосуд.

[Vil]

Aklim

Рассмотрим его. Лейкоциты представлены преимущественно нейтрофилами. Стрелочкой и обозначена область с дефектом стенки сосуда. И видно как из этого дефекта лейкоциты мигрируют в просвет альвеолы.

 

Vil Вот, вот она истина! Вот, что я всю жизнь мечтал увидеть! Господа снимите шляпы, внимание, явление лейкоцитов за пределами сосудистого русла!

 

 

На этом слайде видны крупные клетки с коричневыми зернистыми включениями. И не надо истерики VIL, дальше будет еще интереснее :)/> .

[Vil]

Aklim

Эти клетки с коричневыми включениями хорошо видно на следующем слайде – это альвеолярные макрофаги. Известно что они переживают своих хозяев и продолжают свою работу по утилизации ( в данном случае гемолизированных эритроцитов) еще некоторое время после смерти.

 

На следующем слайде тоже внутрисосудистый лейкоцитоз, хорошо различимы нейтрофилы и стрелочками обозначены альвеолярные макрофаги, которые не успели поживиться гемолизированными эритроцитами

[Vil]

Aklim

Рассмотрим препараты левого легкого, со стороны которого не было повреждений ребер.

Выраженный бронхозпазм, слизистая собрана в складки. Правее артериальный сосуд эндотелий которого готов отслоится, внутрисосудистый лейкоцитоз, вокруг сосуда отек- последствие инфузионной терапии ( успели влить свыше 4000 мл. жидкости).

 

 

 

Посмотрим поближе.



 

 

 

Стрелочкой на фото обозначен хрящевой островок. По их наличию можно судить о порядке бронха в бронхиальном дереве .

[Vil]

Aklim

На этом фото видны нейтрофилы которые уже за пределами сосудов. В общей массе вне сосудов их еще небольшое количество.

[Vil]

Aklim

У молодого человека были переломы ребер, переломы позвонков, рваные раны. Есть смысл поискать жир в капиллярах легкого. Вот в препарате легкого боле менее с сохранившейся структурой при окраске судан III видны в капиллярах оранжевые жиринки.

Конечно в данном случае они единичные, о какой-то танатологически значимой жировой эмболии здесь говорить не приходится, в данном случае это надо рассматривать как одну из витальных реакций на те- же переломы.

[Vil]

Aklim

Посмотрим на препараты сердца.

Виден спазм артериол и периваскулярный отек.

 

 

Видно как эндотелий выстроился частоколом.

 

 

 

На следующем фото виден участок с волнообразной деформацией кардиомиоцитов.

 

 

 

В поляризованном свете в миоцитах - контрактурные повреждения кардиомиоцитов. Будем считать это как проявление гипоксии.

[Vil]

Aklim

Печень , край разрыва в нижней части препарата.

 

 

 

Видно нарушение целостности капсулы, по краю налипание выщелоченных эритроцитов, видны отдельные лейкоциты. Изменены сами гепатоциты, прилежащие к краю разрыва.

 

 

 

На следующем слайде видны участки нарушения структуры паренхимы , некрозы гепатоцитов, лейкоциты в основном находятся в пределах сосудов , но уже видны и за их пределами .

 

 

 

В верхней части видна центральная вена с дефектом стенки.

 

 

 

Вокруг которой некроз гепатоцитов , ядра их отсутствуют или бледные с нечеткими контурами.

[Vil]

Aklim

Обратим внимание на надпочечники. Как известно надпочечник один из первых реагирует на стресс. Снизу видно кровоизлияние в паранефральную клетчатку. Слои коркового слоя еще дифференцируются, но видна очаговая гиперплазия клеток сетчатой и пучковой зоны.

 

 

Клетки имеют просветленную разбухшую цитоплазму.

 

 

Видны некрозы отдельных клеток.

[Vil]

Aklim

На этом примере мы с вами посмотрели некоторые витальные реакции которые могут присутствовать в первые часы. Это вначале внутрисосудистый лейкоцитоз, начало миграции лейкоцитов за пределы сосудистого русла, состав лейкоцитов представлен в основном нейтрофилами.

 

Проявления гипоксии во внутренних органах, как в местах повреждения, так и на периферии - некроз и некробиоз в области повреждений, контрактурные повреждения кардиомиоцитов, нарушение иннервации бронхов и как следствие бронхозпазм.

 

Стресс реакция в первые часы проявилась как очаговая гиперплазия коркового слоя надпочечников. Общие и местные появления нарушения кровообращения, нарушения проницаемости стенок сосудов, артериолоспазм.

 

Следует помнить что динамика той же лейкоцитарной реакции в разных органах отличается, на эту динамику могут оказывать действие разные факторы –возраст, общее состояние организма перед травмой, алкоголь, проведенное лечение и др.

 

Исходя из этого такой сложный вопрос как давность причинения повреждений всегда нужно решать совместно гистологу и танатологу.

[Vil]

Vil

Нет слов! Я до сего момента считал гистологов этаким бесплатным (как и вся наша медицина) приложением к танатологу - царю и богу в мире Аида, мол, - да, что там гистолог с его витальными реакциями...

 

Теперь ощущаю себя неблагодарным дебилом :?/> .

 

Дорогие братья по разуму, милые гистологи! На коленях прошу у Вас прощения за мою самоуверенность и гордыню. Склоняю голову перед Вашим видением не только препарата, но за ним организма, который страдал, переживал (повреждения) и оставил нам сии нестираемые и архивируемые свидетельства всего этого!

 

Всем остальным "крутым" макроскопистам предлагаю склонить головы в благодарном поклоне :)/> .

 

Что не должно мешать задавать критические вопросы, продолжать терроризировать Аклима в соседней ветке, посвященной "разбору полетов" :)/> .