Перейти к содержанию
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум
Vil

Переживаемость повреждений. мастер-класс от Aкlim_a

Рекомендуемые сообщения

Господа! Сбылась мечта идиота (с).

 

Наконец я нашел человека, который взялся осуществить мое потайное желание: дать мне заглянуть в окуляры микроскопа и рассказать на пальцах что там и как. Да еще и в такой деликатной теме как переживаемость повреждений.

 

Сию нелегкую ношу взвалил на себя наш дорогой коллега Aкlim.

 

Наш разговор начался с моего восхищения качеством его иллюстраций у нас на форуме, все это видели. Но когда я задал ему пару вопросов в тему переживаемости я понял, что у нас появился не просто коллега, но вдумчивый исследователь, которому есть, что сказать и наш форум подходящая для этого трибуна.

 

Несколько технических деталей:

1. Я попросил коллегу изложить довольно сложный и противоречивый материал в доступной форме для меня - простого трупореза, который краевое стояние лейкоцитов видит в виде букв в заключении гистолога или во сне. Посему опытных гистологов прошу не поднмать волну по поводу возможно покажущейся им примитивности изложения некоторых моментов; это специально для меня и мне подобных

2. Я попросил как можно более ярко иллюстрировать пояснения и взгляды автора на проблему, что бы у меня хоть на остаток моих лет сохранилась связь между образами и словами, которыми гистологи пишут для нас заключения. Иногда, чего греха таить, танатологи в силу своей ограниченности в гистологи попросту пропускают мимо непонятные слова считая их абракадаброй или опечатками :)/> .

3. Коллега Aкlim изложит свой материал в виде серии постов, которые условно будут разделены по времени проявлений переживаемости и начнет с самых ранних. Посему убедительная просьба не бежать впереди паровоза - всему свое время, а то я вас знаю такой аллюр возмете, что загоните человека :?/> .

4. Мы договорились, что здесь собрались не студенты-интерны и по десять раз в одной серии не будем повторять как мантру, что все временные рамки условны, это и так всем должно быть понятно.

4. В силу технических причин постить за Aкlim_а буду я, но вы сразу поймете где чье, ибо только слепой не поймет, что я на такое повествование просто не способен. Но на всякий случай в начале каждого поста от Аклима я буду жирно писать об этом. Мои наивные вопросы будут встроены в его посты курсивом и соответственно обозначены.

 

Вот вроде и все.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Vil: Дорогой Aкlim. Мой вопрос может прозвучать странно, но все же: о чем бы мне для начала Вас спросить? Вообще, о чем речь? Что имеет в виду гистолог, когда втолковывает танатологу о лейкоцитарной, тканевой, клеточной реакции переживаемости повреждения?

 

Aкlim Вообще такой термин « тканевая реакция» мне не очень нравится – слишком узок по моему представлению. Мне более импонирует определение витальные (прижизненные) реакции .

 

Vil: Ок, принимается, мне тоже это слово нравится.

 

 

Aklim: Повреждение без тканевой реакции (без реактивных изменений ) с точки зрения гистолога применительно к прижизненным повреждениям быть не может. Если такое гистолог написал, то это может означать следующее: 1. Это повреждение посмертное. 2. Этот термин в контексте применен к отдельному участку на конкретном препарате. 3. Танатолог взял недостаточное количество материала или такие участки, где эти проявления отсутствуют. 4. Гистолог недостаточно внимательно изучал препараты.

 

Vil: Понятно, но если можно об этом 1, 2, 3, 4 мы коснемся немного пожде, а сейчас уж очень хочется в микроскоп заглянуть

 

 

Aklim: Извините что далее повествование как в статье в популярном журнале – это чтоб не было совсем скучно. Иногда полезно мыслить ассоциативно.

 

Vil: Дорогой мой Aklim! Ваши слова для меня просто бальзам на душу. Обратите внимание на мою подпись...

 

Aklim:Люблю смотреть Формулу 1. У меня возникают ассоциации этого действа с теми процессами, которые происходят в организме после получения повреждения. Болиды с их командами – витальные реакции:

 

1 Местные и общие нарушения кровообращения

2 Сосудистая реакция

3 Распределительный тканевой лейкоцитоз

4 Воспаление ( альтерация с дистрофией некробиозом и некрозом, экссудация,пролиферация)

5 Стресс-реакция

 

Каждый болид, согласно классификации стоит на своей стартовой позиции. Болиды имеют индивидуальные характеристики –скорость, время разгона, время торможения. По пути на разных отрезках – питстопы, где могут меняться агрегаты и добавляться расходные материалы. Пилоты – индивидуальные особенности организма придают неповторимость каждой гонке. Стартующий семафор – повреждение, травма.

 

Итак, начнем со старта, первого разгонного отрезка, и болидов на первой линии (начальные витальные реакции). Отрезок пути исчисляемый минутами- десятками минут.

 

 

Старт – колото-резанное ранение шеи с повреждением сосудов, в том числе сонной артерии. Смерть, полагаю, наступила в первые минуты или первые десятки минут.

 

Фрагмент сосуда с участком поврежденной интимы. Видно, что свежие эритроциты начали слипаться друг с другом, так же наблюдается адгезия эритроцитов к стенке сосуда. Между эритроцитами и интимой розовые массы(1) – если бы применили доп. окраску то наверняка выявили тромбоциты. Изменен сам эндотелий(2) – ядра стали гиперхромными, округлыми, некоторые ядра с нечеткими контурами, просветление и зернистость цитоплазмы(3).

post-117-1303415292_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

Обратим внимание на мышцу шеи.

post-117-1303415583_thumb.jpg

Кровоизлияние в мышцу шеи. В продольном направлении раневой канал. Минимальная травматизация миоцитов по краям (1). Пучки миоцитов и миоциты разволокнены за счет отека. Эритроциты хорошо контурируются, в нижней части за счет массивности геморрагии выглядят как сплошной конгломерат. Лейкоцитов минимум – столько сколько должно быть в периферической крови. Покрасили бы этот препарат по Ли (гопф) наверняка была бы фуксинофилия миоцитов – признак ишемии как результат регионального нарушения кровообращения. Хотя и на гематоксилине можно разглядеть зернисто-глыбчатый распад отдельных миоцитов это можно расценить как некробиоз вследствие ишемии.

 

Aklim

 

Ишемия- что больше всего от нее страдает? Правильно – нервная ткань. Ищем в мягких тканях шеи эту нервную ткань. Нашли – вот два нервных пучка.

 

post-117-1303415876_thumb.jpg

 

Aklim

 

Рассмотрим поближе – расстояние между отдельными волокнами на некоторых участках увеличены, волокна разбухшие, в них видны округлые просветления. Сами аксоны бледные с нечеткими контурами, в некоторых волокнах аксоны почти неразличимы. Вывод – отек, дистрофия, некробиоз, некроз.

 

post-117-1303416068_thumb.jpg

post-117-1303416087_thumb.jpg

 

Aklim

 

Следующая гонка с короткой дистанцией: ДТП наезд с переездом, размозжение головы, множественные повреждения (разрывы, размозжения) внутренних органов. Со слов очевидцев агонировал не более 5 минут.

 

Опять мягкие ткани шеи. Видны кровоизлияния в жировую клетчатку и рыхлую соединительную ткань. Лейкоцитарная реакция практически отсутствует. В нижней части виден венозный сосуд, частично спавшийся, в котором наблюдается сепарация крови – просвет практически заполнен плазмой, наблюдается адгезия эритроцитов к стенкам сосуда. Интима так же выглядит нездорово - по ходу мелкие дефекты, отдельные эндотелиоциты слущены. Это хорошо можно рассмотреть на следующем снимке.

 

post-117-1303416319_thumb.jpg

 

Aklim

 

Обратим внимание на артериолу, расположенную чуть выше и правее

 

post-117-1303416495_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

 

В просвете видны слипшиеся в один конгломерат (агрегант) эритроциты – микротромб

 

 

Aklim

 

Рассмотрим артериолу в верхнем правом углу.

 

Здесь тоже видны слипшиеся эритроциты в просвете, но обратите внимание на стенку. Артериола спазмирована. Ядра эндотелия гиперхромные, внутренняя эластическая мембрана стала четко видна и собрана в складки.

post-117-1303416880_thumb.jpg

post-117-1303417039_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

 

Поищем еще спазмированные артериолы в другом месте.

 

Вот она - классика. Спазмированные артериолы миокарда- ядра эндотелия выстроились частоколом. Некоторых эндотелиоцитов уже нет на своих местах. Наверняка прошло бы еще немного времени и слущенный эндотелий видели бы во многих органах. Да! миокарду тоже досталось - разрывы миоцитов, контрактуры, зернисто-глыбчатый распад, эритродиапедез.

post-117-1303417254_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

Посмотрим с другой стороны туловища - мягкие ткани в области 4 грудного позвонка . вот достаточно крупный сосуд – как же его сплющило!

 

На нижней стенке виден участок нарушения структуры средней оболочки.

post-117-1303417511_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

 

При ближайшем рассмотрении это хорошо видно. Этот участок с фрагментацией, разволокнением, гомогенизацией волокон идет слева направо, сверху вниз.

 

Обратим внимание на интиму – ей досталось. Это хорошо видно в верхней части слайда – видны дефекты, разрывы. Но она успела среагировать – сам слой разбух, зернистый распад, ядра эндотелиоцитов гиперхромные, округлились. Снизу имбибиция эритроцитов в интиму.

post-117-1303417793_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

На следующем фото хорошо видно два микроразрыва на толщину интимы, слипание эритроцитов и адгезия эритроцитов к интиме. И еще – к интиме приплыли 4 лейкоцита (начало краевого стояния лейкоцитов). Просто списать это на случайность не совсем корректно -в такой близи друг от друга лейкоциты и по одной линии. Обратите внимание на внутреннюю эластическую мембрану – это волнообразная светящаяся ленточка отделяющая интиму от медии. Обычно эти волны округлые, ровные, без перерывов. Здесь прерывистые, уродливые , с участками где их не различить.

post-117-1303418021_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

 

В этом же препарате посмотрим на нерв.

 

В центре слайда нервное безмякотное волокно. Дугой в центре волокна явное нарушение структуры, скорее всего в результате травмы.

post-117-1303418305_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

 

Рассмотрим волокно поближе

 

Как клин сверху вниз идет участок нарушения структуры, виден местный отек, от некоторых ядер остались только тени, некоторые ядра и вовсе отсутствуют.

post-117-1303418559_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

Вот на примере двух случаев я показал, что если поискать то всегда можно найти какие то реактивные(витальные, прижизненные) изменения ,пусть даже в их минимальном проявлении.

 

Vil: ничего себе "минимальные" ;)/> .

 

Я всегда подозревал, что мир судебно-медицинской гистологии увлекателен, загадочен, интригующий, но что до такой степени!

 

А как он красив!

 

Я просто начинаю гордиться своим организмом - у меня внутри не только всякое :)/> , но иногда происходят такие замечательные и эстетичные процессы. Я теперь буду просто с упоением смотреть на всякие царапинки на себе и мысленно представлять: вот эритроцитики начали кучковаться возле стенки, а вместе с ними тробоцитики подтягиваются; вот нервное волоконце страдает, бедненькое; все-таки хорошо, что меня не каток переехал и на этом все мои витальные реакции остановятся; просто я укололся шипом розы в моем саду и меня в дальнейшем ждет еще много приключений с моими витальными реакциями :?/> .

 

А мой дорогой друг Aklim в последующих сериях нам все это объяснит и покажет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Vil: начали поступать записки из зала. Я позволю себе озвучить:

Спасибо за обучение гистологии. Искреннее.

Маленькое предложение - про условные границы времени лучше сказать не один раз в начале, а сделать что-то типа колонтитула или автоматической подписи в каждом посте. Мы же люди прыткие, читаем с конца, поэтому когда пойдет вторая (надеюсь и десятая будет не последней) страница, то кое-кто и не дочитает до Вашего предупреждения.

Но это так, мелочь.

А в целом - спасибо-спасибо

Присоединяюсь к благодарности Aкlim_у и предложению, но как это сделать не заню.

 

Дорогие друзья!

 

Мне показалось, что будет удобнее не грузить ветку с мастер-классом от Aкlim_a вопросами, критикой и пр., а размещать все это рядом, там я открыл чат по мастер-классу.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Vil Ну вот! Минули праздники. Всех с Праздиком Славы Словянского оружия! Наши деды и прадеды в очередной раз наваляли тевтонцам по самые нехочу! Слава нашим героям!

Однако не все отдыхали. Наш друг и мастер Аклим подготовил нам очередной этап формулы раз :)/> .

Гы. Подготовил на трофейной тевтонской лейке :?/>))) .

 

Итак: поехали! (Блин, ну прям Гагарин :)/> )

 

Aklim

Продолжим наши гонки по трассе. Затронем тему развития витальных реакций исчисляемых часами. Для примера посмотрим с Вами случай – молодой человек 20 лет , строитель, упал с высоты 3 этажа. В течении 20- 30 минут был доставлен минуя приемный покой в операционную в коматозном состоянии и через 40 минут пребывания в стационаре была установлена смерть. В данном случае давность причинения повреждений составила около 1- 1.5 часов.

Клинический диагноз- политравма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. переломы поперечных отростков С3 – С4 С5 позвонков с повреждением спинного мозга. закрытая травма грудной клетки . множественные переломы 4-6 ребер справа. Правосторонний гемопневмоторакс. Закрытая травма органов брюшной полости. ..Множественные рваные раны туловища и конечностей. Травматический шок 3 ст.

Посмотрим наиболее показательные препараты.

На первом фото макро препарат легкого . уже на нем видно участки повреждения плевры, участки острой эмфиземы, субплевральные кровоизлияния в альвеолы.

post-117-1305051054_thumb.jpg

 

 

 

Рассмотрим поближе плевру и прилежащие участки легкого.

 

На фото наблюдается разволокнение плевры, эритроциты которые местами контурируются очень хорошо, разрывы межальвеолярных перегородок и кровоизлияния в альвеолы

post-117-1305051161_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

На следующем фото плевра, которая полностью имбибирована эритроцитами.

post-117-1305051354_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

На этом фото хорошо виден субплевральный очаг ушиба, разрывы перегородок. Но обратите внимание на сосуды- выраженный внутрисосудистый лейкоцитоз.

post-117-1305051721_thumb.jpg

 

 

 

 

Посмотрим поближе.

Обратим внимание на левый сосуд.

post-117-1305051855_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

Рассмотрим его. Лейкоциты представлены преимущественно нейтрофилами. Стрелочкой и обозначена область с дефектом стенки сосуда. И видно как из этого дефекта лейкоциты мигрируют в просвет альвеолы.

 

Vil Вот, вот она истина! Вот, что я всю жизнь мечтал увидеть! Господа снимите шляпы, внимание, явление лейкоцитов за пределами сосудистого русла!post-117-1305052249_thumb.jpg

 

 

На этом слайде видны крупные клетки с коричневыми зернистыми включениями. И не надо истерики VIL, дальше будет еще интереснее :)/> .

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

Эти клетки с коричневыми включениями хорошо видно на следующем слайде – это альвеолярные макрофаги. Известно что они переживают своих хозяев и продолжают свою работу по утилизации ( в данном случае гемолизированных эритроцитов) еще некоторое время после смерти.post-117-1305052699_thumb.jpg

 

На следующем слайде тоже внутрисосудистый лейкоцитоз, хорошо различимы нейтрофилы и стрелочками обозначены альвеолярные макрофаги, которые не успели поживиться гемолизированными эритроцитамиpost-117-1305052841_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

Рассмотрим препараты левого легкого, со стороны которого не было повреждений ребер.

Выраженный бронхозпазм, слизистая собрана в складки. Правее артериальный сосуд эндотелий которого готов отслоится, внутрисосудистый лейкоцитоз, вокруг сосуда отек- последствие инфузионной терапии ( успели влить свыше 4000 мл. жидкости).

post-117-1305053086_thumb.jpg

 

 

 

Посмотрим поближе.

post-117-1305053292_thumb.jpg

 

 

 

Стрелочкой на фото обозначен хрящевой островок. По их наличию можно судить о порядке бронха в бронхиальном дереве .

post-117-1305053305_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

На этом фото видны нейтрофилы которые уже за пределами сосудов. В общей массе вне сосудов их еще небольшое количество.

post-117-1305053481_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

У молодого человека были переломы ребер, переломы позвонков, рваные раны. Есть смысл поискать жир в капиллярах легкого. Вот в препарате легкого боле менее с сохранившейся структурой при окраске судан III видны в капиллярах оранжевые жиринки.

Конечно в данном случае они единичные, о какой-то танатологически значимой жировой эмболии здесь говорить не приходится, в данном случае это надо рассматривать как одну из витальных реакций на те- же переломы.

post-117-1305053685_thumb.jpg

post-117-1305053698_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

Посмотрим на препараты сердца.

Виден спазм артериол и периваскулярный отек.

post-117-1305054118_thumb.jpg

 

 

Видно как эндотелий выстроился частоколом.

post-117-1305054138_thumb.jpg

 

 

 

На следующем фото виден участок с волнообразной деформацией кардиомиоцитов.

post-117-1305054323_thumb.jpg

 

 

 

В поляризованном свете в миоцитах - контрактурные повреждения кардиомиоцитов. Будем считать это как проявление гипоксии.

post-117-1305054336_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

Печень , край разрыва в нижней части препарата.

post-117-1305054737_thumb.jpg

 

 

 

Видно нарушение целостности капсулы, по краю налипание выщелоченных эритроцитов, видны отдельные лейкоциты. Изменены сами гепатоциты, прилежащие к краю разрыва.

post-117-1305054766_thumb.jpg

 

 

 

На следующем слайде видны участки нарушения структуры паренхимы , некрозы гепатоцитов, лейкоциты в основном находятся в пределах сосудов , но уже видны и за их пределами .

post-117-1305054972_thumb.jpg

 

 

 

В верхней части видна центральная вена с дефектом стенки.

post-117-1305055050_thumb.jpg

 

 

 

Вокруг которой некроз гепатоцитов , ядра их отсутствуют или бледные с нечеткими контурами.

post-117-1305055076_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

Обратим внимание на надпочечники. Как известно надпочечник один из первых реагирует на стресс. Снизу видно кровоизлияние в паранефральную клетчатку. Слои коркового слоя еще дифференцируются, но видна очаговая гиперплазия клеток сетчатой и пучковой зоны.

post-117-1305055440_thumb.jpg

 

 

Клетки имеют просветленную разбухшую цитоплазму.

post-117-1305055462_thumb.jpg

 

 

Видны некрозы отдельных клеток.

post-117-1305055492_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Aklim

На этом примере мы с вами посмотрели некоторые витальные реакции которые могут присутствовать в первые часы. Это вначале внутрисосудистый лейкоцитоз, начало миграции лейкоцитов за пределы сосудистого русла, состав лейкоцитов представлен в основном нейтрофилами.

 

Проявления гипоксии во внутренних органах, как в местах повреждения, так и на периферии - некроз и некробиоз в области повреждений, контрактурные повреждения кардиомиоцитов, нарушение иннервации бронхов и как следствие бронхозпазм.

 

Стресс реакция в первые часы проявилась как очаговая гиперплазия коркового слоя надпочечников. Общие и местные появления нарушения кровообращения, нарушения проницаемости стенок сосудов, артериолоспазм.

 

Следует помнить что динамика той же лейкоцитарной реакции в разных органах отличается, на эту динамику могут оказывать действие разные факторы –возраст, общее состояние организма перед травмой, алкоголь, проведенное лечение и др.

 

Исходя из этого такой сложный вопрос как давность причинения повреждений всегда нужно решать совместно гистологу и танатологу.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Vil

Нет слов! Я до сего момента считал гистологов этаким бесплатным (как и вся наша медицина) приложением к танатологу - царю и богу в мире Аида, мол, - да, что там гистолог с его витальными реакциями...

 

Теперь ощущаю себя неблагодарным дебилом :?/> .

 

Дорогие братья по разуму, милые гистологи! На коленях прошу у Вас прощения за мою самоуверенность и гордыню. Склоняю голову перед Вашим видением не только препарата, но за ним организма, который страдал, переживал (повреждения) и оставил нам сии нестираемые и архивируемые свидетельства всего этого!

 

Всем остальным "крутым" макроскопистам предлагаю склонить головы в благодарном поклоне :)/> .

 

Что не должно мешать задавать критические вопросы, продолжать терроризировать Аклима в соседней ветке, посвященной "разбору полетов" :)/> .

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты



×