Источник базального субарахноидального кровоизлияния

[Valerich]

Помните, я уже несколько раз рассказывал про целесообразность разделения всех объектов исследования на 3 категории:

 

1. Реальный объект (труп, живое лицо и др.)

2. Объективные отражения реального объекта (фотография, рентгенограмма и т.п.)

3. Субъективные отражения реального объекта (описания)

 

Информативность и, что важнее, достоверность этих объектов исследования резко падает в той последовательности, в которой они приведены. Рентгенограмма не только не отражает всех свойств реального объекта, но и искажает их, может привносить артефакты. Ну а субъективным описаниям нередко на поверку вообще "грош цена".

 

Именно поэтому нужно всегда стараться результаты исследования отражать не только и не столько субъективно (описательно), сколько объективно. В первую очередь речь, конечно, о фотографии.

 

И вот вам наглядный пример (экспертиза закончена буквально вчера, поэтому в открытые разделы пока не выкладываю).

 

Умер молодой парень 1984 г.р. Обстоятельства мутные. Вроде бы пришёл в кафе в состоянии сильного опьянения. Завязал общение с незнакомой компанией. Боролся с одним из них на руках и проиграл. Победитель начал требовать поставить ему пива, он отказался. Слово за слово, вышли на улицу поговорить. Что происходило, никто толком объяснить не может, но драки никто не видел и не слышал. Буквально через 5 минут, парня уже нашли лежащим на земле без признаков жизни.

 

При исследовании трупа обнаружены незначительные наружные повреждения на лице (мелкие ссадины и кровоподтеки) и обширное базальное САК, симметрично переходящее на конвекс + в желудочки. Кровоизлияний в мягкие ткани головы, зон ушиба мозга, переломов нет.

 

Эксперт не поленился, отмыл кровоизлияние и покрасил сосуды. Получилось красиво. Описал так:

сосуды основания головного мозга полупрозрачные, спавшиеся, внутренняя оболочка их белесовато-серая, блестящая, гладкая

Нашёл разрыв:

Правая задняя мозговая артерия рассечена, внутренняя оболочка гладкая. В 1,5 см от места ее отхождения от основной артерии обнаружено линейное повреждение стенки длиной 0,2 см

Взял участок артерии на гистологию.

Алкоголь в крови 4,6, в моче 4,25.

 

Гистолог дал разрыв в зоне атеросклеротической бляшки. Эксперт, со ссылкой на гистолога, поставил диагноз:

Атеросклероз сосудов головного мозга, осложнившийся разрывом правой задней мозговой артерии с кровоизлияниями под мягкие мозговые оболочки и в желудочки головного мозга.

Ну, понятно, да? Молодой парень, атеросклероз, который макроскопически не описан. Итог - повторная экспертиза.

 

При повторном гистологическом исследовании никакого атеросклероза да и вообще место разрыва найти не удалось. Мы с Edward'ом и ещё одним коллегой долго чесали в затылке, размышляя как же всё это теперь интерпретировать.

 

Само кровоизлияние (симметрично переходящее на конвекс, кровь в межножковой цистерне мозга, отсутствие других внутричерепных и серьёзных наружных повреждений) по всем признакам походило на нетравматическое. Но вот причина разрыва вызвала большие сомнения... Обнаруженный экспертом разрыв мог вполне быть и артефактом, с учётом того, что он был найден уже на выделенном мозге.

 

Я долго вглядывался в очень красивую фотографию с покрашенными сосудами. На фототаблице в первичной экспертизе распечатанная фотография выглядела примерно так (не пытайтесь её увеличивать и не ругайтесь на Valerich'a последними словами - вот так она и выглядела):

 

Следуя вышеупомянутому принципу (сначала в порядке личной инициативы, а затем и с соблюдением процессуальных формальностей), мы решили обратиться к цифровому архиву фотографий. И...

 

 

 

Ну, какой же это атеросклероз? Это же самая настоящая аневризма! Эксперт, проводивший первичную экспертизу, взглянув на фотографии с нами согласился...

 

Несмотря ни на что, я, кстати, считаю, что он молодец. Он сделал самое главное - провёл полноценное исследование и объективно зафиксировал полученные результаты. Ну, а с интерпретацией теперь, конечно, будет внимательнее.

 

Бонусом ещё фотографии с этого случая:

[Печкуренко]

ШИКАРНО!

[Vil]

Спасибо. Классный и показательный случай. Замечательные иллюстрации и анализ.

 

Сосуды красились метиленовым синим?

[Hohol]

вот все бы эксперты работали от и до. А на меня еще практики бухтели о том что надо-не надо - ФОТАЙ!

[Valerich]

Сосуды красились метиленовым синим?

Не. Наши танатологи наловчились красить сосуды синими чернилами для перьевых ручек, разведенными в воде :)/>

[Vil]

синими чернилами для перьевых ручек, разведенными в воде

Класс! Берем на заметку.

[nikitayev]

Да, одних фотографий мало. Тут и отмыть и окрасить - только тогда выводы будут правильными. Спасибо за показательный случай!

[black doc]

синими чернилами для перьевых ручек, разведенными в воде

Класс! Берем на заметку.

да вот такие мелочи и нужно пропагандировать.

[daria]

я просто восхищена! спб за такую инфу полезную))Эксперт делавший экспертизу молодчик! пы.сы.А можно поподробнее узнать как правильно красить?Научите молодую коллегу)

[Edwin]

Спасибо за классную демонстрацию!

 

Вообще-то от травмы в этом месте не должна артерия рваться. Это должно было насторожить уже на вскрытии. Но конечно фото всё спасло и поэтому эксперта надо похвалить. Опыта маловато оказалось для правильной интерпретации, но это дефект образования, а не его дефект работы. Поэтому молоток он по всякому. Особо (!) что признал ошибку. С таких людей можно классных спецов делать. Терпение и время надобно, а остальное приложится.

 

Строго говоря аневризма фотографически из-за вытекания чернил и окрашивания мягкой мозговой оболочки не на все 100 что называется получилась, но даже меня убедило :)/> хотя и не сняло окончательно сомнения.

 

Но при таком субарахноидальнок кровоизлиянии я бы тоже болезнь начал искать. Травматические САК другие...

[Valerich]

daria, начните вот с этого.

 

Что касается заливки, то она на выделенном мозге исключительно для красоты пригодна. Искать таким образом разрывы - не самая лучшая идея, потому как может быть много артефактов.

 

В данном случае для заливки сосудов использовалась канюля от подключичного катетера и 10 мл шприц. Основная артерия перед заливкой перевязывалась.

хотя и не сняло окончательно сомнения

Я тоже теперь привык во всем сомневаться. Но из числа имеющихся объяснений это самое рациональное.

[daria]

daria, начните вот с этого.

 

Что касается заливки, то она на выделенном мозге исключительно для красоты пригодна. Искать таким образом разрывы - не самая лучшая идея, потому как может быть много артефактов.

 

В данном случае для заливки сосудов использовалась канюля от подключичного катетера и 10 мл шприц. Основная артерия перед заливкой перевязывалась.

хотя и не сняло окончательно сомнения

Я тоже теперь привык во всем сомневаться. Но из числа имеющихся объяснений это самое рациональное.

СПб :)/>

[myt]

Валерьич, тему можно в открытый переместить?

[вова]

Сложно поверить в то, что эксперт увидел на фото - неувиденное на "живом" мозге+калибр артерии+ прорыв крови в желудочки, а не обратно, как бывает обычно. Не хочу быть не корректным, но случай не ординарный и интересный, в том числе и в части чернил. Спасибо!

[myt]

Ну, не всем так везет, как мне недавно. В приведенном ниже случае никаких окрасок не понадобилось :)/>

 

[Edwin]

Да уж... Счастливчик ты прямо. Хотя такие аневризмы найти за 3 минуты легко можно каждому препарируя тупым способом.

[вова]

Да уж! Не встречал подобного. Благодарю коллега (без сарказма)

[prostofil]

Снимок шикарный, вспоминаю свои подобные случаи и ... ну не было тогда цифровиков. :(/>

[Edward]

Дергали недавно экспертов по этому делу в суд. Да, дело дошло до суда. Там, оказывается, цыган какой-то сцепился с умершим, они сначала поборолись на руках, потом вышли на улицу, где цыган в прыжке нанес пострадавшему удар ногой в голову, сразу после которого пострадавший скончался. Валерич, нашедший на фотке аневризму, как всегда, отмазался, и в суд вызвали двух других экспертов: организатора и гистолога. В суде их пытали про причинно-следственную связь между ударом ногой и смертью пострадавшего. Эксперты прямую связь между указанными событиями не усмотрели, смерть трактовали как ненасильственную. Цыгана выпустили. Все были довольны, кроме матери погибшего.

[LEX]

Все были довольны, кроме

ну без "кроме" вообще почти никогда не обходится ..здесь вроде все по СМЭ правильно.., но все же это самое "право преступника на здоровую жертву" как-то на гражданское самосознание давит...кто скажет. сколько прожил бы тот парень с этой аневризмой. не получи ногой в голову?

[Edward]

Кто скажет. сколько прожил бы тот парень с этой аневризмой. не получи ногой в голову?

Экспертам в суде был задан такой вопрос матерью умершего. Они ответили, что не исключено, что он прожил бы благополучно всю свою отмеренную небесами жизнь и помер бы от чего иного. Именно после такого ответа экспертам было эмоционально трудно отрицать наличие прямой ПСС между ударом по голове и смертью пострадавшего.

[LEX]

экспертам было эмоционально трудно отрицать наличие прямой ПСС между ударом по голове и смертью пострадавшего.

вот и я про то...да уж много раз обсуждали- не наше это дело, наше довести до суда суть проблемы, а там уж пускай решают степень вины или невиновности обвиняемого ..вроде чем отличается- удар в голову при аневризме- разрыв-смерть, или удар в голову на булыжной какой мостовой - неудачное падение- смерть..на месте судьи я бы неосторожное убийство давал и там и там- ведь в обоих случаях хотел всего лишь отвесить плюху- а получился труп..Если того цыгана оправдали то почему Мирзаев судимость схлопотал- в чем разница?

[ТМВ]

.Если того цыгана оправдали то почему Мирзаев судимость схлопотал- в чем разница?

Мирзоев - известный профессионал, обученный махать кулаками. Цыган - НЕизвестный НЕпрофессионал, обученный чему-то другому. Дас ист - разница (для судей)

[Кузьмич]

Что-то пропустил тему. Я что-то немного не допонял из первого поста (этот случай?) А как разорвавшаяся аневризма основания могла обусловить конвекситальные субарахноидальные кровоизлияния (которые эксперт отмыл и это ставится ему в заслугу 8(/> ) и кровоизлияния в боковые желудочки мозга? 8(/> Вы ничего не путаете?

[LEX]

НЕизвестный НЕпрофессионал,

с ноги в голову стоящему? Определенный профессионализм должон быть ..и как раз профессионализм Мирзоева вывели из под удара,если на него упирать-111ч4 явно корячилась бы