Последствия ранения сердца.

[Дудок]

Сегодня патологоанатомы исследовали интересный, на мой взгляд, случай. К моему сожалению я его не видел, а детали удалось добыть методом пыток.

Мужчина 36 лет резко почувствовал себя плохо на работе, доставлен в стационар с диагнозом Геморрагический инсульт. Провел в стационаре 40 к/д (1 день в неврологии, остальное в реанимации) и умер. Из анамнеза: ранее ничем не болел, вредных привычек нет, около 1 года назад получил ножевое ранение сердца и перенес операцию на сердце (подробнее не известно). Д-з: Инфаркт головного мозга в вертебробазилярном бассейне.

Осложнения: Отек мозга. Двухсторонняя пневмония.

Сопутствующие: Давнее ножевое ранение сердца. Операция на сердце.

О патологоанатомическом диагнозе писать не буду - это нам совсем не интересно.

Находки на секции: Рубцы на коже груди слева от ранения, операции и дренажей. Левосторонний фиброторакс. Фиброперикард. Крупноочаговый трансмуральный кардиосклероз в области бывшего ранения левого желудочка 4х4см, с истончением стенки до 0,6см и формированием хронической аневризмы, с наличием пристеночных межтрабекулярных тромбов. Старая бурая киста 1см в правом зрительном бугре, инфаркт в стволе мозга, тромбоз атеросклеротически не измененной базилярной артерии.

По сути получается, что заживление ранения сердца произошло с формированием крупноочагового кардиосклероза и аневризмы сердца, нарушение гемоциркуляции в нише аневризвы привело к формированию пристеночных тромбов и (вероятнее всего) рецидивирующих тромбоэмболий по большому кругу кровообращения, с формированием двух разновозрастных инфарктов головного мозга.

О наличие инфарктов в других органах допытаться не удалось. Фоток нет.

[ramzes]

Вполне логичное отдаленное осложнение. По сути постинфарктное. Если бы ознакомиться с медкартой заведенной по поводу ранения, протоколом операции, установив локализацию повреждения, я бы и диагноз сформулировал иначе. Осн: Ранение стенки левого желудочка сердца (дата). Осл: Посстравматический крупноочаговый миокардиосклероз с формированием аневризмы и пристеночного тромба. Тромбоз базиллярной артерии. Ишемический инфаркт в стволовом отделе головного мозга. ИМХО.

[Edwin]

Интересный случай. Думаю, что наверное все так и развивалось как топикстартер расписал.

 

Вот только есть одно НО. Если бы этот случай попал к нам и пришлось устанавливать ПСС, то тут вопрос бы встал по другому. Как можно доказать, что тромбоз базиллярных артерий именно из-за ранения сердца возник. И стало бы всё очень непросто. Одно дело теоретически о патогенезах размышлять, а другое свою точку зрения в уголовном праве отстоять.

[Гость Р]

Как можно доказать, что тромбоз базиллярных артерий именно из-за ранения сердца возник.

Разве не подойдет метод исключения? С учетом отсутствия атеросклероза, других источников тромбов и образования аневризмы именно в месте ранения? Возраст, хоть и косвенный признак (собственно, для врачей и не признак вовсе), в суде тоже можно было бы помянуть: для судьи это, наверное, наиболее понятный аргумент. Нет?

[qwer]

Соглашусь с ramzes.ом. Ничего сложного для экспертизы. Вертебробааилярная система вполне доступна для полноценного исследования. И выявить ее патологию (патологическую извитость, атеросклероз, аневризмы и проч.) с местным тромбообразованием не представляет большой сложности. Если такой местной патологии нет, то следует трактовать это дело не как тромбоз, а как тромбэмболию сосудов вертебро-базилярного русла. Источник - пристеночный тромб левого желудочка сердца.

[ТМВ]

Осн: Ранение стенки левого желудочка сердца (дата).

 

Клёво!

 

Значит, жулик, недорезавший мужика год назад, получил свой срок по ст. 111, ч. 1 :?/> (если суд успел состояться).?

 

А теперь ему срок надо добавить, по той же статье, только ч. 4.? :)/> + :?/>

 

Или вообще переквалифицировать на ст. 105 ? :ass/> :Р/> :work1:/>

[ramzes]

ТМВ, согласитесь, что с медицинской точки зрения события именно так и развивались (с вероятностью 99%). Ну а как там с жуликом поступать - пусть юристы решают... Я когда выразил свой взгляд на построение диагноза, честно говоря, совершенно не рассматривал случай со позиции юридической квалификации.

[Пантера]

"По сути получается, что заживление ранения сердца произошло с формированием крупноочагового кардиосклероза и аневризмы сердца, нарушение гемоциркуляции в нише аневризвы привело к формированию пристеночных тромбов и (вероятнее всего) рецидивирующих тромбоэмболий по большому кругу кровообращения, с формированием двух разновозрастных инфарктов головного мозга." _ НАПИСАЛ автор

 

У меня был случай, что мужчина 37 лет после колото-резаного ранения ( неглубокого) верхушки сердца прожил 2 года. ( ушивание сердца тогда проводилось). Послеоперационный период - ( как было описано в мед .дк " без осложнений).Но он с детства болел ревматизмом. На вскрытии - т.н. сухой фибринозный панкардит. И т.н. Вторичный склероз ( по Талалаеву). Причина смерти - ТЭЛА ( крупных и мелких ветвей). Так что непонятно мне было - то ли человек умер от осложнений вследствие ранения или, скорее всего, - от ревматизма. В любом случае - ранение сердца( даже после и " удачного ушивания" всё равно сопровождается нарушением сократительной способности сердечной мышцы. Следствие - тромбозы и тромбоэмбоии.

[ТМВ]

ТМВ, согласитесь,

 

Да согласен я, согласен! Всё именно так и было (скорее всего).

 

Это я к вопросу о том, что судебка (судебная медицина) - не от слова "суд", а от слова "судьба". Согласитесь тоже, насколько жулику некомфортно осознавать, что его деяние (на фоне ТАКОГО диагноза) перешло в иную категорию: отныне он не просто плохой человек, он - Отниматель Жизни...

 

Конечно, пусть его мотивы, умыслы и вымыслы юристы разбирают. А мы, судебники (вершители судеб?), просто озарим их юридический путь правильным медицинским сУдебным диагнозом....

 

ЗЫ.

 

Прошу прощения - не обращайте внимания, чего-то я разбрюзжался...

[LEX]

Причина смерти - ТЭЛА

ну тогда смотреть надо-какой желудочек был при ранении поврежден и какие клапаны при ревматизме поражены-т.е. откуда тромб в легочную попал?...если, допустим, рана была правого желудочка, а ревматизм поразил только митральный клапан- то можно уже и рану в причину смерти выводить...

 

 

А теперь ему срок надо добавить, по той же статье, только ч. 4.?

ну так то вроде да...хотя при ранениях сердца . завершившихся выживанием- логичнее (аж самому смешно стало. какое слово для наших судов применил :pris:/> )надо бы сразу убийство вменять -через 30ю.

[ramzes]

Вообще, мне кажется, что шансы встретиться с подобными случаями судебным медикам в РФ весьма призрачные. Мало кто из начмедов просчитает ПСС и направит тело на судебку, а не в патан. Другой вариант развития событий с повторным вскрытием в СМЭ возможен в случае наличия "продвинутых" родственников (либо родственников в тандеме с адвокатами). Зачастую, досудебное следствие по тяжким статьям (плюс длительность самого судебного процесса) составляет около года и более. Т.е. страсти к моменту смерти пострадавшего не улеглись, а его смерть может только "подлить масла в огонь". Хотя может быть я и сгущаю краски.

[Пантера]

Вообще, мне кажется, что шансы встретиться с подобными случаями судебным медикам в РФ весьма призрачные. Мало кто из начмедов просчитает ПСС и направит тело на судебку, а не в патан. Другой вариант развития событий с повторным вскрытием в СМЭ возможен в случае наличия "продвинутых" родственников (либо родственников в тандеме с адвокатами). Зачастую, досудебное следствие по тяжким статьям (плюс длительность самого судебного процесса) составляет около года и более. Т.е. страсти к моменту смерти пострадавшего не улеглись, а его смерть может только "подлить масла в огонь". Хотя может быть я и сгущаю краски.

У нас в районе уж много лет клиницисты осторожны с выдачей " справок о смерти" В карточкупоглядят, увидят, что в анамнезе подобная травма - сразу труп в СМЭ направляется. Юридический аспект в случае автора Дудка - интересен. Вообще-то Чтобы квалифицировать как покушение на убийство, надо доказать, что умысел был направлен имеенно на причинение смерти ( нападавший повредил " жизненно важный орган" - сердце.)Тоже - вариант, как правило по такой статье в таких случаях дело возбуждают. В судах частенько переквалифицируют на "тяжкие телесные". Здесь же - отдалённые последствия. Ну, какова судебная перспектива в случае у Дудка? От родственников зависит. Может и от ретивых следователей.

В моём же описанном случае - никто и не поинтересовался. Я "прошфровала" по ОЛСН ТЭЛА, ревматизму. в п.2( иные заболевания) - выставила дату травмы( год, число, месяц из мед. док. " проникающее колото-резаное ранение верхушки сердца ( дата). Операция " ушивание сердца". Вот уж не знаю, права ли я была. Никто о причинно-следственной связи меня и не спрашивал тогда.Интересно мнение коллег.

[ramzes]

Раз не спрашивали, значит никому это уже ненужно и навряд-ли кому-то понадобится. И ТЭЛА, прилетела наверняка с реватически измененных клапанов (я так понимаю - бородавчатый эндокардит там имелся). Судя по описанию Пантреы ранение стенки желудочка было несквозным, т.е. со стороны полости желудочка образование пристеночного тромба в проекции повреждения крайне маловероятно. А со стороны эпикарда различные воспалительно-регенартивные процессы в зоне травмы, просто включились ревматический патогенез. Вобщем, мне не видится каких-либо источников тромбоэмболов связанных с ранением.

[Доктор Немо]

По сути получается, что заживление ранения сердца произошло с формированием крупноочагового кардиосклероза и аневризмы сердца, нарушение гемоциркуляции в нише аневризвы привело к формированию пристеночных тромбов и (вероятнее всего) рецидивирующих тромбоэмболий по большому кругу кровообращения, с формированием двух разновозрастных инфарктов головного мозга.

О наличие инфарктов в других органах допытаться не удалось. Фоток нет.

 

Изменение миокарда после ранения сердца вполне закономерны

Степень заместительного кардиосклероза будет определяться двумя факторами: особенностями самого раневого канала (его глубиной и шириной) и анатомо-топографическими особенностями поражаемой анатомической области.

[KUKSA]

...а также регенеративными способностями самого поврежденного органа!

[Edward]

Вполне логичное отдаленное осложнение. По сути постинфарктное. Если бы ознакомиться с медкартой заведенной по поводу ранения, протоколом операции, установив локализацию повреждения, я бы и диагноз сформулировал иначе. Осн: Ранение стенки левого желудочка сердца (дата). Осл: Посстравматический крупноочаговый миокардиосклероз с формированием аневризмы и пристеночного тромба. Тромбоз базиллярной артерии. Ишемический инфаркт в стволовом отделе головного мозга. ИМХО.

Здесь диагноз должен формулироваться иначе (по типу второй болезни):

Осн. - Состояние после перенесенного проникающего ранения грудной клетки с повреждением сердца (дата, если известна): рубцы там-то, спайки плевральной полости там-то, облитерация полости перикарда там-то; крупноочаговый кардиосклероз там-то. Осложнения - те же. Шифр по МКБ обычно в таких случаях звучит как "Отдаленные (более года) последствия травмы". Причинная связь между ранением сердца и смертью - прямая.