Перелом черепа у ребенка в возрасте 21 день

[Vil]

Уважаемый ВИЛ! Самой стало очень интересно. Начала перелопачивать потихоньку разные источники. Нашла вот что : ...

Дорогая Пантера! Рад за Вас и за первоисточники. Не сочтите за труд обозначить авторов и их труды.

Лично мне в голову не приходят какие-либо рациональные мысли о " происхождении" данной травмы. Падение? Ну, может быть.... Локтём ударить так? Не думаю. "Предвзятость"? Хи... а в чём же??

Во как!

Я склоняюсь ко второму варианту - родовая травма.

А почему?

[Vil]

Вроде как обоснованно определен механизм сдавления, при возникновении перелома.

Где это произошло? Я имею в виду "обоснование"?

[Vil]

Блин! Ребята, поинтересуйтесь морфологией родовой травмы и ее динамикой, а потом уже беритесь за плотность гематом.

[Vil]

Как-то очень сомнительным представляется вариант с энергией

Кузьмич, дорогой! Ты прав, я имел в виду работу, а не энергию.

 

Ты же предлагаешь вариант локальной травмы (падение). При этом, наружных следов данной травмы не имеется.

а гематом мягких тканей это тебе не след?

ЗЫ про кефалогематому и родовую травму читай выше

[Vil]

КТ нет очагового поражения ГМ

Это же новорожденный.

[loganovich]

Ребенку 21 день. В таком возрасте деток кутают и пеленают, на головку чепчик и все это в конверт-одеялку - не утверждаю, но часто как-то так (ну, в мое время вроде было так :)/> ). Это важно, ибо такой вариант объясняет отсутствие ран-ссадин на коже головки.

[Alex-Kiev]

У меня предложение: уточнить наличие или отсутствие признаков заживления данного перелома. Если у кого-то есть какие-либо данные по этому поводу, то это помет уточнить не только механизм, но и установить время образования перелома!!

[Пантера]

У меня предложение: уточнить наличие или отсутствие признаков заживления данного перелома. Если у кого-то есть какие-либо данные по этому поводу, то это помет уточнить не только механизм, но и установить время образования перелома!!

Уважаемый Алекс! А как в данном случае " пронаблюдать" " признаки заживления" перелома? Это ведь кости черепа... Может, где в литературе есть какие сведения? Сложно как-то всё это. Череп - не ребро и не трубчатая кость...

 

 

http://journal.forens-lit.ru/node/730 Вот, нашла кое-что.

 

 

ВДАВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА У НОВОРОЖДЕННЫХ

 

Эластичность костей черепа у грудного ребенка и ширина швов защищают эти кости от переломов. Даже тяжелые внутричерепные повреждения при рождении, сопровождаемые нарушением кровообращения, дыхательными расстройствами и мозговой геморрагией со спастической диплегией обычно не сопровождаются переломом костей черепа. При узком тазе обычно повреждается теменная кость вследствие давления головки на тазовый вход, в частности на мыс крестца. В этих случаях должно быть обращено внимание на имеющуюся субпериостальную гематому над этой областью. Вдавленный участок кости иногда приподнимается самостоятельно, если же нет, то необходимо достичь этого оперативным путем. Невыправленные вдавления и углубления в виде борозд могут сохраняться и во взрослом возрасте. Кость легко поставить на место посредством крючка, введенного через небольшое трепанационное отверстие на вершине вдавления.

 

———————————————

 

Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ.). - М.: Медицина, 1972. - с.672.

[SLeonov]

Vil! В основе моих доводов лежит оценка механизма. Для подкрепления или разрушения версии я привык брать все, что есть, или все, чего нет. Ед. Хаунсфильда это способ косвенной оценки. Предел компетенции? Блин! Если врач дает плотность я могу открыть книгу и сравнить с табличными данными. Опять же КТ–спец у меня в 3х минутах сидит, он в комиссию и будет включен.

ЗЫ. Я не привык приносить консультанту истории и ждать месяц, что из этого будет. Я прорабатываю доки, рожаю версии и иду обсуждать. Если надо, хожу 2–5–... И т.д. И это правильно. Поэтому я читаю про Хаунсов и Фильдов.

Согласен, что цифры эти для внутримозговый и под–над оболочечных кроаоизлияний. Но! Свежая кроаь везде имеет одинаковую плотность.

[Vil]

постораюсь завтра его поймать ))) специалиста по КТ. Думаю не откажут...А что спрашивать? только плотность? Может какие еще данные узнать?

Дорогая Натуся! Не сочтите меня идиотом, но при возможности подсуньте вашему консультанту снимок и контурную схему черепа ребенка. Попросите его нарисовать линию перелома на схеме. Лично я до конца так и не уяснил как идет линия перелома. При определенных данных это возможно совсем не перелом, а врожденный радиальный дефект, они далеко не редки на теменных костях :)/> .

[Vil]

Дорогой Леонов!

 

Что есть "свежая кровь? Для меня это кровь в кровяном русле. Через сколько образуется сгусток в кровоизлиянии в мягких тканях (в данном случае скорее всего подапоневротическом)? Я не знаю. Идем дальше. Сколько реально могло пройти времени от бабушки до КТ? Думаю, что более часа, и какой плотности должна быть подапоневротическая гематома в этот период?

 

Не буду спорить, твой подход к верификации давности гематомы интересен и полезен, но ты эту медодику ставишь во главу угла при решении вопроса о (не) виновности (причастности) бабули :)/> и, соответственно, (не) причастности акушеров. Или я тебя неправильно понял?

 

Если правильно, тогда прикинь, допустим по плотности гематомы ты, поглядев в таблицы, скажешь, что этой бяке больше двух недель и скорее всего это родовая травма. Какова вероятность того, что родители выставят претензии роддому? А теперь передставь, что версию непричастности акушеров буду обосновывать я с комиссией. Можешь мне поверить наслово и без первоисточников - любая комиссия акушеров вкупе с детскими нейрохирургами скажет, что бессимптомная родовая травма не будет манифистировать гематомой на 21 день. А от себя я добавлю, что использованная тобой методика в отношении субапоневротических гематом не опробированна и не может считаться научной.

 

Ладно бы если это был ты с твоими регалиями, званиями и главное - живостью ума. Но в этом положении может оказаться Натуся по твоей наводке. Понимаешь о чем я?

[SLeonov]

Стоять. Я выложил механизм образования и готов за него спорить и биться. Ед Х—Ф ето еще один способ проверки версии.

[SLeonov]

ЗЫ. Острейшая гематома – это свежая кровь. Она везде одинакова! О сроки у нее больше, чем предположенный тобой срок более часа.

[Hohol]

И почему мы боимся применять те методы исследования, которые давно уже прочно вошли в медицину? и говорить о пределах компетенции. Если мы будем пользовать только книги, которые для нас написаны, то мы сможем отвечать только на вопросы о времени наступления смерти немножко о механизме образования повреждений.

 

Я так же разрабатываю версии и обсуждаю их с консультантами. Для этого прорабатываю литературную базу. Долго, муторно, тяжело... а куда деваться, иначе как я буду общаться с консультантом, как ставить ему вопросы и просить уточнения. порой методики которые мы узнаем используются с одной стороны в практической медицине, а мы можем их применить на пользу нашей специфики. Как например УЗИ глубоких гематом при ДТП и т.д.

Консультанта от медицины нужно сначала научить и повернуть мышление в сторону смэ, а на это нужны годы и деликатность. Зато вознаграждается сторицей.

Стараюсь консультантам приносить дело когда они готовы работать здесь и сейчас, а не через месяц. консультант как и мы работаем плотно над экспертизой максимум 3-5 дней, а потом шлифуем и согласовываем выводы.

[SLeonov]

Вил! Что скажешь?

[Vil]

Ну давай пройдемся по предложенному тобой механизму.

 

Я буду цитировать твой пост 58 и комментировать от себя. Итак:

 

смотрите, что имеем. плоскость перелома косая, по крайней мере на тех местах, где видно.

Первое - не везде где видно она четко косая, например:

Смотрим дальше:

Угол скоса увеличился, но одновременно на снимке неестественно увеличилась толщина кости. Таких толстых костей у новорожденных не бывает. Почему так получилось? Потому, что томограф срезал не перепедникулярно теменной кости, а под углом, соответственно кривизне головки. Вот для наглядности моей мысли еще один фрагмент КТ.

Таким образом судить о наличии скоса можно только с учетом угла, под которым томограф нарезал конкретную область.

Еще для контрольного вопроса один фрагмент:

Какой здесь скос?

 

Я так подозреваю, что когда ты мыслил о скосе, то подставлял себе перпендикулярный срез по отношению к поверхности кости. Если это так, то на твоем тезисе о наличии скоса плоскости перелома можно поставить большой жирный знак вопроса.

 

 

Второй момент:

так к чему это я? там, где линия перелома пересекает слоистость кости (по Вернадскому) мы и наблюдаем косую плоскость перелома и трещинку (С НАРУЖИ!)

 

Ты уверен, что теменная кость новорожденного имеет выраженную слоистость?

 

Третий момент:

Ты можешь по выложенным КТ нарисовать линию перелома? Я затрудняюсь. Если нет возможности нарисовать с телефона, опиши всю линию перелом, а я попробую по твоему описанию визуализировать твое представление.

[SLeonov]

До чего интересно! аж рисовать сел.

итак. фрагмент сломанной кости, вид сверху.

 

 

Я намеренно усугубил ситуацию. На этом рисунке полу прочрачная плоскость -собственно срез. Вид сверху спереди и чуть слева.

 

 

Рассекаем объект по секуще плоскости и получаем:

 

 

если сомнения есть, я в противоположной или еще какой рассеку, только в диагонали косая линия излома станет еще более косой, как в нашем случае.

[SLeonov]

сел тут в раздел КТ картинки выкладывать, а нет.ут интересно.

я вот думаю, трехмерку черепа влом рисовать (аж жуть берет) а если кольцо по любому срезу сдавить? Сейчас попробую.

Прочность хряща у кого под рукой есть? :)/>

[SLeonov]

не удержался, так наглядней показалось.

[Edwin]

Мужики вы не в ту степь ударились... Вы артефакт съёмки пытаетесь анализировать.

 

Вы интуитивно правильно поняли, что чего-то не то с толщиной костей, так как все понимают, что кости у новорождённого тонкие. Только вы не поняли что вам комп нарисовал. Он-то тупой и не знает, что кости у ребёнка тоненькие. Комп при моделировании трёхмерной модели вообще декомпенсировал и нарисовал ступеньки! Объясняю как это получается.

 

Жёлтым я череп на срезе изобразил. Чёрные горизонтальные линии - это шаг спирали томограммы. Слева шаг грубый, большой. Для рисования среза комп берёт суммарную инфу со всего среза и наружные и внутренние контуры даёт по крайним точкам. Это красные линии. Он весь толстый срез примерно в 1 см проецирует на плоскость и рисует толстую окружность. Оно и понятно, так как он инфу из центра среза не может выудить. Комп всегда один срез генерирует.

 

Теперь ситуация справа. Шаг уменьшен наприм в три раза. Отсюда комп опять рисует срез, но теперь разрешение, естественно, лучше получается и хотя он ориентируется опять по внешним точкам (красные линии, верхняя проекция) окружность получается куда более тонкой.

 

Т.е. при одном и том же объекте комп при разном шаге сканирования будет давать/моделировать разную толщину кости.

 

В приведённом в топике примере вы должны абстрагироваться и понимать, что комп рисует не срез, а как бы суммарную толщину горизонтального фрагмента черепа в виде кольца с шириной в 1 см, а то и более. Отсюда косое прохождение трещины через толщину компактной пластинки это просто некий оптический обман или ошибка моделирования. Такие тонкие детали при таком шаге сканирования вы, в принципе, видеть не можете. Отсюда в данном случае можно только в виде линии начертить перелом на кости и всё.... надо точку ставить. Как пересекла линия перелома череп видеть на этих снимках нельзя. Это визуальный обман или обычная ошибка компьютерного моделирования.

[SLeonov]

Эдвин! тогда вопрос, линия косая или нет?

 

а то я тут накидал, примерно (свелое кольцо - это срез головы. Темное - срезы костей таза. желтые - это давления. поскольку голову я полусферой поленился рисовать, то здесь не она в таз давит, а наодорот. ну и кости таза имеют степень свободы (голубые стрелки).

словом так:

 

 

[Edwin]

Нет, линия не известно какая. Во всяком случае нет и намёка на то, что она косо в толще кости шла. Данные фото этого конечно не исключают, но и никак не подтверждают. По данным моделям можно только локализацию трещины реконструировать. Но это неплохо и на самой модели из компа видно.

 

Чего-то я про таз не врубился. Чей это таз? Бабульки, которая на младенца садится или мамаши? Или обе тазами головку зажимают :)/>

[SLeonov]

Ну да. Если равномерный обжим сделать, по хрящам кости зайдут друг на друга.

[SLeonov]

Эдвин. Модель может быть большой и сложной, а может быть простой. Я взял и набросал простую.

Большой и полукруглый массив – это место к которому прижимаеся головка головка. А поскольку она смещается, то на нее со стороны опоры действует тоже сила (реакция опоры).

Два небольших коричневых образования – это места, где головка вошла во взаимодействие с тазом.

Какая разница, к чему приложить силы? Это модель. Лбом можно упереться в стену или с той же силой надавить на лоб широким предметом. В модели разницы нет.

Можно вокруг нарисовать таз и в двух местах поперечное сечение головки не совпадет с поперечным сечение таза. Будет красиво. И результат примерно тот же.

 

Я не первый раз сталкиваюсь с непониманием модели. Кожный лоскут проколоть ножом—это нормально, все понимают, что этого достаточно. Любые эксперименты по разрушению костей той же Барнаульской школы, это модели... И их тоже принимают. Что здесь мешает отбросить лишнее?

[SLeonov]

Докторская В.В. Колкутина этой теме посвящена.