Перелом черепа у ребенка в возрасте 21 день

[Alex-Kiev]

Линия перелома проходит вдоль костных балок.

На последнем снимке видно, что линия перелома не просматривается одинаково под разными углами. Если смотреть справа и несколько спереди, то видна лишь ее верхняя половина, а при осмотре справа и сзади, то тогда визуализируется и нижняя ее половина. Мое предположение, что это связано с морфологией самой линии перелома и объяснить это можно наличием небольшого черепицеподобного скола, который направлен кзади. А если этот скол есть, то по всей видимости этот признак будет все таки на стороне растяжения (первичная трещина с последующим доломом).

Вариантов два: это импрессионная травма – удар (бабушка, или падение на пол); родовая травма – длительное нарастающее сдавливание теменной кости в передне-заднем направлении.

Первый вариант удар тупым предметом или падение на тупой предмет – это локальное действие значительной силы (энергия), то должны быть соответствующие проявления травмы и головного мозга (очаги ушиба/ов/, кровоизлияния над и под оболочки и соответствующие клинические проявления – очаговая неврологическая симптоматика). Учитывая длину (протяженность) перелома, то любом приложении травмирующей силы и соответствующем смещении кости были бы и другие повреждения (разрывы).

Второй вариант сдавливание – процесс растянутый во времени (по сравнению с ударом), происходит изменение формы, а объем остается прежним. Что-то, помимо перелома, еще тоже должно быть, но не в таком объеме как при импрессионной травме.

Я склоняюсь ко второму варианту - родовая травма. Это мое мнение, но на форуме есть люди куда больше ведающие в травматологии!! Интересно их мнение, а высказаться есть кому!

 

И еще парочку вопросов:

1. Возраст мамы?

2. Роды первые вторые? Физиологические, стремительные или оперативное родоразрешение?

3. Если оперативное, то какова причина?

4. Время нахождения в родзале?

5. Размеры головки плода и размеры таза мамы, которые указаны в истории родов? И т.п.?

 

Ответите на них, подтвердите, или наоборот исключите возможность родовой травмы как таковой в принципе. Истории пишут неразборчивым почерком для прокуроров, но те кто пишет не знает, что сначала эти истории читают судебные медики. В истории написаны классические физиологические роды, но Вы должны сопоставить все факты перекрестно и все написанное должно совпадать по всем позициям.

[Кузьмич]

Первый вариант удар тупым предметом или падение на тупой предмет – это локальное действие значительной силы (энергия), то должны быть соответствующие проявления травмы и головного мозга (очаги ушиба/ов/, кровоизлияния над и под оболочки и соответствующие клинические проявления – очаговая неврологическая симптоматика).

Вот-вот! Насколько я понял, очаговых изменений ГМ на КТ не увидели? Поэтому, я пока тоже более склоняюсь к родовой травме.

[Valerich]

 

Вот на этой картинке хорошо видно ну очень большое кровоизлияния в мягких тканях. Его и на других срезах видно. Оно должно было быть прекрасно видно и невооруженным глазом. Очень неплохо было бы попытаться как-то уточнить давность его образования...

 

"Второй вариант" со сдавлением от Alex-Kiev мне субъективно тоже больше импонирует. Но это не гарантирует родовой травмы. Бабушка могла внучка и придавить, когда переворачивалась.

[Edwin]

Интересно мне что там за подложка была. Матрас, одеяло, панцерная сетка? Представьте какой должна быть подложка чтобы весом части тела бабушки головку так сдавить можно было бы. При мягкой подложке головка просто вдавилась бы в матрас.

 

У меня два приоритетных возможных механизма. Родовая травма или падение.

[Valerich]

При мягкой подложке головка просто вдавилась бы в матрас.

Согласен.

 

Механизм родов бы как-то узнать. Как (какой частью) головка выходила. И где родовую гематому врачи описывают. Родственники чего видели.

 

Если сразу была такая здоровая гематома после родов на голове, то странно, что бабушка на себя всё берет, а не на врачей бочку катит.

[Кузьмич]

странно, что бабушка на себя всё берет, а не на врачей бочку катит.

А мне почему-то как раз это и не странно. Ребятам из СК гораздо проще бабушку закатать в Нарьян-Мар, чем расследовать врачебное дело.

[SLeonov]

что то с телефоном. днем отписался, сейчас смотрю, нет.

 

смотрите, что имеем. плоскость перелома косая, по крайней мере на тех местах, где видно. Это уровень теменного бугра.

Опять же на одном срезе видна трещинка, и на долом она никак не тянет, потому как практически параллельна плоскости перелома и уходит далеко за 1\3 (долом где то так и проявляется).

Схема, которую Алекс показал правильная и интересная. Суть в чем... вначале остеоны ориентируются в виде лучей от ядер окостенения, потом с возрастом под действием силы тяжести и нагрузки от мышц их ориентировка меняется. У Вернадского про это написано (я давно статью про это писал, суть которой в том, что линия перелома старается пересекать линии остеонов по косой - так энергетически разумнее. Кто то это контрфосами объясняет :Р/> ).

так к чему это я? там, где линия перелома пересекает слоистость кости (по Вернадскому) мы и наблюдаем косую плоскость перелома и трещинку (С НАРУЖИ!). Второй аспект. Когда мы видим четкую косую плоскость излома? когда линия перелома от места разрушения в точке приложения травмирующей силы отошла, и плюс к этому присоединилась деформация двойного сдига (по В.Н. Крюкову) или возникло сложно-напряженное деформированное состояние сочетающее в себе сдвиг и изгиб.

что получается? место приложения силы по Натусе - теменная область, а трещина косая. И где? там где она поперек пересекает линии слоистости кости!

одним ударом такое? даже на тведом полу! ну никак!

чтобы двойной сдвиг сделать надо такую скальпированную рану за теменным бугром организовать... что жуть берет, да еще лоб к чему то фиксировать придется.

А вот в родовых путях - сколь угодно и условия прижатия и нагрузка по касательной.

Остается гематома... она была изначально. Бабушка хочет ее ударить? Да пусть бьет - вот гематома и подтекает, косточки не сопоставлены сдвиг одной относительно к другой приведет к повторному кровотечению.

Что осталось? трещинка, которая мне так приглянулась, а Кузьмич ее красненьким обвел (спасибо!).

А она ИСЧО раз за родовые пути нам скажет. как? пластическая деформация подразумевает формирование множественных микроразрушений, которые потом сливаются (образуя трещины) и... развиваются на отдалении в направлении воздействия внешней силы.

[Натуся]

еще разрешите раз всех поблагодарить.

странно, что бабушка на себя всё берет, а не на врачей бочку катит.

А мне почему-то как раз это и не странно. Ребятам из СК гораздо проще бабушку закатать в Нарьян-Мар, чем расследовать врачебное дело.

Абсолютна с Вами согласна. История родов идеальная, прицепиться просто незачто. Даже если они переписана, то воевать сейчас с ними - это борьба с ветряными мельницами.

 

маме 25 лет, и роды в срок, хоть и первые, и в род зале 8 часов, и родила через естетсвенные родовые пути, и вес не сильно большой всего то 3200, в потугах была не долго. Нет, кефалогематома не описана, мама с ребенком выписаны на 7 день "в удовлетврительном состоянии". и в карте развития ребенка несколько патронажей, понимаю что может быть и никто ребенка не рассматривал, но записи есть - все замечательно "следит за предметами, вскармливание молоком". Все больше склоняюсь к мысли об отказе от конкретного механизма. если я правильно поняла участников дискуссии - то тот механизм, который сейчас предлагают мне обстоятельства получения травмы, а именно некоординированный удар локтем взрослого человека можно смело исключать. А потом, когда руки чуть будут развязаны, в рамках уголовного дела попытаться все варианты, которые мне предложили, рассмотреть.

[Натуся]

 

Вот на этой картинке хорошо видно ну очень большое кровоизлияния в мягких тканях. Его и на других срезах видно. Оно должно было быть прекрасно видно и невооруженным глазом. Очень неплохо было бы попытаться как-то уточнить давность его образования...

 

 

бабушка увидела гематома сразу как она взяла ребенка на руки, когда ударила его локтем, он заплакал.

[Valerich]

бабушка увидела гематома сразу как она взяла ребенка на руки

Меня вот этот момент и смущает в версии с родовой травмой. Должна была быть какая-то причина обращения за медицинской помощью. Если просто выписали с переломом, который клинически себя никак не проявлял особо, то чего родственники через 21 день возбудились?

 

Может, это уже и повторная травма была, а перелом был изначально. Но чего-то там всё таки случилось...

[for-for]

Не лежит душа к родовой травме. Гематома, вид перелома, давность.

Бабушка говорит об ударе, а ведь могла и облокотиться на головку.

Это ей показалось спросонья что ударила.

 

На данном этапе расписать механизм, предложенный в посте #58, а от связи с какими-либо событиями, я бы отказался.

[SLeonov]

Натуся. Родовую и «локтевую» :–) травму рассудит плотность гематомы. Специалиста по КТ сложно спросить?

[Натуся]

постораюсь завтра его поймать ))) специалиста по КТ. Думаю не откажут...А что спрашивать? только плотность? Может какие еще данные узнать?

[Vil]

Родовая травма до 21 дня должна или манифестировать, или уйти в небытие. Это мнение детских нейрохирургов.

 

Сломать теменную кость у ребенка при ударе локтем по нефиксированной головке крайне проблематично именно в силу малой массы самой головки и особенностей черепа новорожденного.

 

Сдавление?... Между чем и чем? Если между мякгой постелью и локтем, ИМХО, очень проблематично, но полностью исключить нельзя.

 

Наиболее приемлемый вариант падение на жесткое покрытие и с высоты более 50 см.

[Кузьмич]

Наиболее приемлемый вариант падение на жесткое покрытие и с высоты более 50 см.

:Р/> Vil! Поясни, плииз. Я уж не говорю про механизм перелома. Но хоть ссадина или рана на коже должны же быть.

[Vil]

Не совсем понял, что надо объяснить.

 

Отсутствие раны или ссадины в месте перелома объясняется подвижностью костей черепа новорожденного + незначительная масса головки, а соотвественно и энергия соударения при падении.

[Пантера]

Я склоняюсь ко второму варианту - родовая травма. Это мое мнение, но на форуме есть люди куда больше ведающие в травматологии!! Интересно их мнение, а высказаться есть кому! Написал Alex-Kiev!

Уважаемый Алекс! Я - ооже более к этой версии склоняюсь. Ну не знаю, как локтём можно такую травму причинить. Более вероятно сдавление в данном случае.

[svetlanna]

Пантера,а зачем столько восклицательных знаков?

[Edwin]

Интересно сколько прошло времени между ударом локтём и моментом, когда бабушка взяла ребёнка на руки и увидела гематому. Гематоме надо время чтобы образоваться. Что-то в районе нескольких минут. Если бабуля ударила локтём, ребёнок заплакал и она его сразу на руки взяла, то гематома и перелом возникли раньше. Может она во сне несколько раз по ребёночку прошлась?

 

В общем нестыковки какие-то с этой бабкой есть. Темнит она. Так не бывает, как она рассказала.

[SLeonov]

Натуся. КТшники измеряют плотность гематом (и чего угодно) в единицах Хаунсфильда..

[SLeonov]

Иными словами, если бабушка виновата, плотность будет 85 (острейшая), 80–70 (острая). Если нет, то 40—60 единиц.

[Vil]

Я склоняюсь ко второму варианту - родовая травма.

Дорогая Пантера! Вот, просто посмотрите на вещи не предвзято. На 21-й день после родов бабуля махнула рукой и после этого диагностируют родовую травму :)/> .

Поинтересуйтесь монографией Ю.И. Орлова "Руководство по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы у детей" Киев, - 2002.

[Vil]

Иными словами, если бабушка виновата, плотность будет 85 (острейшая), 80–70 (острая). Если нет, то 40—60 единиц.

Гы. Мне нравится подход. Осталось только определить сток для бабули. 85 Хаунсфильдов - 10 лет, 80-70 Хаунсфильдов - 5 лет. Сергей, дорогой! Ты так далеко прыгаешь за пределы нашей компетенции, что мне даже страшно :)/> .

О каких гематомах идет речь? СД? В мягких тканях?

[Пантера]

Я склоняюсь ко второму варианту - родовая травма.

Дорогая Пантера! Вот, просто посмотрите на вещи не предвзято. На 21-й день после родов бабуля махнула рукой и после этого диагностируют родовую травму :)/> .

Поинтересуйтесь монографией Ю.И. Орлова "Руководство по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы у детей" Киев, - 2002.

Уважаемый ВИЛ! Самой стало очень интересно. Начала перелопачивать потихоньку разные источники. Нашла вот что : "Повреждение костей черепа у детей возникает в результате приложения механической силы на сравнительно небольшом участке. Гидродинамический удар распространяется в полости черепа равномерно и может вести к костным повреждениям не только в области травмы, но и на значительном расстоянии от нее. Повреждения костей черепа обычно связаны с тяжелой травмой, приводящей одновременно и к ушибу мозга. Возможны также внутричерепные кровоизлияния ...

 

Примерно 70% случаев переломов черепа у детей первого года жизни составляют переломы костей свода черепа. Наиболее характерны для детей грудного возраста — вдавленные переломы костей свода черепа по типу «целлулоидного мячика». При падениях и ударах головой о твердый предмет происходит расхождение швов, иногда трещины свода черепа находятся на большом протяжении.

 

Патогномоничным симптомом перелома костей свода черепа является гематома мягких тканей головы. Часто она бывает единственным симптомом, заставившим родителей обратиться к врачу. Для трещин черепа у детей характерно проникновение под апоневроз спинномозговой жидкости. Возникающая припухлость иногда пульсирует. Она держится 10—20 дней и затем полностью исчезает.

 

При трещинах свода черепа бывают кровотечения из диплоэтических вен с развитием эпидуральной гематомы или гематомы под апоневрозом, достигающих иногда значительных размеров. Трещины свода черепа могут спускаться на основание.

 

Лично мне в голову не приходят какие-либо рациональные мысли о " происхождении" данной травмы. Падение? Ну, может быть.... Локтём ударить так? Не думаю. "Предвзятость"? Хи... а в чём же??

[Кузьмич]

Не совсем понял, что надо объяснить.

 

Отсутствие раны или ссадины в месте перелома объясняется подвижностью костей черепа новорожденного + незначительная масса головки, а соотвественно и энергия соударения при падении.

Хм! Vil! ты меня ставишь с тупик. Или лыжи не едут, и я ... необутый :)/> Вроде как обоснованно определен механизм сдавления, при возникновении перелома. Ты же предлагаешь вариант локальной травмы (падение). При этом, наружных следов данной травмы не имеется. Как-то очень сомнительным представляется вариант с энергией, которой хватило для перелома черепа и не хватило для ссадины или раны на коже (при варианте падения на твердую поверхность). Потом, на КТ нет очагового поражения ГМ. Согласись, при очаговой травме с переломом костей черепа, отсутствие очаговости-крайне редко (если только смерть на наступила мгновенно). Какая бы головка и кости не были подвижные. Вот это я и просил пояснить. Может есть какие-то иные агрументы в пользу падения фейсом от тейбол?

Сразу обозначу насчет гематомы. Конечно, надо определиться с КТ плотностью. Но есть такое подспудное ощущение что это все же кефалогематома.