Дефект трахеостомии

[LEX]

сорри за флуд,но все же

Мои попадания в " данного рода переплёты" - исключены!

ну, не знаю. ИМХО. ничего нельзя исключить. даже удвоение ВВП ( а уж на что фантастика :rules:/> .).Ну вот встает какой-нить начальник с левой ноги. дает команду - фас! прицепленный на не правильно списанной ампуле промедола врач берет "на секунду" у коллеги готовую историю и сканирует её при понятых...затем вы возвращаете историю. второй врач её дописывает. вы принимаете обратно. включаете запись в "Заключение"...ну и приехали- сговор. соучастие, умышленное искажение...на статью УК может и не набежит, но на увольнение - может...Здоровая паранойя еще никому не вредила :(/>

[LEX]

вроде бы " глубоко расположена"...

не, ЕМНИП это при трахеостомии у них трахея была "глубоко расположена"...хм, а как ей еще располагаться при подкожной эмфиземе -то? Если при первой интубации трудностей не встретилось- с чего их при возможных повторных бояться ?

[Пантера]

сорри за флуд,но все же

Мои попадания в " данного рода переплёты" - исключены!

ну, не знаю. ИМХО. ничего нельзя исключить. даже удвоение ВВП ( а уж на что фантастика :rules:/> .).Ну вот встает какой-нить начальник с левой ноги. дает команду - фас! прицепленный на не правильно списанной ампуле промедола врач берет "на секунду" у коллеги готовую историю и сканирует её при понятых...затем вы возвращаете историю. второй врач её дописывает. вы принимаете обратно. включаете запись в "Заключение"...ну и приехали- сговор. соучастие, умышленное искажение...на статью УК может и не набежит, но на увольнение - может...Здоровая паранойя еще никому не вредила :(/>

Ну... я - девочка большая. "Злоупотреблений" в данных вопросах не имею. Пока фантазию до такогоне разогнала. Да и дописывают-то мелочи... Какой сговор! О чём это Вы? Я не в Чикаго живу. Творчески ко всему подхожу. А так - у нас более-менее прилично пишут. Истории объёмные. Да и в тяжёлых случаях спецы их из области по " санавиации"( правда автомобилями) приезжают. Стараюсь во всём коллегиальность соблюдать. Меня тоже никто за 16 лет не подводил. Хотя... И на старуху бывает эротика... Вот с ментами и прокуратурой - отношения прохладные. Дипломатические. Есть даже желание поубивать всех молодых участковых! :pris:/>

[Пантера]

http://www.belmapo.b.../intubacija.pdf

Об интубации.

 

Там стелочкой " вверх-вниз". " листок" -осложнения.

[Дудок]

С вашего позволения, вернусь к трупу. В протоколе исследования трупа не описано макропризнаков медиастинита. Не видел автор гноя и какого-либо воспаления. Лейкоциты увидели гистологи и то только в некоторых препаратах. Поэтому, за медиастинит, как за причину смерти, лучше даже не заикаться.

[for-for]

С медиастенитом разобрались. Теперь осталось обсудить гипоксию (я о ней упоминал в посте #8).

Гипоксия от анемии и гипоксия дыхательная (в том числе от недостаточной вентиляции).

 

В чем ятрогенность этого варианта? Делают неправильно дополнительное отверстие для дыхания, при этом естественное отверстие прикрывается. Не закрывается совсем, а прикрывается, т.к. при полном закрытии пациент синел. Это предположение, но без него нельзя объяснить способность к жизни пациента при таком положении трубки.

И последний вариант - трубка стояла правильно, но в силу неполной фиксации к коже (см. протокол) 28.07 она выскакивает из трахеи, что привело к ухудшению состояния и смерти.

[loganovich]

... есть ещё понятие " моральные дивиденды", такие, как - " главврачу через время показать", ежели он начинает речь об аренде вести...

Хорошо, пусть будет не шантаж, а "моральные дивиденды", хотя мой знакомый юрист тут навскидку определил состав именно шантажа..., успокойтесь, я лично к Вам претензий не имею, наоборот, хочу призвать к осторожности, она никогда не повредит. В данном конкретном случае имеются все основания предполагать, что "врачебное" дело может иметь ход, а Вы во втором посте предлагали отдать им историю, чтоб дописали протокол операции. Да еще у себя ксерокс неисправленной истории оставить хотите. Зачем так рисковать, мудрая вы моя?

Вернусь к трупу.

Тяжесть основной травмы сомнений не вызывает, и при отсутствии лечения, либо при правильном лечении и последующей смерти пациента все было бы легко и просто. Но в данном случае есть достоверно установленные дефекты оказания медицинской помощи. Мне многое непонятно в истории болезни, имеются большие вопросы по результатам вскрытия. Где сломанные ребра? Откуда был воздух в плевральной полости справа, что повреждено? Если смерть наступила от напряженного левостороннего гемо-пневмоторакса со смещением средостения, то как оценить качество дренирования? Или было повторное сквозное повреждение средостения трубкой? Если смерть наступила от нарастающей дыхательной недостаточности, то как оценить трахеостому мимо трахеи, которая делается именно и в первую очередь для борьбы с ней, а как чем пациент дышал последние сутки, совсем неясно (точнее ясно, что кислородную поддержку он не получал).

Что можно утверждать более-менее уверенно, так это то, что медиастенит (абсолютно согласен с Дудком) тут точно "не при делах".

[loganovich]

Пока писал, пропустил последнее сообщение, поэтому частично продублировал его... сорри...

Если это первичка, а не комиссионка, действительно имеет смысл задуматься над вторым вариантом и унести дефектные манипуляции в фоновые, дать по колото-резаной ране тяжкий вред и прямую ПСС со смертью, а по дефектным мед. манипуляциям сослаться на недостаточную квалификацию и рекомендовать комисс. с привлечением клиницистов. Этот вариант даст простор комиссионщикам для маневра.

[Пантера]

... есть ещё понятие " моральные дивиденды", такие, как - " главврачу через время показать", ежели он начинает речь об аренде вести...

Хорошо, пусть будет не шантаж, а "моральные дивиденды", хотя мой знакомый юрист тут навскидку определил состав именно шантажа..., успокойтесь, я лично к Вам претензий не имею, наоборот, хочу призвать к осторожности, она никогда не повредит. В данном конкретном случае имеются все основания предполагать, что "врачебное" дело может иметь ход, а Вы во втором посте предлагали отдать им историю, чтоб дописали протокол операции. Да еще у себя ксерокс неисправленной истории оставить хотите. Зачем так рисковать, мудрая вы моя?

Вернусь к трупу.

Тяжесть основной травмы сомнений не вызывает, и при отсутствии лечения, либо при правильном лечении и последующей смерти пациента все было бы легко и просто. Но в данном случае есть достоверно установленные дефекты оказания медицинской помощи. Мне многое непонятно в истории болезни, имеются большие вопросы по результатам вскрытия. Где сломанные ребра? Откуда был воздух в плевральной полости справа, что повреждено? Если смерть наступила от напряженного левостороннего гемо-пневмоторакса со смещением средостения, то как оценить качество дренирования? Или было повторное сквозное повреждение средостения трубкой? Если смерть наступила от нарастающей дыхательной недостаточности, то как оценить трахеостому мимо трахеи, которая делается именно и в первую очередь для борьбы с ней, а как чем пациент дышал последние сутки, совсем неясно (точнее ясно, что кислородную поддержку он не получал).

Что можно утверждать более-менее уверенно, так это то, что медиастенит (абсолютно согласен с Дудком) тут точно "не при делах".

" Навкскидку" - определяйте что-либо иное! Я имею ещё и юридическое образование( правда, жиденькое и заочное, но имею., состав преступления в данном случае не то что не доказуем, он - просто отсутствует, уж освещала, когда даю " дописать")! Шантаж-не шантаж... Тема иная. Я тоже высказала своё скромное мнение о возможном происхождении медиастинита. И ещё раз хочу заметить: я бы с " ятрогенией" не связывалась бы!

Да, ещё... Говорите " подстава" со тороны " нарко-ампульного доктора и дррр. личностей"? Подвох?, Та вот! Подвох существует при преследовании выгод, нет выгод - нет подвоха.Поясните это " своему юристу"! А я пойду кофей заварю!

[sudmedfockin]

Медиастинита там не было. Во-первых, взята клетчатка, прилегавшая к трахеостомическому отверстию. Та же лейкоцитарная реакция и в стенке трахеи. И гистолог склонен все иннфильтрации драматизировать до воспаления (напр., скудную инфильтрацию портальных трактов обозначает как хр. персист. гепатит неясной этиологии у 99% трупов). Т.о. это местное реактивное воспаление на трубку, а никак не "гнойный" и не "медиастинит".

В истории много противоречий, по сатурации особенно - реаниматолог и др. врачи пишут разные данные постоянно. Со слов родственников, там была нормализация состояния, по истории - только ухудшение. КОС нет. Анемия не компенсирована, кровил и он до последнего дня и помногу. Исходя из данных истории, там некомпенсированный шок, что и явилось непосредственной причиной смерти. Про нарастающую легочную недостаточность, даже если исходить из низших цифр сатурации - никак не получается, тем более за два дня до смерти.

Причина смерти основная - к\р рана, непосредственная - смешанный (гемор., травма) шок, дефекты - сопут.

[LEX]

И последний вариант - трубка стояла правильно, но в силу неполной фиксации к коже (см. протокол) 28.07 она выскакивает из трахеи, что привело к ухудшению состояния и смерти.

вполне возможно так и было..но вряд ли сие докажется...мутно как-то все :shoot:/>

[Дудок]

Я думаю, что в судебно-медицинском диагнозе можно и не указывать (не выпячивать) медицинские манипуляции вообще. Вы ведь не уверены, что именно они привели к смерти?! Если есть желание, можно в выводах указать на наличие дефекта оказания медпомощи. При этом нужно быть готовым к тому, что будет постановление о доп. экспертизе и, что в суде клиницистам придется защищать свою профпригодность. И делать они это будут изо всех сил (скажут, что трубку санитары при транспортировке трупа переставили, что в записях все оk, и т.д.). Думаю, что этот вариант самый логичный и он сможет обеспечить для Вас наибольшую свободу действий в последующем.

[for-for]

Где сломанные ребра?

Откуда был воздух в плевральной полости справа, что повреждено?

Если смерть наступила от напряженного левостороннего гемо-пневмоторакса со смещением средостения, то как оценить качество дренирования?

Или было повторное сквозное повреждение средостения трубкой?

Если смерть наступила от нарастающей дыхательной недостаточности, то как оценить трахеостому мимо трахеи, которая делается именно и в первую очередь для борьбы с ней, а как чем пациент дышал последние сутки, совсем неясно (точнее ясно, что кислородную поддержку он не получал).

Перелом ребра справа заподозрили клиницисты, пунктировали плевральную полость справа и повредили легкое. Отсюда кровь и воздух в полости. На вскрытии переломов нет.

Не знаю как оценивать качество дренирования. Единственный путь воздуха в плевральную полость - трубка в средостении - подкожная клетчатка (кстати была отслоена в ходе операции) - операционная рана в 5-м межреберье (мышцы и плевра). Огромная подкожная эмфизема и пропитывание воздухом большого сальника - это не 200 мл воздуха.

На вскрытии инт. трубка стояла глубоко впереди трахеи и уже достаточно плотно спаяна с клетчаткой (пришлось подрезать). Гной только вокруг трубки, а дальше плотное кровоизлияние. Про повторное повреждение средостения судить не могу.

На вскрытии следов тампонирования гортани (для эффективности вентиляции через тр. трубку) не обнаружено.

 

 

В истории много противоречий, по сатурации особенно - реаниматолог и др. врачи пишут разные данные постоянно. Со слов родственников, там была нормализация состояния, по истории - только ухудшение. КОС нет. Анемия не компенсирована, кровил и он до последнего дня и помногу. Исходя из данных истории, там некомпенсированный шок, что и явилось непосредственной причиной смерти. Про нарастающую легочную недостаточность, даже если исходить из низших цифр сатурации - никак не получается, тем более за два дня до смерти.

Причина смерти основная - к\р рана, непосредственная - смешанный (гемор., травма) шок, дефекты - сопут.

История мной приведена полностью, поэтому все имеют возможность ее оценить.

Шок в течение недели?

Судя по его состоянию даже нет показаний для трахеостомии.

Без данных КЩР говорить об отсутствии гипоксии, да еще привязываться к датам, я бы не стал.

[sudmedfockin]

История мной приведена полностью, поэтому все имеют возможность ее оценить.

Шок в течение недели?

Судя по его состоянию даже нет показаний для трахеостомии.

Без данных КЩР говорить об отсутствии гипоксии, да еще привязываться к датам, я бы не стал.

Не, я историю в оригинале только поверхностно читал пару часов, так что "полностью" немного лукаво :)/>

Да, шок в течение недели. Медикаментозный патоморфоз никто не отменял. Субкомпенсация, затем декомпенсация. Сугубо морфологически причина смерти "проявления" и "последствия" шока - неспецифические паренхиматозные дистрофии.

Судя по его сотоянию, он нуждался в постоянной ИВЛ. По АР протоколам ведения, посколькудлительное стояние трубки вызывает пролежень трахеи, показана трахеостомия.

Без КОС сложно судить о характере его нарушений, но не о гипоксии, которая диагностируется макро (бледность, синюха, акроцианоз) и лабораторно (низкая сатурация, гиперкапния). А при отсутсвии данных я не буду говорить о наличии чего-либо, но не об отсутствии чего-либо :)/>

[for-for]

Сугубо морфологически причина смерти "проявления" и "последствия" шока - неспецифические паренхиматозные дистрофии.

Судя по его сотоянию, он нуждался в постоянной ИВЛ.

А при отсутсвии данных я не буду говорить о наличии чего-либо, но не об отсутствии чего-либо :)/>

Естественно, кроме шока неспецифическим дистрофиям и взяться не откуда.

Также естественно, что пациенту, нуждающемуся в постоянной ИВЛ, полностью исключают не только гипервентиляцию, но и, возможно, естественное дыхание. При этом продолжают бороться с шоком, от которого развиваются дистрофии.

Сам-то понял, что написал: "А при отсутсвии данных я не буду говорить о наличии чего-либо, но не об отсутствии чего-либо"?

Мне, как топикстартеру, было бы интересно услышать мнение о причине смерти по имеющимся документам. Если бы данных хватало, то и за помощью не обращался бы.

Если удалить флуд о работе с меддокументами и взаимоотношениях с клиницистами, то ответов-то практически и нет. Жаль!

[Пантера]

Ну. уважаемый коллега.... Тяженько что конкретизировать по данному случаю. Мне кажется трудности есть и субъективные, и объективные! 1. Как бы и смэ и клиницистам не навредить ( прежде всего смэ)2. тяжеловато говорить что-то - трупа-то не видно! Но, неточности в мед. документах есть. И довольно странные. Посему , надо улыбнуться и вспомнить Жванецкого: " ... жаль... нам так и не удалось послушать начальника транспортного цеха!"

[sudmedfockin]

Дискуссия стала напоминать мне общение с Филином...

Не отвечаю на недосказанности. Про "сам понял" - это диалектика: при отсутствии данных нельзя утверждать наличие чего-либо, Вы же отсутствием данных обосновываете невозможность доказать отсутствие чего-либо (гипоксии). А это уже софистика.

Коллега уже получил консультацию live, мое мнение и его обоснование ему известны. Танатогенетическую цепь от первоначальной причины в виде комбинации "рана-дефект" никто выстроить не смог, в то время как в пролонгированный шок клиническая и лабораторная картина укладывается полностью.

Если хотите, рассматривайте в данном случае шок широко - как компонент травматической болезни со смешанной гипоксией в составе, это ничего не меняет в танатогенезе. Да, кстати, промежуточным звеном (перед дистрофиями) шока всегда является тканевая гипоксия. Так что, либо наши прения дефинитивные, либо кто-то игнорирует патофизиологию :)/>

[loganovich]

Танатогенетическую цепь от первоначальной причины в виде комбинации "рана-дефект" никто выстроить не смог, в то время как в пролонгированный шок клиническая и лабораторная картина укладывается полностью.

Если хотите, рассматривайте в данном случае шок широко - как компонент травматической болезни со смешанной гипоксией в составе, это ничего не меняет в танатогенезе. Да, кстати, промежуточным звеном (перед дистрофиями) шока всегда является тканевая гипоксия. Так что, либо наши прения дефинитивные, либо кто-то игнорирует патофизиологию ;)/>

Словоблудие. Если угоден термин "пролонгированный шок", то мои вопросы те же:

как повлияла дополнительная травма правого легкого дефектном выполнении ненужной (как выяснилось) манипуляции дренирования справа на течение пресловутого "пролонгированного шока"? Если смерть наступила от шока как "компонента травматической болезни со смешанной гипоксией в составе", то как оценить дефектную трахеостому мимо трахеи, которая делается именно и в первую очередь для борьбы с гипоксией? Как повлиял на течение шока неликвидированный напряженный левосторонний гемо-пневмоторакс со смещением средостения и как оценить качество дренирования?

Если уносить дефекты мед. манипуляций не в фоновые, а в сопутствующие, то Вы фактически даете на все мои вопросы ответ - никак не повлияли. Я с этим согласиться не могу, ибо так может ответить только тот самый "кто-то", который, как Вы сами сказали "либо игнорирует патофизиологию".

[sudmedfockin]

Не понял про "ненужность" дренирования.

Далее предлагаю остановиться и разложить по полочкам. Трахеостомия нивелирует дыхательную гипоксию, кровопотеря же вызывает гемическую гипоксию, шок ведет к циркуляторной, оба последних патологических состояния вместе - к тканевой. Т.о. формируется мультикомпонентная, смешанная гипоксия. Катастрофа всегда развивается на клеточном уровне,а не в переднем средостении. Гипоксия гипоксии рознь, я Вам про тканевую, а Вы мне - про респираторную. Нив коем случае трахеостомия и АИВЛ не может устранить причины и изменить течение смешанной гипоксии, это лишь элемент комплекса противошоковых лечебных мероприятий.

Какова роль неправильной (сейчас не оцениваем причины, пусть это будет пока данностью) трахеостомии в танатогенезе? Давайте выстроим (выстроите) танатогенетическую цепь от повреждения, включив туда дефекты МП с учетом времени их допущения относительно начале течения травмы? Не общими словами "вот начало-вот конец", а последовательно, так, чтобы причина-следствие не прерывались друг к другу? Если у Вас это получится - с удовольствием обсужу Ваше видение данного клинико-анатомического случая.

По поводу "никак не повлияло" - это снова отсылка к причинности. Наличие косвенной связи (чего я лично не увидел) не может привязать дефект к основному повреждению как компонент "смертельного" диагноза.

ЗЫ Понятие травматической болезни, выведенное нашими военными коллегами, практически не прижилось ни в клинике, ни в СМЭ. А жаль, поскольку только таким образом можно "заставить" взглянуть на разворачивающиеся в организме процессы широко,в целом, во взаимосвязи друг с другом.

[LEX]

Нив коем случае трахеостомия и АИВЛ не может устранить причины и изменить течение смешанной гипоксии,

извиняюсь. вы точно именно это хотели сказать? Получается. что больного в шоке на ИВЛ переводить и не надо- ничего от этого для исхода не изменится...

[sudmedfockin]

Имеется в виду, что солитарное лечение газовой смесью не устраняет смешанную гипоксию (ее причины) и не коррелирует ее течение, только в комплексе с др. мероприятиями. ИВЛ в лечении шока не ставит целью устранить ДН - она первоначально не настолько развита, превалируют (как и в дальнейшем, впрочем) циркуляторные расстройства, а уж гемическую постгеморрагическую гипоксию вследствие дефицита переносчиков тем более не компенсирует. ИВЛ призвана в конечном итоге формировать "нужный" состав газовой смеси для корреляции КОС. В том числе поэтому противошоковая терапия должна проводиться только с контролем КОС.

[loganovich]

Во первых, если посмотреть мои предыдущие сообщения, то из них следует, что мое первоначальное после поверхностного обзора мед.доков мнение о выставлении дефектных манипуляций в основной диагноз я изменил. Но Ваше заявление "Наличие косвенной связи (чего я лично не увидел) не может привязать дефект к основному повреждению как компонент "смертельного" диагноза". мне непонятно... То есть, сопутствующим можно и так, а фоновым только при наличии прямой ПСС со смертью? И как Вы собираетесь объяснять следующее свое заявление: "трахеостомия и АИВЛ не может устранить причины и изменить течение смешанной гипоксии, это лишь элемент комплекса противошоковых лечебных мероприятий". По Вашему получается, что если из комплекса мероприятий убрать элемент, то даже косвенной связи нет, или ИВЛ настолько неважная манипуляция, что, как указано выше "(чего я лично не увидел)". Я вижу противоречие данным заявлениям и в Вашем последнем высказывании "ИВЛ призвана в конечном итоге формировать "нужный" состав газовой смеси для корреляции КОС. В том числе поэтому противошоковая терапия должна проводиться только с контролем КОС". Таки как минимум косвенная связь дефекта ИВЛ со смертью есть 8(/> .

Во вторых, понятия "травматический шок", "травматическая болезнь" хороши именно тем, что в их развитие добавляют свои пять копеек каждое из повреждений, поэтому многие эксперты используют их только тогда, когда невозможно или неохота-лень разгребаться с множественными травмами. Как в братскую могилу. И в эту братскую могилу соответственно лягут и дефектные медицинские манипуляции.

В третьих. Поясню по поводу ненужности дренирования. Мне до сих пор непонятно, что за травма была справа. Если ничего, зачем дренировали справа, и проткнули легкое (как бы тяжкий вред...). И по поводу качества дренирования слева есть "пер-тензии".

[for-for]

Про средостение уже никто и не вспоминает - определились.

Даже трахеостомию уже рассматриваем в другом аспекте - не только "выключение" гипервентиляции, а как причину напряженного пневмоторакса и ателектаза левого легкого.

Танатогенез мне предсталяется следующим: К-р рана с повреждением легкого и кровотечением. Первичные мероприятия правильные и достаточные, поэтому состояние пациента стабилизировалось.

Затем из-за гипердиагностики перелома ребер справа проводится пункция плевральной полости справа с повреждением легкого. Добавляется ятрогенный фактор - кровотечение справа. Состояние из стабилизирующего переходит в нестабильное.

Добавляем еще один ятрогенный фактор - неправильная трахеостомия из-за которой добавляется респираторная гипоксия, да еще какая.

 

Если бы в стационаре просто не корректировали кровопотерю и тканевую гипоксию - вопросов по диагнозу не возникало. В данном случае усматриваются два вмешательства, которые становятся самостоятельными факторами в развитии гипоксии.

 

Все рассуждения на тему небольшой значимости ИВЛ при критических состояниях противоречат основным принципам оказания помощи.

 

И повторяю свой вопрос, без лабораторных параметров КОС, можем ли мы судить о виде гипоксии?

 

 

Для тех, кому лень рыться в литературе, предлагаю короткую "выжимку" о КОС из «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского. М. Медицина 2001

"Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь", под ред. В.Д. Малышева. — М. Медицина 2000.

KOS.rtf

[loganovich]

Про средостение уже никто и не вспоминает - определились.

Я пока не определился. Просто не получается утверждать, что это следствие дефектной трахеостомии. На мой взгляд причиной смещения средостенья явился неликвидированный пневмоторакс - результат неадекватного дренирования слева. Свою роль в нарастании гипоксии он тоже имел.

Да что говорить, лечебники тут накосячили по полной... больше чем на прсто сопутствующий диагноз.

[loganovich]

И повторяю свой вопрос, без лабораторных параметров КОС, можем ли мы судить о виде гипоксии?

О виде гипоксии здесь судить можно исходя из общих знаний о патофизиологических поцессах. Она несомненно носит смешанный характер.