Дефект трахеостомии

[for-for]

Коллеги, возникли трудности с установлением причины смерти у гр., которому оказывалась медицинская помощь.

Кратко: 21.07. в 17.30 поступает в больницу с колото-резаным ранением груди. Срочная торакотомия слева с ушиваем 3-х ран на легком и прошиваем межреберных артерий. В ходе операции удалено для реинфузии 1 л крови. Установлен дренаж по Боброву. После операции состояние тяжелое, "тяжесть состояния обусловлена посттравматической анемией, энцефалопатией сложного генеза, делирием смешанной этиологии, волемическими и водно-электролитными нарушениями. Сознание отсутствует – медикаментозный сон." Предположительно 27.07 (а протоколе нет даты) операция трахеостомия. (Обратите внимание, что в протоколе операции не написано, что рассечена трахея). 29.07. в 6.50 смерть.

При исследовании трупа - коллапс левого легкого, смещение средостения вправо, трахеостомическая трубка в переднем средостении, гнойный медиастенит.

 

У нас три варианта диагноза (пишу кратко без расшифровок).

1. Основн. к-р ранение.

осл. анемия

соп. все мед. мероприятия с дефектами.

 

2. Осн. к-р ранение.

фон. мед. мероприятия с дефектами.

Осл. анемия, медиастенит, дыхательная недостаточность.

 

3. Осн. Трахеостомия.

осл. медиастенит, дыхательная недостаточность.

Соп. к-р ранение, анемия.

 

В прикрепленном файле данные истории болезни, протокол исследования трупа, протокол гистологического исследования.

zakl.rtf

[ТМВ]

Склоняюсь к варианту № 3.

[Пантера]

Уважаемій ФОР! Ві написали: " Предположительно 27.07 (а протоколе нет даты) операция трахеостомия. (Обратите внимание, что в протоколе операции не написано, что рассечена трахея). 29.07. в 6.50 смерть".

"При исследовании трупа - коллапс левого легкого, смещение средостения вправо, трахеостомическая трубка в переднем средостении, гнойный медиастенит."

Дать историю болезна " на часок" докторам можно, чтобы, как положено, оформили записи по поводу операции? Пускай бы написали.

 

Склоняюсь к варианту № 1. Всё-таки тяжесть ранения учитывать надо. Да и с " медицинскими манипуляциями" , оно, как-то длительно-повторно-комиссионно-экспертными мероприятиями Вам нервы крепко измотает. Чтобы после не было, что " трубка и ни при чём"... Я бы красиво описала и травматические " явления" и "тот злосчастный" гнойный медиастенит. А там... Поглядите.

[Пантера]

Современные трахеостомические трубки выпускаются с манжетками низкого давления. Давление в манжетке поддерживается на минимально необходимом уровне,позволяющем проводить адекватную вентиляцию.Tакая тактика позволяет уменьшить развитие проблем с гортанью. Медиастенит-довольно редкое осложнение после таких манипуляций.

 

http://polyfarm.ru/p...astinit/1-1-0-2

 

О диагностике медиастенита. Она затруднена. Так что... Я бы к варианту № 3 критически бы относилась. Вариант № 1, мне кажется, в данном случае более " верный".

[Vil]

Больше за третий вариант.

 

Из шока вывели. Кровотечение худо-бедно остановили.

 

Я так и не понял из данных истории болезни дат и чередования трахеостомии, интубаций.

[qwer]

Прежде всего необходимо определится с непосредственной причиной смерти (последнее звено цепочки). Затем, можно будет восстановив ретроградно всю цепочку ПСС, говорить о той или иной нозологии (ранение или ятрогения).

[Konst&INN]

21-го (?) трахеостомия.

23-го в 8.00 экстубация.

23-го же в 22.00 интубация ортотрахеально.

На вскрытии трахеостома.

 

Где ошибка?

 

Слева на вскрытии напряженный пневмоторакс со смещением средостения, что не в пользу смерти от медиастенита.

[for-for]

21-го (?) трахеостомия.

Где ошибка?

 

Слева на вскрытии напряженный пневмоторакс со смещением средостения, что не в пользу смерти от медиастенита.

В диагнозе указана дата трахеостомии - 27.07

 

Исходя из этой даты трубка в средостении была недолго. До этого за него дышали через интубационную трубку.

 

Согласен с Qwer`ом, что нужно определиться с непосредственной причиной смерти. В данном случае гипоксия была и из-за анемии, и из-за дыхательной недостаточности. Как их различить, кроме как по данным КЩР?

С другой стороны дыхательная недостаточность, кроме врачебного дефекта, была вызвана и ранением легкого.

 

Смотрю, что вариант 2 с комбинацией 2-х патологий (ранение и медмероприятия) никому не понравился...

[Пантера]

Ой,мне кажется, что в данном случае у местно выражение : "главное, чтобы костюмчик сидел"!Всё равно комиссионки не миновать из-за медицинских манипуляций. Посему вар.№1 - более " удобен". Извините за аферистические идеи.

[Дудок]

Можно поступить двояко:

1) осн: К-р ранение. далее перечисляются все оперативные вмешательства.

осл: все осложнения.

 

2) осн: К-р ранение.

Осл: осложнения к-р ранения.

Соп: ____

Медманипуляции: Все операции, в том числе и порочно выполненная трахеостомия, осложненная медиастенитом.

 

А не было ли ранения средостения?

[Пантера]

"трахеостомическая трубка в переднем средостении"???!! гнойный медиастенит.Простите, дочиталась. А чем же больной с 27 по 29 дышал? Аж 2 дня? Не... однозначно. Медиастенит - сопутствующая патология. Могла развиться: 1. в результате торакотомии, дренаж " по Боброву" ( аппарат Боброва, дренаж по Бюлау);2. колото-резаных ранений. И ВОПРОС?? Как так далеко могла проникнуть трубка? Есть такое? Не готова ответить... Если трубочка ниже перстневидного хряща, то, вероятность возникновения медиастенита тоже может быть...Погодите.... " пневмомедиастинум" описан? Нет, не описан ( это в том случае, если " не туда попали, но тогда ерунда....Больной же дышал...) А такой " пролежень" - кажется за 2-3 дня не разовьётся! Интересный случай.

[Дудок]

) А такой " пролежень" - кажется за 2-3 дня не разовьётся!

И смертельный медиастенит тоже за два дня не разовьется. Тем более на фоне антибиотикотерапии.

[Дудок]

Перечитал еще раз:

При исследовании трупа - коллапс левого легкого, смещение средостения вправо, трахеостомическая трубка в переднем средостении, гнойный медиастенит.

 

О ятрогенной причине смерти можно говорить, если сможете доказать, что напряженный левосторонний пневмоторакс есть следствие медманипуляции, а не ранения (не герметичные швы). Для этого должен быть, как указано Пантерой, пневмомедиастинум и место его прорыва в полость. Но, совпадение стороны ранения и стороны пневмоторакса, свидетельствует о наиболее вероятном их зависимом положении. Вот если бы эти стороны были разные, тогда более вероятна ятрогения.

[Пантера]

"Смотрю, что вариант 2 с комбинацией 2-х патологий (ранение и медмероприятия) никому не понравился..."...

 

 

 

Мне, лично, не " понравился". " Взвимовытесняющие" диагнозы. Я бы, всё-таки, вообще бы " ятрогению" не трогала уж сильно... Себе дороже! Когда-то обожглась. Еле " откашлялась"! И то - иной случай был.Грубейшая врачебная ошибка была, даже халатность ( травма была у потерпевшего, а хирург прошляпил - понтов много было и пьяный на дежурстве :(/> ). После когда-то опишу. Молодой была, объективности и справедливости хотела. ...Ай, кому наша " неудобная" правда нужна!

[Amigo]

поставьте КОС (травма+дефекты оказания). на данном этапе, по-моему, объективно разделить основную причину смерти и ПСС довольно сложно (нужна комиссионка, о чем в заключении и необходимо указать). т.о. и диагноз будет и возможность сыграть как вправо так и влево...

[LEX]

А чем же больной с 27 по 29 дышал?

тож не понял :pris:/> ... если ИВЛ- то при подключении аппарата к установленной в средостенье трубке-даже если где-то за ней и есть отверстие в трахее- больной должен был не за двое суток, а максимум за два часа в лучший из миров перебраться

еще мне у них термин понравился

 

(вводится феназепам и ардуан внутривенно). Психоневрологически стабилен.

:(/> хотел бы я посмотреть как ему на фоне ардуана психику проверяли ;)/>

[Пантера]

ЛЕКС написал: "хотел бы я посмотреть как ему на фоне ардуана психику проверяли" ...

 

Я заметила этот "мозговой понос", но не стала развиваить тему " психики". Т.к. такое вижу в историях болезней постоянно, им хоть кол на голове теши - чушь пишут. Но, в данном случае " психика" больного - не важна. Это на причину смерти не повлияло. А вот иное ... Ну, уж обсудили и это. Я всегда истории болезни возвращаю на денёк докторам - дописать, поставить что под вопросом ( после вскрытия). Но.... " ориджинал" - на ксерокс снимаю для себя.

[Konst&INN]

если ИВЛ- то при подключении аппарата к установленной в средостенье трубке-даже если где-то за ней и есть отверстие в трахее- больной должен был не за двое суток, а максимум за два часа в лучший из миров перебраться

Мне ваще показалось, что записи в меддокументах... ммм... мягко говоря, не соответствуют действительности и опираться на них нельзя.

[loganovich]

Я всегда истории болезни возвращаю на денёк докторам - дописать, поставить что под вопросом ( после вскрытия). Но.... " ориджинал" - на ксерокс снимаю для себя.

Браво! Шантажом подзарабатываете? А :)/> не боитесь?

[Пантера]

шантажом?Зарабатываю? Нет, ошиблись. И не " браво", а грустно. Зачем же Вы так? Я никогда, впрочем, никого из коллег-клиницистов и не обижала. Если случаи серьёзные - из области кто-либо из начальства приезжает. Стоят на вскрытии. В нашем районе на " шантажах" - просто нельзя заработать. И смысл? Мне же после к коллегам обращаться придётся... Немудрый Вы человек. Да и " историю болезни"-то никто не переделает с начала до конца. Дописать, поставить какой-либо диагноз под вопросом - да. А Радикально... По себе судите, вероятно... Кто ж говорил о шантаже? Да.... разгон фантазии у Вас за пределами здравого смысла!

 

 

Вот ВАМ!http://www.aniplanet...2010/04/213.jpg

 

 

Да, есть ещё понятие " моральные дивиденды", такие, как - " главврачу через время показать", ежели он начинает речь об аренде вести... Да и любитель я почитать " маразмы записей". такие, как " состояние больного - с переменным успехом", " парусение щёк и иных конечностей"....

[LEX]

Пантера. вы что-то больно серьезно к некоторым репликам относитесь. :work1:/> расслабьтесь, серьезности на работе хватает ;)/> а здесь подколоть товарища- милое дело :(/> .. а так правильно поступаете.. чтобы клиницисты не забывали. кто им тут "отец, мать и ротный командир" - им надо об этом м-я-я-гонько так и вскользь напоминать изредка :rules:/> 8(/> :pris:/>

[loganovich]

Пантера! Это, конечно, был подкол, но Ваша болезненная реакция заставила меня задуматься... Обычно так реагируют, когда человеку внезапно попадают на больное место, так сказать по Мироновски "...мгновенно в яблочко попал, попочти не целясь".

А если серьезно - не дай Вам Б-г попасть в переплет после таких дописок, если Вам кажется, что у меня болезненная фантазия, то у жаждущих крови родственников умерших да у стоящих "на страже" сосуковцев она достигает невероятных высот гнусности. А статейка в УК под этот повод имеется.

Но я прошу прощения за офф-топ. Вернемся к теме. Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали? Пока склоняюсь к ятрогении как основной причине смерти.

[LEX]

Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали?

не , там что-то такое невнятное проскочило. типа- "для обеспечения санации..." на мое мнение. даже без учета итога- зря полезли, чего их обычная ИВЛ не устраивала? но полностью обозвать сию манипуляцию не нужной - не получится. Ятрогения- возможно. но как может человек жить 2 суток дыша через средостенье ?

[Пантера]

Пантера! Это, конечно, был подкол, но Ваша болезненная реакция заставила меня задуматься... Обычно так реагируют, когда человеку внезапно попадают на больное место, так сказать по Мироновски "...мгновенно в яблочко попал, попочти не целясь".

А если серьезно - не дай Вам Б-г попасть в переплет после таких дописок, если Вам кажется, что у меня болезненная фантазия, то у жаждущих крови родственников умерших да у стоящих "на страже" сосуковцев она достигает невероятных высот гнусности. А статейка в УК под этот повод имеется.

Но я прошу прощения за офф-топ. Вернемся к теме. Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали? Пока склоняюсь к ятрогении как основной причине смерти.

Мои попадания в " данного рода переплёты" - исключены! И не обольщайтесь: в " яблочко" Вы " не попали". Фантазия у Вас - не болезненная, да и это вовсе не фантазия. Отчего же я не могу дать дописать " пневмония" под вопросом? " инфаркт" под вопросом? " некротический язвенный колит" под вопросом? Я же эту патологию на вскрытии видала и они видали. А 2-6 час. пребывания больного в стационаре ( сама понимаю), что недостаточное время для качественной диагностики. А по поводу обсуждаемой " ятрогении" , моё мнение - не шибко-то и согласна я с этим!

[Пантера]

Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали?

не , там что-то такое невнятное проскочило. типа- "для обеспечения санации..." на мое мнение. даже без учета итога- зря полезли, чего их обычная ИВЛ не устраивала? но полностью обозвать сию манипуляцию не нужной - не получится. Ятрогения- возможно. но как может человек жить 2 суток дыша через средостенье ?

Извините, Лекс, там вроде бы в истории болезни что-то написано об особенности строения гортани, почему и " пошли" на операцию,вроде бы " глубоко расположена".... Где-то я слыхала о таком: " узкая глотка, узкая гортань, анатомически глубоко расположена гортань". Надо ещё раз перечитать.