Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

for-for

Дефект трахеостомии

Recommended Posts

for-for

Коллеги, возникли трудности с установлением причины смерти у гр., которому оказывалась медицинская помощь.

Кратко: 21.07. в 17.30 поступает в больницу с колото-резаным ранением груди. Срочная торакотомия слева с ушиваем 3-х ран на легком и прошиваем межреберных артерий. В ходе операции удалено для реинфузии 1 л крови. Установлен дренаж по Боброву. После операции состояние тяжелое, "тяжесть состояния обусловлена посттравматической анемией, энцефалопатией сложного генеза, делирием смешанной этиологии, волемическими и водно-электролитными нарушениями. Сознание отсутствует – медикаментозный сон." Предположительно 27.07 (а протоколе нет даты) операция трахеостомия. (Обратите внимание, что в протоколе операции не написано, что рассечена трахея). 29.07. в 6.50 смерть.

При исследовании трупа - коллапс левого легкого, смещение средостения вправо, трахеостомическая трубка в переднем средостении, гнойный медиастенит.

 

У нас три варианта диагноза (пишу кратко без расшифровок).

1. Основн. к-р ранение.

осл. анемия

соп. все мед. мероприятия с дефектами.

 

2. Осн. к-р ранение.

фон. мед. мероприятия с дефектами.

Осл. анемия, медиастенит, дыхательная недостаточность.

 

3. Осн. Трахеостомия.

осл. медиастенит, дыхательная недостаточность.

Соп. к-р ранение, анемия.

 

В прикрепленном файле данные истории болезни, протокол исследования трупа, протокол гистологического исследования.

zakl.rtf

Share this post


Link to post
Share on other sites
ТМВ

Склоняюсь к варианту № 3.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Пантера

Уважаемій ФОР! Ві написали: " Предположительно 27.07 (а протоколе нет даты) операция трахеостомия. (Обратите внимание, что в протоколе операции не написано, что рассечена трахея). 29.07. в 6.50 смерть".

"При исследовании трупа - коллапс левого легкого, смещение средостения вправо, трахеостомическая трубка в переднем средостении, гнойный медиастенит."

Дать историю болезна " на часок" докторам можно, чтобы, как положено, оформили записи по поводу операции? Пускай бы написали.

 

Склоняюсь к варианту № 1. Всё-таки тяжесть ранения учитывать надо. Да и с " медицинскими манипуляциями" , оно, как-то длительно-повторно-комиссионно-экспертными мероприятиями Вам нервы крепко измотает. Чтобы после не было, что " трубка и ни при чём"... Я бы красиво описала и травматические " явления" и "тот злосчастный" гнойный медиастенит. А там... Поглядите.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Пантера

Современные трахеостомические трубки выпускаются с манжетками низкого давления. Давление в манжетке поддерживается на минимально необходимом уровне,позволяющем проводить адекватную вентиляцию.Tакая тактика позволяет уменьшить развитие проблем с гортанью. Медиастенит-довольно редкое осложнение после таких манипуляций.

 

http://polyfarm.ru/p...astinit/1-1-0-2

 

О диагностике медиастенита. Она затруднена. Так что... Я бы к варианту № 3 критически бы относилась. Вариант № 1, мне кажется, в данном случае более " верный".

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Больше за третий вариант.

 

Из шока вывели. Кровотечение худо-бедно остановили.

 

Я так и не понял из данных истории болезни дат и чередования трахеостомии, интубаций.

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

Прежде всего необходимо определится с непосредственной причиной смерти (последнее звено цепочки). Затем, можно будет восстановив ретроградно всю цепочку ПСС, говорить о той или иной нозологии (ранение или ятрогения).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Konst&INN

21-го (?) трахеостомия.

23-го в 8.00 экстубация.

23-го же в 22.00 интубация ортотрахеально.

На вскрытии трахеостома.

 

Где ошибка?

 

Слева на вскрытии напряженный пневмоторакс со смещением средостения, что не в пользу смерти от медиастенита.

Share this post


Link to post
Share on other sites
for-for

21-го (?) трахеостомия.

Где ошибка?

 

Слева на вскрытии напряженный пневмоторакс со смещением средостения, что не в пользу смерти от медиастенита.

В диагнозе указана дата трахеостомии - 27.07

 

Исходя из этой даты трубка в средостении была недолго. До этого за него дышали через интубационную трубку.

 

Согласен с Qwer`ом, что нужно определиться с непосредственной причиной смерти. В данном случае гипоксия была и из-за анемии, и из-за дыхательной недостаточности. Как их различить, кроме как по данным КЩР?

С другой стороны дыхательная недостаточность, кроме врачебного дефекта, была вызвана и ранением легкого.

 

Смотрю, что вариант 2 с комбинацией 2-х патологий (ранение и медмероприятия) никому не понравился...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Пантера

Ой,мне кажется, что в данном случае у местно выражение : "главное, чтобы костюмчик сидел"!Всё равно комиссионки не миновать из-за медицинских манипуляций. Посему вар.№1 - более " удобен". Извините за аферистические идеи.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Можно поступить двояко:

1) осн: К-р ранение. далее перечисляются все оперативные вмешательства.

осл: все осложнения.

 

2) осн: К-р ранение.

Осл: осложнения к-р ранения.

Соп: ____

Медманипуляции: Все операции, в том числе и порочно выполненная трахеостомия, осложненная медиастенитом.

 

А не было ли ранения средостения?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Пантера

"трахеостомическая трубка в переднем средостении"???!! гнойный медиастенит.Простите, дочиталась. А чем же больной с 27 по 29 дышал? Аж 2 дня? Не... однозначно. Медиастенит - сопутствующая патология. Могла развиться: 1. в результате торакотомии, дренаж " по Боброву" ( аппарат Боброва, дренаж по Бюлау);2. колото-резаных ранений. И ВОПРОС?? Как так далеко могла проникнуть трубка? Есть такое? Не готова ответить... Если трубочка ниже перстневидного хряща, то, вероятность возникновения медиастенита тоже может быть...Погодите.... " пневмомедиастинум" описан? Нет, не описан ( это в том случае, если " не туда попали, но тогда ерунда....Больной же дышал...) А такой " пролежень" - кажется за 2-3 дня не разовьётся! Интересный случай.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок
) А такой " пролежень" - кажется за 2-3 дня не разовьётся!

И смертельный медиастенит тоже за два дня не разовьется. Тем более на фоне антибиотикотерапии.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Перечитал еще раз:

При исследовании трупа - коллапс левого легкого, смещение средостения вправо, трахеостомическая трубка в переднем средостении, гнойный медиастенит.

 

О ятрогенной причине смерти можно говорить, если сможете доказать, что напряженный левосторонний пневмоторакс есть следствие медманипуляции, а не ранения (не герметичные швы). Для этого должен быть, как указано Пантерой, пневмомедиастинум и место его прорыва в полость. Но, совпадение стороны ранения и стороны пневмоторакса, свидетельствует о наиболее вероятном их зависимом положении. Вот если бы эти стороны были разные, тогда более вероятна ятрогения.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Пантера

"Смотрю, что вариант 2 с комбинацией 2-х патологий (ранение и медмероприятия) никому не понравился..."...

 

 

 

Мне, лично, не " понравился". " Взвимовытесняющие" диагнозы. Я бы, всё-таки, вообще бы " ятрогению" не трогала уж сильно... Себе дороже! Когда-то обожглась. Еле " откашлялась"! И то - иной случай был.Грубейшая врачебная ошибка была, даже халатность ( травма была у потерпевшего, а хирург прошляпил - понтов много было и пьяный на дежурстве :(/> ). После когда-то опишу. Молодой была, объективности и справедливости хотела. ...Ай, кому наша " неудобная" правда нужна!

Share this post


Link to post
Share on other sites
Amigo

поставьте КОС (травма+дефекты оказания). на данном этапе, по-моему, объективно разделить основную причину смерти и ПСС довольно сложно (нужна комиссионка, о чем в заключении и необходимо указать). т.о. и диагноз будет и возможность сыграть как вправо так и влево...

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
А чем же больной с 27 по 29 дышал?
тож не понял :pris:/> ... если ИВЛ- то при подключении аппарата к установленной в средостенье трубке-даже если где-то за ней и есть отверстие в трахее- больной должен был не за двое суток, а максимум за два часа в лучший из миров перебраться

еще мне у них термин понравился

 

(вводится феназепам и ардуан внутривенно). Психоневрологически стабилен.
:(/> хотел бы я посмотреть как ему на фоне ардуана психику проверяли ;)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Пантера

ЛЕКС написал: "хотел бы я посмотреть как ему на фоне ардуана психику проверяли" ...

 

Я заметила этот "мозговой понос", но не стала развиваить тему " психики". Т.к. такое вижу в историях болезней постоянно, им хоть кол на голове теши - чушь пишут. Но, в данном случае " психика" больного - не важна. Это на причину смерти не повлияло. А вот иное ... Ну, уж обсудили и это. Я всегда истории болезни возвращаю на денёк докторам - дописать, поставить что под вопросом ( после вскрытия). Но.... " ориджинал" - на ксерокс снимаю для себя.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Konst&INN

если ИВЛ- то при подключении аппарата к установленной в средостенье трубке-даже если где-то за ней и есть отверстие в трахее- больной должен был не за двое суток, а максимум за два часа в лучший из миров перебраться

Мне ваще показалось, что записи в меддокументах... ммм... мягко говоря, не соответствуют действительности и опираться на них нельзя.

Share this post


Link to post
Share on other sites
1oganovich

Я всегда истории болезни возвращаю на денёк докторам - дописать, поставить что под вопросом ( после вскрытия). Но.... " ориджинал" - на ксерокс снимаю для себя.

Браво! Шантажом подзарабатываете? А :)/> не боитесь?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Пантера

шантажом?Зарабатываю? Нет, ошиблись. И не " браво", а грустно. Зачем же Вы так? Я никогда, впрочем, никого из коллег-клиницистов и не обижала. Если случаи серьёзные - из области кто-либо из начальства приезжает. Стоят на вскрытии. В нашем районе на " шантажах" - просто нельзя заработать. И смысл? Мне же после к коллегам обращаться придётся... Немудрый Вы человек. Да и " историю болезни"-то никто не переделает с начала до конца. Дописать, поставить какой-либо диагноз под вопросом - да. А Радикально... По себе судите, вероятно... Кто ж говорил о шантаже? Да.... разгон фантазии у Вас за пределами здравого смысла!

 

 

Вот ВАМ!http://www.aniplanet...2010/04/213.jpg

 

 

Да, есть ещё понятие " моральные дивиденды", такие, как - " главврачу через время показать", ежели он начинает речь об аренде вести... Да и любитель я почитать " маразмы записей". такие, как " состояние больного - с переменным успехом", " парусение щёк и иных конечностей"....

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX

Пантера. вы что-то больно серьезно к некоторым репликам относитесь. :work1:/> расслабьтесь, серьезности на работе хватает ;)/> а здесь подколоть товарища- милое дело :(/> .. а так правильно поступаете.. чтобы клиницисты не забывали. кто им тут "отец, мать и ротный командир" - им надо об этом м-я-я-гонько так и вскользь напоминать изредка :rules:/> 8(/> :pris:/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
1oganovich

Пантера! Это, конечно, был подкол, но Ваша болезненная реакция заставила меня задуматься... Обычно так реагируют, когда человеку внезапно попадают на больное место, так сказать по Мироновски "...мгновенно в яблочко попал, попочти не целясь".

А если серьезно - не дай Вам Б-г попасть в переплет после таких дописок, если Вам кажется, что у меня болезненная фантазия, то у жаждущих крови родственников умерших да у стоящих "на страже" сосуковцев она достигает невероятных высот гнусности. А статейка в УК под этот повод имеется.

Но я прошу прощения за офф-топ. Вернемся к теме. Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали? Пока склоняюсь к ятрогении как основной причине смерти.

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали?
не , там что-то такое невнятное проскочило. типа- "для обеспечения санации..." на мое мнение. даже без учета итога- зря полезли, чего их обычная ИВЛ не устраивала? но полностью обозвать сию манипуляцию не нужной - не получится. Ятрогения- возможно. но как может человек жить 2 суток дыша через средостенье ?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Пантера

Пантера! Это, конечно, был подкол, но Ваша болезненная реакция заставила меня задуматься... Обычно так реагируют, когда человеку внезапно попадают на больное место, так сказать по Мироновски "...мгновенно в яблочко попал, попочти не целясь".

А если серьезно - не дай Вам Б-г попасть в переплет после таких дописок, если Вам кажется, что у меня болезненная фантазия, то у жаждущих крови родственников умерших да у стоящих "на страже" сосуковцев она достигает невероятных высот гнусности. А статейка в УК под этот повод имеется.

Но я прошу прощения за офф-топ. Вернемся к теме. Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали? Пока склоняюсь к ятрогении как основной причине смерти.

Мои попадания в " данного рода переплёты" - исключены! И не обольщайтесь: в " яблочко" Вы " не попали". Фантазия у Вас - не болезненная, да и это вовсе не фантазия. Отчего же я не могу дать дописать " пневмония" под вопросом? " инфаркт" под вопросом? " некротический язвенный колит" под вопросом? Я же эту патологию на вскрытии видала и они видали. А 2-6 час. пребывания больного в стационаре ( сама понимаю), что недостаточное время для качественной диагностики. А по поводу обсуждаемой " ятрогении" , моё мнение - не шибко-то и согласна я с этим!

Share this post


Link to post
Share on other sites
Пантера
Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали?
не , там что-то такое невнятное проскочило. типа- "для обеспечения санации..." на мое мнение. даже без учета итога- зря полезли, чего их обычная ИВЛ не устраивала? но полностью обозвать сию манипуляцию не нужной - не получится. Ятрогения- возможно. но как может человек жить 2 суток дыша через средостенье ?

Извините, Лекс, там вроде бы в истории болезни что-то написано об особенности строения гортани, почему и " пошли" на операцию,вроде бы " глубоко расположена".... Где-то я слыхала о таком: " узкая глотка, узкая гортань, анатомически глубоко расположена гортань". Надо ещё раз перечитать.

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX

сорри за флуд,но все же

Мои попадания в " данного рода переплёты" - исключены!
ну, не знаю. ИМХО. ничего нельзя исключить. даже удвоение ВВП ( а уж на что фантастика :rules:/> .).Ну вот встает какой-нить начальник с левой ноги. дает команду - фас! прицепленный на не правильно списанной ампуле промедола врач берет "на секунду" у коллеги готовую историю и сканирует её при понятых...затем вы возвращаете историю. второй врач её дописывает. вы принимаете обратно. включаете запись в "Заключение"...ну и приехали- сговор. соучастие, умышленное искажение...на статью УК может и не набежит, но на увольнение - может...Здоровая паранойя еще никому не вредила :(/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
вроде бы " глубоко расположена"...
не, ЕМНИП это при трахеостомии у них трахея была "глубоко расположена"...хм, а как ей еще располагаться при подкожной эмфиземе -то? Если при первой интубации трудностей не встретилось- с чего их при возможных повторных бояться ?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Пантера

сорри за флуд,но все же

Мои попадания в " данного рода переплёты" - исключены!
ну, не знаю. ИМХО. ничего нельзя исключить. даже удвоение ВВП ( а уж на что фантастика :rules:/> .).Ну вот встает какой-нить начальник с левой ноги. дает команду - фас! прицепленный на не правильно списанной ампуле промедола врач берет "на секунду" у коллеги готовую историю и сканирует её при понятых...затем вы возвращаете историю. второй врач её дописывает. вы принимаете обратно. включаете запись в "Заключение"...ну и приехали- сговор. соучастие, умышленное искажение...на статью УК может и не набежит, но на увольнение - может...Здоровая паранойя еще никому не вредила :(/>

Ну... я - девочка большая. "Злоупотреблений" в данных вопросах не имею. Пока фантазию до такогоне разогнала. Да и дописывают-то мелочи... Какой сговор! О чём это Вы? Я не в Чикаго живу. Творчески ко всему подхожу. А так - у нас более-менее прилично пишут. Истории объёмные. Да и в тяжёлых случаях спецы их из области по " санавиации"( правда автомобилями) приезжают. Стараюсь во всём коллегиальность соблюдать. Меня тоже никто за 16 лет не подводил. Хотя... И на старуху бывает эротика... Вот с ментами и прокуратурой - отношения прохладные. Дипломатические. Есть даже желание поубивать всех молодых участковых! :pris:/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Пантера

http://www.belmapo.b.../intubacija.pdf

Об интубации.

 

Там стелочкой " вверх-вниз". " листок" -осложнения.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

С вашего позволения, вернусь к трупу. В протоколе исследования трупа не описано макропризнаков медиастинита. Не видел автор гноя и какого-либо воспаления. Лейкоциты увидели гистологи и то только в некоторых препаратах. Поэтому, за медиастинит, как за причину смерти, лучше даже не заикаться.

Share this post


Link to post
Share on other sites



×
×
  • Create New...