Отсроченная клиника при СГМ?

[Вован]

Хм, а как Вы коллеги поступили бы в таком случае: осматриваю потерпевшего и нахожу кровоподтеки в области обоих глаз, кровоизлияние в мягкие ткани обоих губ, видимые со стороны слизистых оболочек. И жалобу - на головнкю боль, была однократная рвота. Я осматриваю, описываю поврежедния и даю направление к неврологу. На след. день он приходит от невролога, и показывает его запись где описывается полная норма норма, но диагноз стоит: СГМ, а под диагнозом стоит запись - от стацлечения отказался.Я записываю данные из амб карты и оцениваю только кровоподтеки, а сотряс - нет, так как не подтвержден обективными данными. Это было 14 марта. Сегодняя он снова приходит и приносит ту же карту где сказано что эти дни лечился по поводу СГМ амбулаторно и везде описана хорошая картина СГМ, А повторная запись невролога уже через 4 дня после первой, где не была указана симптоматика. Кстати от акт был закончен и этот потепевший его сам и забрал...

Как бы вы все это оценили, и как бы поступили?

[Hohol]

так бы и поступил. Данных за СГМ не было? - небыло, соответственно и не было необходимости ждать развития процесса и окончания лечения. А вдруг он за эти 4 дня где-то еще схлопотал по голове.

Нет, умерла так умерла, первое слово дороже второго, по крайней мере в данном случае.

[Вован]

Я провел еще одно обследование по меддокумментам, под новым номером и оценил как Легкий, но написал что указать давность не представляется возможным и связать СГМ с датой причинения кровоподтёков - 14 марта - не представляется возможным.

[ТМВ]

еще одно обследование.... не представляется возможным

Именно так и я бы поступил. Хитрожопость уголовно наказуема! Пусть муздыкается теперь с двумя заключениями. Если суд нормальный, то сразу же и огребёт :)/>

 

приносит ту же карту где сказано что эти дни лечился по поводу СГМ амбулаторно и везде описана хорошая картина СГМ, А повторная запись невролога уже через 4 дня после первой, где не была указана симптоматика.

А записи того же невролога? Если один и тот же - весело им будет в суде! Я бы с адвоката обвиняемого несколько килограммов борзых щенков потребовал $$$/> (за консультацию ;)/>) :Р/> :down:/> :fill:/>

 

ЗЫ. А как менты по одному эпизоду дали два направления? Или у вас практика есть обращения без ментов?

[Vil]

так бы и поступил. Данных за СГМ не было? - небыло, соответственно и не было необходимости ждать развития процесса и окончания лечения. А вдруг он за эти 4 дня где-то еще схлопотал по голове.

Нет, умерла так умерла, первое слово дороже второго, по крайней мере в данном случае.

Не в качестве дискуссии, просто замечание. Симптоматика СГМ может манифестировать через несколько суток после травмы.

[Valerich]

Симптоматика СГМ может манифестировать через несколько суток после травмы.

Vil, буду очень признателен за ссылку на источник.

[Vil]

Vil, буду очень признателен за ссылку на источник.

А разве не может такого быть?

[Вован]

А записи того же невролога? Если один и тот же - весело им будет в суде!

 

Неврологи разные

 

А как менты по одному эпизоду дали два направления? Или у вас практика есть обращения без ментов?

 

У нас есть форма: по "личному обращению". Официально такая платная услуга проведена через регион.минздрав. 590 рэ просто и 800рэ с копейками - если с медоками.

 

Я тоже приидерживаюсь т.з, что коль башку встряхнули, то СГМ или есть или его нет, А с манифестацией СгМ через эннное к-во дней не согласен.

[Valerich]

А разве не может такого быть?

Да как тебе сказать, дружище, чтоб помягше... Если бы этот вопрос мне не ты задал, а кто-то другой, то я бы его просто проигнорировал. И это в лучшем случае!

 

Ты высказал, мягко говоря, неочевидную вещь. Я попросил её обосновать. А ты в ответ такое... Теперь, вроде как, я должен писать большой-пребольшой пост, чтобы опровергнуть то, чего ты ещё не только не аргументировал, но даже и не выразил толком. Т.е. мне вообще непонятно, что опровергать и надо ли это делать. А то, может, наоборот надо горячо поддержать!

 

Давай сразу исключим ситуации, которые не имеют к рассматриваемому вопросу прямого отношения:

 

1. Имеющиеся медицинские данные неполноценны или недостоверны.

Человека в первые дни вообще не смотрели; не описали ту симптоматику, которая была; отразили её неполно или вообще специально написали что-то не соответствующее действительности, пытаясь налить воду на чью-то мельницу.

 

2. Имеют место быть нарастающие по объему внутричерепные кровоизлияния, наличие которых нужно рассматривать отдельно от СГМ.

 

Что же тогда получается? Человека ударяют по голове. Он не теряет сознания, нет амнезии, нет никаких жалоб, при осмотре нет объективной неврологической симптоматики - никакой. И тут вдруг через несколько дней у него на фоне относительного благополучия наблюдается кратковременная потеря сознания и манифестируют остальные симптомы. Так что ли?

 

Максимальная манифестация непосредственно после травмы с последующим постепенным регрессом симптоматики - это классика жанра для легкой черепно-мозговой травмы. При тяжелой ЧМТ нарастание симптоматики ещё можно пытаться объяснять нарастающим отеком головного мозга. Но чтобы при СГМ симптомы манифестировали только через несколько дней...

 

По случаю. Если я сам смотрел человека и не видел даже вшивенького нистагма, да и другие специалисты в первые дни ничего кроме жалоб не видели, а потом откуда-то нарисовалась полная развернутая картина СГМ, то как раз и указываю на нехарактерность подобного появления симптомов через несколько дней после причинения повреждений для обычного клинического течения острого периода легкой черепно-мозговой травмы.

 

На дополнительные вопросы, если начинают шибко приставать, отвечаю, что исходя из имеющихся медицинских документов, получается, что СГМ, скорее всего, было. Но вот давность образования этого повреждения никак не соответствует дате юридически значимого события. Если всё так и было, как написано, значит ещё одна травма была...

 

И таких случаев через мой отдел проходит не сказать чтобы мало. Вот буквально вчера до позднего вечера сидел в одном таком ковырялся. А тут Vil... Я аж решил до понедельника уже законченную экспертизу не подписывать.

 

Так что, дружище Vil, очень жду $$$/>

[ТМВ]

Неврологи разные

Класс! Ежели до суда дойдет - веселуха будет стопудовая.

 

Я один раз присутствовал на суде, где невролог с хирургом слехстнулись по СГМ. (Я-то СГМ в заключении снял; адвокат настаивал на повторке).

Аргумент у невролога был "железный" - Зачем же вы, Хирург, держали его 10 дней в стационаре, если СГМ не было?

Хирург непринужденно парировал - А какого хрена вы, Невролог, направив его из поликлиники, за 10 дней пришли только выписку подписать?

 

по "личному обращению". Официально такая платная услуга

Куда ни глянь, везде хоть какой-то грошик... А нашему-то, нашему...© $$$/>

[Вован]

Так что, дружище Vil, очень жду

 

И я, и я - прыгая на одной ноге и хлопая в ладоши вскричал Вован! (про пузо и одышку - молчок!)

[Vil]

Так что, дружище Vil, очень жду ;)/>

Искал, но пока не нашел. Как говорится в классике - будем искать.

 

Пока крохи: у Коновалова в руководстве особое внимание анамнестической потере созданания особого значения не придается, вернее, указывается, что человек може и не помнить про потерю этого самого сознания.

 

Про отсроченную манифестацию пока источников не нашел, но хорошо помню, что при проведении комиссионки (давным-давно) консультант подтвердил сотряс в подобной ситуации, мотивируя именно отсроченной манифестацией.

[Valerich]

Vil, ну тогда ты меня успокоил ;)/>

 

Потеря сознания и амнезия для меня лично не являются абсолютом. Хотя если расспрашивать прицельно, то почти всегда выясняется, что человек пусть сознание полностью не терял, но не может, например, точно сказать, сколько раз и куда его ударили.

 

Когда же человек рассказывает все в мельчайших подробностях, то, как правило, и симптоматики кроме жалоб никакой нет.

[Edwin]

Я думаю, что Vil наверное не про сотряс, а про внутричерепные кровоизлияния толдычит. Тут действительно есть такой феномен. Опять же границы нерезкие. И если после травмы через несколько дней разовьётся клиника отёка и сдавления и потом хр. субдуральная гематома наприм. нарисуется, то и придётся говорить, что наверное и сотряс был.

 

Но манифестация "чистого", "изолированного" сотряса через несколько дней при бессимптомном начале процесса :wow:/>

я бы сразу сильно засомневался и отослал бы чела к невропатологу на КТ и МРТ. Тут чего-то не так, решил бы ... ;)/>

[Hohol]

может Vil имел ввиду нарастание симптоматики, т.е.при первичном обращении она может быть скудной, а затем к 4-му дню развернуться? или трансформацию симптоматики, регресс одних и появление других симптомов из обширного списка СГМ?

[Вован]

И мы опять, с учетом постов Вила и Валерьича, возвращаемся к вопросу: а что такое СГМ? Какова его морфология?

[qwer]

И мы опять, с учетом постов Вила и Валерьича, возвращаемся к вопросу: а что такое СГМ? Какова его морфология?

 

Эксперименты на животных, в том числе субприматах и приматах, показали, что сотрясение мозга преимущественно обусловлено инерциальной травмой при определенных параметрах углового и трансляционного ускорения, но также может возникать и при ударном ускорении. Таким образом, ускорение, придаваемое мозгу в момент ЧМТ, является важнейшим компонентом патогенеза его сотрясения как при опосредованном (инерциальная травма), так и прямом (ударная травма) воздействии механической энергии на голову.

 

Макроскопическая патология в мозгу при сотрясении отсутствует. При световой микроскопии выявляются изменения на субклеточном и клеточном уровнях в виде перинуклеарного тигролиза, обводнения, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолизиса, набухания нейрофибрилл. Электронная микроскопия обнаруживает повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл.

 

Считается, что в основе клинического проявления сотрясения мозга лежит асинапсия, преимущественно функциональная. Экспериментально подтверждено, что морфологическим субстратом сотрясения мозга являются повреждение синаптического аппарата и перераспределение тканевой жидкости. В более тяжелых случаях к ним присоединяются нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов, аксонов.

 

И хотя остается много спорного и далеко еще не все ясно в патогенезе сотрясения мозга, преобладает подход к нему как к наиболее легкой степени диффузного аксонального повреждения

[Вован]

.....преобладает подход к нему как к наиболее легкой степени диффузного аксонального повреждения

 

Вот и мне кажется. что СГМ=ДАП. Если повреждется мало аксонов -СГМ, а если больше то ДАП. То есть имеется один ряд, одна линия ЧМТ, это: СГМ или иначе легкое диффузное аксональное повреждение ЛДАП и собстввенно ДАП.

Другая линия это УГМЛ-УГМС-УГМТ. То есть СГМ и УГМЛ в своей основе принципиально разные повреждения по морфологии.

[Valerich]

qwer, спасибо за морфологическую справку! Как всегда весьма полезную и своевременную!

 

Я, честно признаться, побоялся вступать на столь скользкую для прожженных танатологов почву, как электронная микроскопия и ДАП, предвидя что со всех сторон может полететь множество камней, от которых электронным микроскопом, которого у меня нет, ни за что не отобьёшься. Но уж коль qwer об этом сам написал...

 

В моём понимании СГМ это именно обратимые (или большей частью обратимые или, как вариант, компенсируемые) изменения на уровне синаптического аппарата.

 

И именно поэтому симптоматика должна возникать сразу после травмы, а затем постепенно регрессировать. Любые ухудшения и появления симптоматики в отдаленном периоде должны настораживать клиницистов на предмет какой-то иной патологии (в первую очередь внутричерепных кровоизлияний). Ну а СМЭ в таких ситуациях лучше осторожно отказаться от однозначной квалификации повреждения.

[LEX]

Ну а СМЭ в таких ситуациях лучше осторожно отказаться от однозначной квалификации повреждения.

может не отказаться а послать клиента....на КТ\МРТ? если уж исключаем гематому- так надо исключать...

[Valerich]

послать клиента....на КТ\МРТ?

Конечно послать, если есть сомнения. Если были УГМ или СДГ, то и через продолжительное время можно их признаки установить. Но они, как правило, хоть какую-то симптоматику после себя оставляют.

[sudmedfockin]

Никто почему-то не пишет о том, что в составе любой ЧМТ компонентом имеются межсинаптические нарушения. То есть, говоря обыденно, в составе любой ЧМТ, начиная с изолированного САК (если рассматривать его отстраненно от легкого УГМ) есть СГМ, которое не оценивается само по себе. Часть проявлений ЧМТ есть проявления межсинаптического диссонанса, однако они рассматриваются как симптомы более тяжкого повреждения.

 

Собственно, вопрос академический. Но ведь и деление ЧМТ "по названиям" - тоже дань академическим традициям.

[Кузьмич]

Так что, дружище Vil, очень жду :Р/>

Искал, но пока не нашел. Как говорится в классике - будем искать.

 

Пока крохи: у Коновалова в руководстве особое внимание анамнестической потере созданания особого значения не придается, вернее, указывается, что человек може и не помнить про потерю этого самого сознания.

 

Про отсроченную манифестацию пока источников не нашел, но хорошо помню, что при проведении комиссионки (давным-давно) консультант подтвердил сотряс в подобной ситуации, мотивируя именно отсроченной манифестацией.

Зря на ВИЛа наехали. В чем-то он прав. Вот например:

Б.А. Саркисян, Н.В.Бастуев, И.В. Паньков, B.C. Трубченков

Сотрясение головного мозга. Новосибирск: Наука. Сибирская издательская фирма РАН, 2000

Вестибулярные симптомы выявляются как сразу же после травмы, так и через 2—4 дня в связи с развивающимися нарушения крово- или ликворообращения.

По последним данным [ВинницкийА.Р. идр., 1991], симптом Маринеску-Радовича является наиболее частым среди объективных признаков сотрясения головного мозга и имеет свою определенную динамику. Раньше чем через 6ч он не возникает и наиболее выражен на 3—5-й день.

[Vil]

Вот это и называется: "Смотреть в книгу, а видеть фигу" :)/>

 

Раза три по диагонали просматривал Саркисяна, а этого найти так и не смог. Спасибо Кузьмич!

[Edwin]

Ну тогда давайте почитаем этот пассаж вместе и прикинем чего и как.

 

Сначала цитата

симптом ладонно-подбородочный

 

(син.: Маринеску-Радовича рефлекс, симптом пальмоментальный) рефлекс орального автоматизма: сокращение подбородочной мышцы со смещением кожи подбородка кверху при штриховом раздражении кожи в области возвышения I пальца кисти на той же стороне тела; наблюдается при поражении корково-ядерных путей.

 

В книге стоит, что он наиболее выражен на 3-5 день, ну типа кровоподтёка, который начинает раскошно цвести тоже через пару суток. И не видно его сразу и может мигрировать и увеличиваться. Анология наверняка хромает, но главное на мой взгляд это то, что через 6 часов ладонно-подбородочный симптом должен быть. Ну уж в первые 12 часов должен появиться. А это никак не дискутируемые тут 3 суток после травмы. Т.е. этот симптом можно и нужно в первые сутки определять. Если проверили и его не было, то и потом не мог он появиться.

 

Теперь второй аргумент про вестибулярные нарушения.

Не знаю как к нему подступиться честно сказать. Мало опыта у меня.

 

Ну расскажу свежую казуистику. Недели две назад приходит ко мне потерпевший в понедельник. В субботу праздновали они хорошо. Вышли из ресторана, у потерпевшего было в районе 2 промилле алкоголя. Начались разборки, покричали, потерпевшему обвиняемый врезал один раз кулаком, но потерпевший сказал, что он по лицу попал, но вскользь. Не падал и больно особо не было, да и повреждений никаких не осталось.

 

Обвиняемый с криками садится в свою машину, разгоняет её во дворе слегка, заклавдывает крутой вираж и пытается сбить потерпевшего. Тот прыгает как-то там в сторону. Свидетели (все пьяные) говорят, что вроде летел в воздухе ?? Потом лежал на асфальте и был без сознания.

 

Сам потерпевший рассказывает, что помнит только что на него ехала машина, а потом очнулся на асфальте. Верхняя губа разорвана. На правой ноге кровоизлияние небольшое и ссадина. Пару царапин на лице ещё.

 

Машину обследовал эксперт-автотехник. Ничего не нашёл. Вообще сомневается, что этой машиной кого-то там сбивали. Обвиняемый молчит как партизан.

Потепевшего свезли в больничку, сразу КТ головы и шеи сделали. Перелом костей носа с небольшим смещением и ушибленная рана верхней и нижней губы. Зашили амбулантно, несколько часов понаблюдали и отправили домой. Из жалоб только головные боли выставили.

 

В больничке написали диагноз ЧМТ первой степени. Ну этот диагноз пишут просто всегда и всем после того как находят ссадину на лице и слышат из анамнеза, что кто-то там по лицу бил или хотел это сделать. Т.е. диагноз дежурный и ставится, нередко, по анамнезу.

 

Теперь внимание(!). Потерпевший мне всё как было на родном русском языке изложил, все симптомы рассказал, а потом заявляет, что в ночь с воскресенья на понедельник проснулся по нужде. Встал с кровати и чуть не навернулся. Потерял ориентацию, закружилась голова и он в последний момент за спинку кровати уцепился. С этого момента боится закрывать глаза. Теряется в пространстве. Начал проявляться резкий ортостатический коллапс, которого у него никогда до этого не было. Давление померил. В норме. Пришёл в сопровождении сына, так как с утра после завтрака опять пару раз чуть не навернулся, так как почему-то равновесие стал терять. Я с пристрастием выспрашивал а как было в первые сутки после травмы. Божился, что всё в порядке было.

 

Вот теперь и думай откуда нарушения вестибулярного аппарата появились. Хотя мне конечно проще было. И рана, и потеря сознания и клин. диагноз ЧМТ достаточны для того, чтобы сотряс выставить и потом ни один адвокат не подкапается. Но удивило такое позднее проявление нарушений вестибулярного аппарата.

 

Я мужика, как смог, напугал и послал к терапевту на обследование и дальнейшее лечение. Может если на суде встретимся, то продолжение узнаю.