ЗЧМТ - подскажите пожалуйста степень тяжести!

[Dzon]

Уважаемые эксперты, подскажите пожалуйста на какую степень тяжести тянет диагноз выписного эпикризиса из больницы, в которой я провел 7 дней после нанесенных мне побоев. В первый день после побоев я обратился в частную клинику, там меня осмотрели, сказали, что там мне помочь не смогут, и посоветовали срочно леч в больницу, выдав мне эпикризис с данными осмотра невролога.

 

Вот, что в этом эпикризисе написано:

 

Диагноз: ЗЧМТ, ушиб головного мозга,повреждение мягких тканей головы.

 

 

При поступлении жалобы: на кратковременную потерю сознания, на выраженную головную боль, боль в шейном отделе позвоночника, невозможность поворота головы влево и наклона вперед, головокружение, боль в поясничном отделе позвоночника, утомляемость, слабость.

 

История заболевания: был избит неизвестными лицами

 

Объективный статус: состояние заторможенное, обычное питание, кож.покровы обычной окраски, артериальное давление 95/60, пульс 89 ударов в мин., Тип, частота и ритмичность дыхания в норме. Шумов, хрипов нет. Язык чистый, живот при пульпации мягкий безболезненный.

Неврологический статус: в сознании, слабоконтактен, ориентирован, заторможен. Зрачки S=D, мелкоразмашистый нистагм при взгляде в сторону, больше влево. Слух не нарушен. Парезов нет. Акцент сухожильных рефлексов слева. Координационные пробы выполняет замедленно, чуть хуже слева. Резкая болезненность паровертебральных точек в области С2С7. Снижение активных пассивных движений в суставах шейного отдела позвоночника. В позе Ромберга падает.

 

Учитывая тяжелое состояние больного рекомендована срочная госпитализация.

 

В больницу я обратился только через 9 дней в связи с ухудшением здоровья. Пробыв там 7 дней, я выписался из больницы под расписку.

 

Вот выписка из выписного эпаикризиса больницы:

 

 

 

Диагноз: ЗЦМТ, Ушиб головного мозга средней степени. Ушибы и ссадины тканей головы.

 

 

При поступлении жалобы: на выраженную головную боль, головокружение, светобоязнь, общую слабость, двоение предметов, на боли в левом подреберье и поясничной области справа.

История заболевания: Со слов больного был избит неизвестными, били руками, ногами, предметами по голове, спине, грудной клетке, Порезы кистей рук. Сознание терял на несколько минут. В последующие дни отмечалась тошнота, рвота. После нападения обращался в ЦБР.

История жизни: Заболевания туберкулезом, гепатитами, вен. заболеваниями, ВИЧ отрицает. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективны статус: состояние средней тяжести, положение активное, обычного питания. Кожные покровы обычной окраски, сухие. А\Д 140/90, PS=88 ударов в мин., ритмичный. Дыхание свободное, везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Неврологический статус: Сознание ясное. Контактен. Критика ко своему здоровью сохранена. Фомально адекватен, ориентирован.

Зрачки S=D, обычного размера. Фотореакция сохранена, симметрична. Движения глазных яблок в полном обьеме. Спонтанный горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Корнеальный рефлекс сохранен, симметричен.

Лицо симметричное. Слух не нарушен. Язык по средней линии. Дизатрии, дисфагии нет.

Сухожильные рефлексы без четкой разницы сторон, живые. Мышечный тонус без четкой разницы сторон. Менингеальные знаки: ригидность мышц затылка, симптом Кернига 30 гр. Убедительных парезов, параличей в конечностях нет. Патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы выполняет с интенцией. Функции тазовых органов контролирует. Расстройств чувствительности не выявлено.

Местные изменения: Кровоподтек левой орбиты и скуловой области сине-серого цвета. Болезненна пальпация м/т поясничной области справа, напряжение прямых мышц спины справа, болезненна пальпация правой половины грудной клетки.

Обследование на догоспитальном этапе: Рентгенография черепа: без травматических изменений.

Рентгенография грудной клетки: в легких без патологических теней. Воздуха, жидкости в плевральной полости не выявлено. Сердце, аорта без особенностей.

ЭКГ: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца.

КТ: головного мозга: картина косвенных признаков ТСАК, умеренной церебральной атрофии. Смещения средних структур нет. Костно-травматических изменений не выявлено.

ИФА: Антитела к Treponema pallidum? HBsAg и HCV – не обнаружены.

Общий анализ крови: Эр= 4,74*10^12/л, Gb=135 г/л, Ht= 40, Лейк=6,35*10^9/л, Трмб=243*10^9/л, СОЭ=6мм/ч

КТ головного мозга:

При аксиальном сканировании головного мозга (шаг/слй 10/10 мм)

Участков патологической плотности вещества мозга не выявлено. Отмечается гиперденсность по задним отделам меполушарной щели, смещения средних структур нет. Желудочковая система умеренно ассиметрично расширена, не деформирована. Конвекситальные субархноидальные пространства подчеркнуты в лобно-теменных отделах, боковые щели незначительно расширены, не деформированы. Изиенения костей свода черепа в зоне сканирования не выявлено.

Заключение: картина косвенных признаков ТСАК, умеренной церебральной атрофии.

Биохимия крови: TBIL-12, GLUC-5,61, TPROT-65, UREA-8,6, CREAT-113, CHOL-5,36

Анализ ликвора: Ликвор доставлен в 1-й пробирке: слабо розовый, мутноватый. После центрифугирования – ксантохромный, прозрачный, осадок - кровянистый.

Белок – 0,49%, Глюкоза – 3,2 ммоль/л, К+ - 4,0 ммоль/л, Na+ - 12,0 ммол/л, Cl – 201 ммоль/л, Цитоз – 73/3 мкл, лимфоциты 58, макрофаги – 21.

 

На фоне проведенной комплексной терапии: инфузионная, обезболивающая, сосудистая, ноотропная и седативная состояние больного с положительной динамикой.

Общемозговая симтоматики практически полностью регрессировала.

В настоящее время состояние больного удовлетворительно.

 

После выписки я еще три недели наблюдался на больничном в поликлиннике у невролога.

[ТМВ]

Dzon"у - Легкий вред

 

Для возможного обсуждения среди СМЭ:

 

Легкий с натяжкой, по формальным признакам. В реале, скорее всего применил бы п. 27 Критериев.

 

Есть другие мнения?

[myt]

Диагноз не обоснован проведенными обследованиями. Клиника и КТ за очаговость вообще ничего не дают. При подозрении на САК (что такое "Тсак?", "травматическое"?) люмбальную пункцию не сделали? ЭЭГ? Данных о предшествующей патологии нет.

 

Согласен с вариантом п.27.

[Dzon]

как это не сделали люмбальную? А как же анализ ликвора? он же описан как:

 

Ликвор доставлен в 1-й пробирке: слабо розовый, мутноватый. После центрифугирования – ксантохромный, прозрачный, осадок - кровянистый.

[myt]

Мдя. Пропустил. Прошу извинить.

 

Однако все-равно принципиально картина не меняется. Что есть за ушиб головного мозга?

[Dzon]

Спонтанный горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, Менингеальные знаки: ригидность мышц затылка, симптом Кернига 30 гр, мелкоразмашистый нистагм при взгляде в сторону, больше влево. Слух не нарушен. Парезов нет. Акцент сухожильных рефлексов слева. Координационные пробы выполняет замедленно, чуть хуже слева. Резкая болезненность паровертебральных точек в области С2С7, Отмечается гиперденсность по задним отделам меполушарной щели, Конвекситальные субархноидальные пространства подчеркнуты в лобно-теменных отделах, Болезненна пальпация м/т поясничной области справа, напряжение прямых мышц спины справа, болезненна пальпация правой половины грудной клетки.

 

Этого не достаточно?

[myt]

ИМХО нет. Где очаговость? Где состояние нервной системы до травмы и дифдиагоностика с обострением хр. болячек?

 

И еще:

Кровоподтек левой орбиты и скуловой области сине-серого цвета.

В больницу я обратился только через 9 дней в связи с ухудшением здоровья.

Гы... Что-то не совпадает :Р/>

[LEX]

ксантохромия ликвора о САК хотя бы и небольшом свдетельствует однозначно, плюс КТ плюс неврологический статус ... я бы, все же , ушиб подтвердил и средний дал.

[myt]

САК сомнений не вызывает. А вот УГМ сомнителен, именно по КТ и клинике сомнения.

[ТМВ]

ксантохромия ликвора о САК хотя бы и небольшом свдетельствует однозначно, плюс КТ плюс неврологический статус ... я бы, все же , ушиб подтвердил и средний дал.

Поспорю.

При подозрении на САК ликвор представлен в одной пробирке, а надо бы хотя бы в 2-х. (с целью исключить артефакты при погрешностях взятия) Микроскопии кровянистого осадка нет. Какие там эритроциты? Есть ли вообще? Хотя клетки посмотрели: лимфоциты с макрофагами углядели... КТ не верю принципиально, на протяжении последних 2-3 лет околесицу какую-то несут... Клиника так себе, на "ушибленную" не похожа.

 

Да и странности есть при двух обследованиях: сразу после драки - в платной (!) клинике - ни одного синячка! На 9-й день вдруг "серо-синий" кровоподтек нашелся!?? Откуда? :Р/>

[Дудок]

Так любое исследование можно оспорить: кровь в ликворе - проводная, КТ - не верю, синяк - не такой и не там, ...

 

Про ошибочности таких методов как КТ, УЗИ, рентген могу сказать (основываясь на своем опыте), погрешность этих методов вытекает в то, что они порой могут, по тем или иным причинам, чего то не выявить. Но выявить то, чего нет - такого не бывало. Следовательно, КТ г/мозга могло и не выявить очага ушиба, но если бы выявило, то это точно бы было (ИМХО).

 

Кстати, инфаркт мозга в затылочных долях может протекати бессимпомно - без очаговой симтоматики. Интересно, а как с ушибами мозга в немых зонах?!

[LEX]

САК сомнений не вызывает. А вот УГМ сомнителен, именно по КТ и клинике сомнения.

хм...вы считаете в данном случае САК нетравматическим? А если травматическое- так САК- минимум ушиб- не сотряс же?

 

При подозрении на САК ликвор представлен в одной пробирке, а надо бы хотя бы в 2-х. (с целью исключить артефакты при погрешностях взятия

по хорошему- да, но если лаборант обзывает ликвор ксантохромным- о погрешности речь уже не идет. "путевая" кровь кантохромию не даст ..и по срокам ксантохромия на время травмы подходит...

Да и странности есть при двух обследованиях:

а часто встречаются обследования без "странностей" ? :?/> это ж реалии нашей медицины :ass/> , меня наоборот отсутствие любых нестыковок в мед.доках- настораживает :rules:/> 8(/> .

[Dzon]

Спасибо Вам LEX и Дудок, за ваш подход к данному вопросу, хорошо не все такие эксперты,как те, которые по п. 27 Критериев сразу соскочить хотят.