Ампутация пальца

[fenomen]

04.08.2011 г. повредил указательный палец левой руки около ногтя. В течении недели ранка затянулась но осталась припухлость и ноющая боль. 11.08.2011 г. обратился в больницу показал палец хирургу, он сказал «ничего страшного это паранихия, нужно подержать палец в 95% растворе спирта и все пройдет». «С какой периодичностью и продолжительностью» – спросил я, на что был дан ответ «чем чаще, тем лучше пока все не вытянет». Два дня не переставая я держал палец в рюмке о спиртом, но улучшений не было. 14.08.2011 в 10 часов обратился в больницу повторно (это был выходной), осмотрел другой хирург, подтвердил диагноз «паранихия» и сказал «сегодня выходной день приема нет опасности для организма нет, нужно приложить ихтиоловую мазь и завтра подойти на прием». Боль была уже нестерпимая, ногтевая фаланга была бурого цвета, из под ногтя вытекал гной. Я попытался объяснить, что уже продолжительное время мне ничего не помогает, на что был получен ответ «завтра на прием». До вечера еще стало хуже я в 16 часов поехал в больницу, третий хирург осмотрел палец и поянил, что необходимо вскрыть ногтевую подушечку, я был не против. Хирург спросил «нет ли у меня аллергии на лекарства», я ответил «нет», он ввел в палец 6 кубиков лидокаина, наложил жгутирующую повязку, сделал надрез вложил антисептик и забинтовал палец. Через 3 часа палец разбинтовали, т.к. онемение не проходило. Палец был весь отекший синюшного цвета с 2-мя объемными кровяными пузырями. Хирург вскрыл пузыри и вновь забинтовал, точно пояснить ничего не смог, сказал, что это возможно аллергическая реакция (кроме отека никаких симптомов не было). На протяжении 3-х дней я принимал цитрин и аспирин, улучшений не произошло. 17.08.2011 меня положили под капельницу и в течении месяца проводили сосудистую терапию, отек спал, палец почернел, 07.09.2011 ампутировали.

В октябре 2011 г. я сдал анализ на выявление аллергена и оказалась, что у меня в организме допустимая норма антител к лидокаину (около 60%), врач делавший анализ казал, что «у тебя в организме не может быть реакции на лидокаин», я очень удивился

Поле анализа обратился к хирургу с результатом, он мне вразумительного ничего не ответил. Через неделю я вновь стал интересоваться, что же произошло, что привело к потере пальца, хирург пояснил, что это произошел феномен Артюса-Сахарова, хотя ранее мне лидокаин не вводили.

И до сих пор меня интересует ЧТО ПРОИЗОШЛО: неквалифицированное лечение или после надреза не сняли жгутирующую повязку?

[Дудок]

Скажите что за ранение было у вас первично?

С какой целью на палец накладывали жгут (если это жгут)?

Проводили ли патологоанатомическое исследование ампутированного пальца и какое их заключение?

[fenomen]

Палец повредил когда мыл автомобиль, около ногтя образовалась рваная ранка.

На палец накладывали жгутирующую повязку в момент вскрытия панарихии. Хирург ввел в палец 6 кубиков лидокаина, наложил жгутирующую повязку, сделал надрез вложил антисептик и забинтовал палец. Через 3 часа палец разбинтовали, т.к. онемение не проходило. Палец был весь отекший синюшного цвета с 2-мя объемными кровяными пузырями.

Исследования не проводились, при ампутации ткани отправили на гистологию и все.

[Дудок]

Гистологическое исследование и патологоанатомическое исследование - это одно и тоже. Есть ли заключение патологоанатома (гистолога)?

[Sasha]

 

С какой целью на палец накладывали жгут (если это жгут)?

 

Это обязательно при проведении местной анестезии перед операцией на пальцах.

[fenomen]

Гистологическое исследование и патологоанатомическое исследование - это одно и тоже. Есть ли заключение патологоанатома (гистолога)?

Заключения нет. Запросили, ждем.

[Edwin]

Не ждите ничего "военного" от патанатома. Что он там мог увидеть? Посмотрите на фото. Некроз.... Готов спорить, что патанатом это и опишет.

 

Накладывание жгута типичный приём при операциях такого рода. От самого факта наложения жгута такой некроз не мог образоваться. Операция идёт, от силы, 10-15 минут. Потом жгут снимают. Как известно, до 2 часов ишемии ожидать такого некроза не приходится. Отсюда причина некроза в чём-то другом. Можно начинать гадать на кофейной гуще от чего.

[Дудок]

Не ждите ничего "военного" от патанатома. Что он там мог увидеть? Посмотрите на фото. Некроз.... Готов спорить, что патанатом это и опишет.

Вот как раз с этим я и не согласен. Во-первых - на фото, где палец не обработан (йодом, наверное) абсолютно не понятно - некроз это или нет - какие-то розовые ткани; во-вторых - что опишет патанатом неизвестно; в третьих - даже если патанатом ничего "военного" не опишет - это быдет хоть какой-то факт, на который можно будет опираться (некроз, нагноение, пролиферация,...).

[fenomen]

А все же от чего может быть некроз? Два варианта: либо не сняли жгут и забинтовали, а потом вскрыли через 3 часа, либо аллергическая реакция?

[Hohol]

Уточните последовательность действий хирурга: сначала жгут - подом лидокаин или лидокаин - потом жгут, снимали ли жгут после оперативного вмешательства или нет, жгутирующая повязка и жгут на основание пальца при местной анестезии на пальце это не одно и то-же. Делали ли рентген?

на мой взгляд имел место костный панариций, причем появился он при умелом попустительстве хирурга, а потом медикаментозными средствами его задушили и довели до гангрены. в последующем пришлось уже ампутировать фаланги, хотя если бы еще немножко полечили, само бы отвалилось :(/>

[fenomen]

Уточните последовательность действий хирурга: сначала жгут - подом лидокаин или лидокаин - потом жгут, снимали ли жгут после оперативного вмешательства или нет, жгутирующая повязка и жгут на основание пальца при местной анестезии на пальце это не одно и то-же. Делали ли рентген?

на мой взгляд имел место костный панариций, причем появился он при умелом попустительстве хирурга, а потом медикаментозными средствами его задушили и довели до гангрены. в последующем пришлось уже ампутировать фаланги, хотя если бы еще немножко полечили, само бы отвалилось :(/>

 

Сначала лидокаин, потом марлевая жгутирующая повязка на основание пальца, затем надрез, вкладывание антисептика, после чего хирург отошел и сказал медбрату перебинтовать. Что касается костного панариция, его не было. Отек возник в течении 2-3 часов, после ухудшения я переехал в региональную больницу, т.к. опасался потерять руку, там сделали рентген, косточки не были повреждены

[Edwin]

потом марлевая жгутирующая повязка на основание пальца, затем надрез, вкладывание антисептика, после чего хирург отошел и сказал медбрату перебинтовать.

Значит ли это, что жгутирующая повязка не была снята и медбрат просто перебинтовал палец поверх наложенного жгута не ослабив данный?

 

Пожалуйста уточните когда были сделаны три последние фото.

 

Также укажите пожалуйста точно место/уровень наложения жгутирующей повязки и её особенности. (ширина повязки, на основной, средней или конечной фаланге была наложена и вблизи какого сустава).

[fenomen]

Так как я не вилел, как все происходило (при операции я находился в лежачем положении, рука вдоль тела), мое мнение такое, что забыли снять жгутирующую повязку и забинтовали палец. Я точно помню хирург начал бинтовать (наложил первичную повязку на место разреза), а медбрат закончил процедуру. Мнение хирурга (дословно) "кто из нас нимал повязку я или медбрат точно не помню, но она точно была снята", он так же считает, что отек возник вследствии аллергической реакции на лидокаин (феномен Артюса-Сахарова) и затем развилась сосудитая гангрена, если это так почему сосудистую терапию начали делать через 3-е суток после возникновения отека?

Что касается фото:

- первая (снизу где багрово-синий отекший палец) сделана через 6 суток после введения лидокаина и возникновения отека;

- затем две (где черный палец) через 22 дня после введения лидокаина и возникновения отека;

- последняя (кисть руки в 4 пальца сделана неделю назад) сейчас раны затянулись, но рукой сложно манипулировать, постоянно беспокоят нервные окончания.

 

Что касается повязки, она была наложена на основную фалангу (ровно грань ампутации), ообенности повязки я знаю только со слов хирурга "антисептический шарик развернут в бинт, немного скручен и наложен".

[qwer]

ГАНГРЕНА, ВЫЗВАННАЯ НАЛОЖЕНИЕМ ЖГУТА

 

Наложение жгута погубило значительно больше конечностей, чем спасло. Первая помощь при кровотечениях часто должна заключаться только в предоставлении покоя конечности. Другой способ заключается в тампонировании самой раны. При обучении оказания первой помощи таким мероприятиям уделяется всего лишь несколько слов. Основное время отводится изучению точек, где следует сдавливать сосуды, и наложению жгута. Поэтому неудивительно, что работники скорой помощи при виде раны сейчас же думают о жгуте. Если жгут накладывается недостаточно туго, то сдавливаются вены, но не артерии. Один ребенок при таких условиях чуть не погиб от кровотечения, но оно сразу прекратилось после снятия жгута. Если работник скорой помощи накладывает жгут слишком туго, то это может вызвать гангрену. Недостаточно делать на лбу больного отметку в виде буквы Т (турникет, жгут) и время от времени снимать жгут, так как травматический артериальный спазм, раз начавшись, продолжается даже после снятия жгута.

 

Опасность связана не только с продолжительностью наложения жгута, но и с той силой, с которой он наложен. Гангрена, потребовавшая ампутации, наступила в одном случае вследствие наложения жгута Эсмарха на плечо в продолжение 45 минут (рис. 64).

 

 

Рис. 64. Гангрена вследствие наложения жгута.

После операции с наложением на 45 минут ленточного эсмарховского жгута на плечо образовался упорный артериальный спазм, вызвавший гангрену конечности. Следует пользоваться только пневматическим жгутом.

На верхней конечности разумеется, нарушения кровообращения представляют большую опасность, чем на нижней. Но ни верхняя, ни нижняя конечности не находятся в безопасности, если только применяется не пневматический жгут. Если первую помощь оказывает неопытный работник, которого научили импровизировать жгут из бинта или веревки с деревяшкой, то последствия могут быть очень тяжелыми. Опасно слишком тугое, но еще более опасно недостаточно тугое наложение жгута. Наименее вероятно, что отсутствие жгута вызовет смертельное кровотечение. Уже 200 лет назад было известно, что полностью разорванные артерии перестают кровоточить через 5 минут. Неудивительно поэтому, что хирурги во время испанской войны категорически отказались от применения жгута. При оказании первой помощи необходимо останавливать кровотечение-местным давлением на рану.

 

 

http://www.forens-me...book.php?id=555

[Дудок]

Собственно я тоже к томе же и вел. Эпонимы в медицине - вещь красивая, но правда жизни, чаще всего, намного проще. Интересно бы знать полностью окончательный диагноз из истории болезни и диагноз из протокола операции. А так же интересно узнать, повторяюсь, заключение патологоанатома (гистолога), без этого все размышления не объективны - догадки.

[fenomen]

Собственно я тоже к томе же и вел. Эпонимы в медицине - вещь красивая, но правда жизни, чаще всего, намного проще. Интересно бы знать полностью окончательный диагноз из истории болезни и диагноз из протокола операции. А так же интересно узнать, повторяюсь, заключение патологоанатома (гистолога), без этого все размышления не объективны - догадки.

Диагнозы из истории болезни:

- как описывалоь ранее до оперативного вмешательства с 11.08.2011 до 14.08.2011 г. тремя хирургами был поставлен диагноз "паранихия";

- после оперативного вмешательтва 14.08.2011 г. - диагноз - "аллергическая реакция на лидокаин" следствие сосудистая гангрена;

- через десять дней 23.08.2011 г. при переезде в региональную больницу диагноз - "пандактилит" (в чем я сомневаюсь т.к. на пальце не было гнойных воспалений, а так же отсутствовала температура и иные признаки беспокойства организма), я себя чувствовал замечательно, просто ждал когда отрежут палец но не более. В региональной больнице проводили сосудистую терапию (реополюглюкин, гепарин, физраствор и внутривенно антибиотик), когда палец почернел и высох как чернослив, 06.09.2011 г. доктор в очередной раз осмотрел и сказал "граница нарисовалась, хватит ожиданий, мать природа определила сколько удалять", 07.09.2011 г. палец ампутировали.

[Дудок]

Более-менее понятно. Первично возникла паронихия - ограниченное воспаление поперечного ногтевого валика, затем пандктиллит - воспаление всех тканей пальца. Это могло возникнуть при позднем или неадекватном лечении. Возникновение сухой гангрены обусловлено отсутствием притока крови к тканям по питающим сосудам. Если происходит насыщение омертвевших тканей кровью через венозное русло - возникает влажная гангрена. В данном случае возможно большое количество вариантов, обусловивших данный механизм: 1- тромбоз питающих сосудов вследствии перехода воспаления на их стенку, 2- сдавление их пиогенной гранулёмой, 3- аллергическая реакция типа феномена Артюса-Сахарова с развитием гранулем в стенках сосудов, 4..... Если к гистологическому исследованию подойти не формально (как это чаще всего бываит в подобных случаях), то ситуацию прояснить можно (надеюсь на это).

[fenomen]

1). Аллергологи ответили на вопрос по поводу феномена Арююса-Сахарова :

"На местную аллергическую реакцию (феномен Артюса) это не похоже. Прежде всего - время возникновения реакции - феномен Артюса возникает чаще всего после 2 суток (нужно время для его развития). У Вас - сразу. Во-вторых - проявления. Феномен Артюса - это зуд, боль и инфильтрат. У Вас - онемение и отек. Да, при феномене Артюса возможен некроз, но обычно это возникает в крайних случаях при повторных введениях аллергена.

 

Аллергическая реакция, сопровождающаяся онемением? Сомневаюсь.

 

Больше всего это похоже на забытый жгут. Жгут нельзя накладывать более чем на 2 часа (прекращение притока крови вызывает омертвение ткани - гангрена). Первое проявление - онемение. (Замечали, что если заснуть, положив неудобно под себя руку, то она немеет?) Например, именно поэтому, при наложении гипса оставляют открытыми кончики пальцев (если немеют, бледнеют, синеют - слишком сильно передавили).

 

Если делали гистологическое исследование после ампутации, то ответ будет однозначным".

2). Пандактилит сопровождается насколько я понимаю: воспалением, гнойным процессом, повышенной температурой, кожные покровы ярко краного (бурого) цвета (время развития пандактилита я думаю более трех часов). А было ледующее первично паронихия (небольшое воспаление около ногтя), после надреза в течении трех часов обширный отек синюшного цвета с кровяными пузырями, в последтвии из синюшного цвета трансформация в черный с усыханием отека.

Вывод это мало похоже на пандактилит.

 

3). Вследствии чего может возникнуть описанное Вами: 1- тромбоз питающих сосудов вследствии перехода воспаления на их стенку (воспаление от пандактилита?), 2- сдавление их пиогенной гранулёмой - что это такое?

 

4). Для информации: на первой фотографии (снизу где синюшный опухший налец палец) с верхней стороны что-то вроде большой язвы - это удален кусок кожи, ранее там был большой кровяной пузырь, через десять дней 23.08.2011, после введения лидокаина и возникновения отека на этом месте возникло некрозное пятно. Хирург чтобы понять что происходит сделал продольный разрез вдоль всей средней фаланги, из разреза фонтаном брызнула кровь, в последствии при осмотре вечером когда я переехал в региональную больницу четвертым хирургом, было установлено, что на месте надреза пересечен сосуд, поэтому такое кровотечение. Мне хотели ввести обезболивающее и как либобо заглушить сосуд, я отказался от введения обезболивающего т.к. на тот момент опасался еще какой нибудь реакции, и согласился на сшивание сосуда без анальгетиков. Хируг вытащил сосуд проткнул его, пришил к тканям и одним тяжком закрыл рану, одновременно выдвинув версию " наверное все равно уйдет в некроз, будем ждать деммаркационную линию", и после этого ждали две недели, одновременно делая сосудистую терапию.

 

Большое спасибо за участие и прояснение картины!

[Дудок]

Не понятно - чего от нас хотел?!

[fenomen]

Не понятно - чего от нас хотел?!

 

Вследствии чего может возникнуть описанное Вами: 1- тромбоз питающих сосудов вследствии перехода воспаления на их стенку, 2- сдавление их пиогенной гранулёмой.

[Edwin]

Подтвердить свои подозрения он хотел.

 

Для меня из всей представленной информации наиболее вероятным представляется вариант возникновения некроза в результате забытого жгута. Но доказать это здесь наверное не получится. Боюсь, что человек потерял палец из-за несовершенства местной медицины, хотя конкретную причину назвать сложно. По моему жгут должен сам доктор снимать, но он может эту манипуляцию и делегировать медсестре если знает, что та надёжно работает и знает что делает. Как было на самом деле теперь уже не установишь.

 

Аллергическая реакция, как причина некроза, тоже никак не доказана. Это просто один из теоретически возможных вариантов. Через три недели после реакции вы в ампутате ничего толкового и гистологически не найдёте (всё сгнило давно). Но это значит, что и снять этот диагноз так просто не получится. Просто теперь уже не доказать, что это причина была. Оно конечно можно у аллерголога попросить исследование на лидокаин провести. Например сильно его развести и под кожу предплечья впрыснуть. Если реакции вообще не будет (из чего я исхожу :Р/> ), то аллергии никакой не было. Если, однако, будет аллергическая реакция, то тогда вариант с аллергией станет куда более вероятным.

[fenomen]

... Если, однако, будет аллергическая реакция, то тогда вариант с аллергией станет куда более вероятным.

В начальном тексте я уже отразил, что в октябре 2011 г. сдал анализ на аллерген, установлено, что у меня 60% антител к лидокаину, эксперт делавший анализ пояснил: "у тебя нет аллергии на этот препарат, если не веришь давай сейчас вколю".

[Edwin]

Я не аллерголог и потому фразу "60% антител" не понимаю. Это наверное какой-то аллергологический жаргон. Они может и всё понимают, но я - нет. От чего 60%?

 

Я понимаю титр антител, но % не понимаю. У нас, в общем, такое понятие не используется. Хотя... может я просто отстал. Кто в аллергологии разбирается, прошу прояснить нам эти проценты.

[Дудок]

Мне кажется, что мы давно уже вышли за пределы своей компетенции (еще в самом начале темы).

[Kirillych]

fenomen!

Почему Вы так упорствуете в нежелании дать нам результаты патологогистологического описания ампутированного пальца?

При заинтересованности Дудок (-а) лучше отдать и сами гистопрепараты + блоки (парафиновые и целлоидиновые) + палец в фиксирующей жидкости. Наверняка местные патологоанатомы отнеслись, не зная всей подноготной, к Вашему пальцу конвейерно. А при списании материала за 2011 год выбросят Ваш палец навсегда.

При отсутствии такого важного объекта + антитела в процентах, от которых в справедливом недоумении Edwin, всё превращается в гадание.

Вы как-то неумело и непоследовательно представляете материалы по своему личному случаю. Так нельзя работать с экспертизой даже чужого ампутированного пальца.

При том, что нам стало известно, вывод только один: "Не представляется возможным". Вас это устраивает? А другой вывод просто невозможен из-за Вашей скромности.