Установление причинно-следственных связей по делам о врачебных ошибках.

[qwer]

Вопрос врачебных ошибок надо начинать рассматривать не с конкретных примеров, а с общей концепции.

Концептуально об анализе причинности все уже изложено здесь. Поэтому я не повторяюсьа даю ссылки и цитаты. Нужно просто не отвлеченно, как белетристику, а вдумчиво ее читать. Понимаю, что запомнить это на память достаточно сложно. Но когда возникает конкретный случай, предлагаю возвращаться к чтению этой методологии, пошагово разбирая его.

 

Прежде всего нужно разобраться есть ли исследуемое явление причиной или же условием (в принципе). Для этого перечислены все критерии и метода. И вспомнить, что в ПРЯМОЙ ПСС со следствием м.б. только причина.

Условие же всегда находиться в непрямой (случайной) связи.

 

Классификаций же врачебных ошибок достаточно.

[LEX]

Неоказание помощи далеко не всегда приводит к смерти. (не всегда действующих причин не бывает).

угу...любой адвокат спросит статистику смертей от инфаркта при всей полноте лечения...и количество выявленных постинфрктных рубцов без анамнеза, при случайных секционных либо ЭКГ- находках...ну и как тут докжешь однозначно вину врача? и при том, что стандарты лечения меняются очень часто- как сейчас помню, когда я начинал работать. профилактическое введение лидокаина при инфаркте миокарда считалось стандартом. не сделав этого можно было получить обвинение в неадекватном лечении..потом - бац!- результаты исследований- лидокаин водится лишь по строгим показаниям, а профилактическое его введение увеличивает летальность... кого сажать. кого выпускать? О_о

[SLeonov]

Следовательно неоказание помощи является не причиной, а условием и находится в непрямой (случайной) причинной связи.

ой ли? косвенной? я в ППС не такой дока, диссер Хрусталевой не осилил... поясните неразумному.

 

То что нарушены права больного (право на обезболивание и т.д.) налицо. Врачей загнали (не я) больница лет 10 назад 600 тысяч выложила...

[qwer]

Следовательно неоказание помощи является не причиной, а условием и находится в непрямой (случайной) причинной связи.

ой ли? косвенной? я в ППС не такой дока, диссер Хрусталевой не осилил... поясните неразумному.

 

То что нарушены права больного (право на обезболивание и т.д.) налицо. Врачей загнали (не я) больница лет 10 назад 600 тысяч выложила...

Прошу, не путай экспертизу причинной связи и правовую ответственность за неоказание медпомощи больному. Экспертам задается этот вопрос не для того, чтобы освободить медиков от ответственности ( в случаях нарушения ими стандартов помощи), а для правильной квалификации (грубо говоря- выбора статей).

 

Отсутствие причинной связи между ошибками в оказании медпомощи (неоказанием) и последовашими неблагоприятными последствиями, указывает лишь на то, что врач, грубо говоря, не убил больного своими действиями. Т.е. его нельзя, в этих случаях, привлекать за неосторожное убийство.

 

Но это не освобождает врача (больницу), в случае нарушений стандартов медпомощи, от ответственнности за неоказание медпомощи, халатность по другим, менее тяжелым статьям.

Статьи разные, ответственность разная - понимаешь?

[SLeonov]

Спасибо, это знаю...

Почему не косвенной?

 

допустим, введение какого то препарата ухудшило уже имеющееся состояние и повлекло...

 

В случае с дедом абстрактное не введение препарата не ОБЛЕГЧИЛО состояние... Критерий неоказания есть? Есть. Отсутствие полное ППС не имеется.

 

Не согласны? Тогда такой вариант: у того же деда инфаркт, тот же приемник, только человек в белом халате стоит перед дедом (и родственниками) и крошит на пол, давя в пальцах одну за одной таблетки, под кублуками хрустят ампулы с чудо-лекарствами....

Прямая связь с ИБС налицо, в виде прямой стрелочки, только доктор все больше в виде стрелочки представляется...

[qwer]

допустим, введение какого то препарата ухудшило уже имеющееся состояние и повлекло...

 

В случае с дедом абстрактное не введение препарата не ОБЛЕГЧИЛО состояние... Критерий неоказания есть? Есть.

В первом посте написал пошагово "этапы" проведения таких экспертиз, при которых устанавливается:

*наличия вреда личности (имуществу) потерпевшего;

* противоправного действия /бездействия/ причинителя вреда;

* причинно-следственной связи между причиненным вредом и противоправным действием /бездействием/ причинителя вреда;

Установление первого этапа не вызывает больших проблем.

Выявление прпотивоправных действией (второй этап) тоже, т.к. нужно всего лишь сравнить фактически оказанную помощь с действующими стандартами медицинской помощи по нозологиям.

 

А вот третий этап проводится эксперной комиссией исходя из своего понимания вопроса и убеждений, поскольку по причинно-следственным связям в СМЭ по существу нет вразумительной научно-методической литературы.

Поэтому, здесь, на форуме, так много внимания уделяется этому разделу (ПСС).

Отсутствие полное ППС не имеется.

А где я написал, что имеется полное отсутствие ПСС? Я писал о непрямой ПСС.

[SLeonov]

Дорого йцук про первое и второе не надо, повторяю, мне это не ново.

По третьему, простите, описался. Случайная связь - темин неверный, применительно к неоказанию медицинской помощи.

Случайная связь, применительно к тому же инфаркту: водитель резко затормозил и просигналил... Рядом стоящий на тротуаре дед схватился за сердце и умер.

[e9862]

Что-то никак не могу пример придумать ПРЯМОЙ ПСС между бездействием и наступлением смерти.

Поищи, конечно. Но не найдешь. У одного следствия не может быть две причины (соматическая патология и бездействие врача). Одна причина - одно следствие. Жесткая детерминация.

Реальный случай был в одной ЦРБ

Поздно вечером два анестезиолога (один штатный, а другой из соседнего района в гости заехал) в операционной пытаются заинтубировать женщину, которой требуется кесарево по экстренным показаниям. Короткий релаксант вводят, затем трубку пихают по очереди. Ничего не получается. Допихались до того, что совсем нарушилось внешнее дыхание, по-видимому, из-за отека. Аппаратное дыхание через маску не эффективно. Сатурация падает. Женщина синеет. Заезжий анестезиолог обращается к штатному, дескать, надо делать трахеостомию. А тот говорит: "Не владею... У нас эту манипуляцию ЛОР-врач делает..." Заезжий говорит: "Давай трахеостомический набор". А штатный отвечает что-то типа, что набор этот лежит в другом здании под семью замками..." В результате беременная женщина умерла по причине асфиксии.

Всё это доктора подробно рассказали следователю в своих показаниях...

Основной акцент выводов СМЭ был сделан на очевидном бездействии анестезиологов: могли и должны были экстренно сделать трахеотомию или коникотомию с целью восстановления внешнего дыхания. Сделать это им позволяла их квалификация анестезиологов. Использовать можно было любой режущий инструмент, имевшийся в наличии в операционной. Экспертная комиссия установила причинную связь между бездействием врачей и смертью пациентки.

[qwer]

Экспертная комиссия установила причинную связь между бездействием врачей и смертью пациентки.

Правильно установила. Только все дело началось не с бездействия, а создания анестезиологом причины (новой этиологии) для наступления асфиксии (введение миорелаксанта). Поэтому и имеется прямая ПСС. А уж затем - бездействие.

[Ledokol]

...ой ли? косвенной? я в ППС не такой дока, диссер Хрусталевой не осилил... То что нарушены права больного (право на обезболивание и т.д.) налицо. Врачей загнали (не я) больница лет 10 назад 600 тысяч выложила...

Ой, С.Леонов, С.Леонов! Что же Вы эту работенку-то не осилили? Лаврентюк (не к ночи помянут будет!) - и тот осилил! А ВЫ - нет...

Изменено 28 сентября, 2011 пользователем Ledokol

[SLeonov]

Ну не осилил, так осилю, где бы только ее взять, из реферата шибко много знаний не получил.

 

Qwer, прости бестолкового, пристаю с детскими вопросами. Кинул бы что почитать, если отвечать не хочешь.

Я тут медкрим один среди танатологов тусуюсь. Специфика знаний чуть чуть иная...

 

Почему пристаю? Просто отметил для себя, что многие вообще не заморачиваются: связь или есть или нет.

[myt]

Кинул бы что почитать

Целый раздел есть на форуме - Установление причинно-следственных связей в СМЭ > Теория ПСС > ПСС от Qwer

[qwer]

Qwer, прости бестолкового, пристаю с детскими вопросами. Кинул бы что почитать, если отвечать не хочешь.

Дорогой SLeonov, не такие уж это простые вопросы. В судебной медицине работ по ПСС очень немного. А в тех, что есть написана глупая заумь. Я на это дело затратил лет двадцать. Тут нужно начинать не с примеров, а с основополагающих дифиниций, на стыке философии и патологии.

 

Отвечать, тем более тебе, всегда с дорогой душой. Но уж больного много нужно писать и растолковывать с самого начала. Прошу, возьми почитай. Уверен, что читать и осмысливать ты, друже, хорошо умеешь. Понимаю - времени в обрез. Ну хотя бы основную статью, если на другие топики нет времени.

 

Спасибо, Myt дал ссылку. А потом я постараюсь ответить на вопросы.

[SLeonov]

Во, блин... Вроде часто на форум хожу... Видно точно было не интнресно, пропускал.

Qwer, спасибо. Читать буду!

[Ledokol]

Ну не осилил, так осилю, где бы только ее взять...

Еще скажите:"И спросить не у кого, где бы ее взять?"

[qwer]

Получил от нашего уважаемого читателя, главного редактора журнала "Медицинская экспертиза и право", известного адвоката специализирующегося на медицинских вопросах, Д.М.Н. и К.Ю.Н Алексея Владимировича Тихомирова следующее письмо:

Увидел на сайту Вашу полемику насчет ПСС по медицинским делам.

... не все даже понимают, о чем Вы. Кроме того, в общем запале объединили и уголовку, и деликт.

 

Направляю Вам АРД своей диссертации. Полагаю, многое встанет на свои

места, если разобраться с составами медицинского деликта.

Пользуясь любезностью Алексея Владимировича выкладываю документ для ознакомления.

АРД_Тихомиров_кюн.pdf

[myt]

А не разрешит Алексей Владимирович автореферат на сайте выложить?

[Гость Гость]

Научный руководитель - Витрянский. Одно это уже заставляет ознакомится с работой. Оного мэтра права уважаю, обычно он халтурой не занимается, и ученикам не позволяет. Обязательно выделю пару часов в выходные на ознакомление. Спокойно и не торопясь.

Спасибо за возможность

[Ledokol]

Получил от нашего уважаемого читателя, главного редактора журнала "Медицинская экспертиза и право", известного адвоката специализирующегося на медицинских вопросах, Д.М.Н. и К.Ю.Н Алексея Владимировича Тихомирова следующее письмо:

Увидел на сайту Вашу полемику насчет ПСС по медицинским делам.

... не все даже понимают, о чем Вы. Кроме того, в общем запале объединили и уголовку, и деликт.

 

Направляю Вам АРД своей диссертации. Полагаю, многое встанет на свои

места, если разобраться с составами медицинского деликта.

Пользуясь любезностью Алексея Владимировича выкладываю документ для ознакомления.

Я очень уважаю г-на А.В.Тихомирова, но, по-моему, его замечательная работа "не в масть" к предшествующему спору. Сама по себе - очень интересная, но какое это имеет отношении к судебно-медицинской задаче установления ПСС? Кто бы разъяснил...

[qwer]

Онкологи привыкли удалять опухоли с большим запасом. После их их операций часто возникают последствия, вроде бы, не связанные с опухолевым процессом.

Например, удаляют лимфоузел (с доброкачественной опухолью) в подмышечной впадине. Через полгода признаки поражения срединного нерва. Ну, и т.п.

 

Дефект ли это медицинской помощи?

 

Если это не соответствует действующим стандартам оказания медпомощи то да!

Если соответствует - то нет.

 

Медицинская помощь далеко не всегда приводит к полному восстановлению здоровья и трудоспособности. В некоторых случаях, особенно в онкологии, медпомощь направленная на устранение опасного для жизни состояния, сопровождается ятрогенными осложнениями (причинением вреда). Т,е. устраняя больший вред, врачу приходиться причинять меньший.

Если в таких случаях медпомощь оказывается в соответствии с утвержденным протоколом, то она не может быть квалифицирована как дефект оказания медпомощи.

[for-for]

Примерно так мы и рассуждаем, при оценке действий любого врача. Беда, порой, в другом, нет этих стандартов и протоколов. Но уже другая тема.

[qwer]

Если отсутствуют стандарты, на худой конец подойдут методические рекомендации, информационные письма, солидные руководства по теме.

 

В приведенном примере осложнение, похоже, обусловлено сдавлением нерва рубцовой тканью. Процесс образования рубца дело индивидуальное. У одних образуется тонкий, нежный рубец, у других -грубый, типа келлоида. Так, что это не дефект, это осложнение связанное с индивидуальными особенностями.

Изменено 11 ноября, 2011 пользователем qwer

[loganovich]

Онкологи привыкли удалять опухоли с большим запасом. После их их операций часто возникают последствия, вроде бы, не связанные с опухолевым процессом.

Например, удаляют лимфоузел (с доброкачественной опухолью) в подмышечной впадине. Через полгода признаки поражения срединного нерва. Ну, и т.п.

 

Дефект ли это медицинской помощи?

 

Если это не соответствует действующим стандартам оказания медпомощи то да!

Если соответствует - то нет.

 

Медицинская помощь далеко не всегда приводит к полному восстановлению здоровья и трудоспособности. В некоторых случаях, особенно в онкологии, медпомощь направленная на устранение опасного для жизни состояния, сопровождается ятрогенными осложнениями (причинением вреда). Т,е. устраняя больший вред, врачу приходиться причинять меньший.

Если в таких случаях медпомощь оказывается в соответствии с утвержденным протоколом, то она не может быть квалифицирована как дефект оказания медпомощи.

А соответственно, согласно ныне действующим "медицинским критериям...", пункт 25, как вред здоровью не рассматривается.