Причина гемопневмоторакса

[for-for]

У нас есть рана, которая точно есть. И оценить её, как самостоятельное образование можно.

 

Думаю, разделять категорически нельзя. Эту уловку мы у своих районных экспретов пресекаем сразу. Как только Вы скажете, что рана повлекла легкий вред, а все остальное неясно, тут же по первой части выводов будет принято решение, а вторую часть просто не заметят. Да и в правилах (старых и новых) речь идет об оценке повреждения, а не его составных частей, причем в понятии "вред здоровью" вред от повреждения расширен.

Согласен с коллегами, что правильнее отказаться от решения вопроса о тяжести.

[Гость Вероника]

Я вот в аналогичном случае никак не оценила, зато на повторке сложные всё равно лёгкий дали. Думаю лучше не оценивать, так как не уверен наверняка, а ну как он помрёт через полгода от кишечной непроходимости вызванной ущемлённой прямой диафрагмальной грыжей. У меня так один раз было, на всю жизнь запомнила, хотя моей вины нет, в истории рана однозначно как непроникающая шла и я дала Лёгкий.

[Boroda]

Борода, тогда можно с другой стороны подойти.

У нас есть рана, которая точно есть. И оценить её, как самостоятельное образование можно.

А вот связь этой раны с остальными "проявлениями" не выснена. Тогда смысл их оценивать вместе?

Уважаемый for-for уже ответил. Я с ним полностью согласен.

[АНТ]

Если работать по логике, то тяжесть в данном случае действительно устанавливать нельзя. Но по логике не получится, т.к. будут повторные экспертизы, пока тяжесть не будет установлена. Поэтому согласен с Konst&INN, что нужно выбирать из двух зол меньшее. Опять же считаю, что рентгенограмма объективнее клиники.

А доктора с перевязочной м/с на "полиграф" :)/>

[myt]

Но по логике не получится, т.к. будут повторные экспертизы, пока тяжесть не будет установлена.

Какие у вас повторные нелогичные. Ну и бог с ними, зачем самому-то идти на поводу у следствия?

[Konst&INN]

Данные противоречивые

одни за то, что было проникающее ранение (клиника)

другие за то, что было непроникающее ранение (рентгенограмма)

Вывод: ?

Единственный логичный вывод - это сказать, что вы не знаете что это было.

Вы же делаете вывод, что рентгенограмма важнее и присоединяетесь к одному из противоположных мнений. Это юристы могут делать, но не вы.

Извините, но вчера у нас была гроза и свет отключили... Добрался до компа только сегодня.

Да, данные противоречивые. Однако, данные рентгенографии оспотрить трудно - вот рентгенограмма, бери и сам смотри. А вот данные допроса хирурга... Если принять на веру его слова о наличии крови и воздуха в плевральной полости, то не понятно:

1. Почему нет на рентгенограмме всего этого? Ведь ее сделали после осмотра хирургом.

2. Тактика. Как часто вы видели, что из плевральной полости при осмотре идет кровь и воздух, а рана просто ушивается наглухо без дренажей? Тогда бы уж объяснили, где ближайшая ритуалка.

 

Кроме того, как в медицине определяют проникающее ранение от непрникающего? Наличием признаков проникающего. Если их нет, то ранение следует считать непроникающим.

 

Выводы сформированы после консультаций с начальством и отделом сложных экспертиз.

[Valerich]

Предложение длинное и корявое какое-то :)/> Понимаю, что хотите тень-на-плетень навести, но это уж через чур. По смыслу получается:

"Ввиду того, что при проведении судебно-медицинской экспертизы не установлены достоверные признаки проникающего ранения... не ясен характер жидкости в левой плевральной полости, полученной в стационаре ЦРБ." Т.е. если бы вы характер ранения установили, то и характер жидкости сразу стал бы ясен :(/> А как из этого следует непроникающий характер раны (т.е. даже не ранения) мне вообще не понятно.

 

Я про эту экспертизу тоже краем уха слышал, но у меня других проблем хватало... :(/> Знаю, что это А.В. насоветовал ;)/> Ход его мысли понятен и принципиально верен, на мой взгляд. Если просто отказаться от квалификации, то точно будет повторка и непонятки, лучше сразу как-то подстраховаться, может и обойдется (а может и нет). Вот только формулировку я бы изменил на что-нибудь вроде: "таким образом, противоречивость данных не позволяет квалифицировать ранение как проникающее".

[Konst&INN]

Т.е. если бы вы характер ранения установили, то и характер жидкости сразу стал бы ясен :)/>

Немного наоборот :(/> Если бы мы знали характер жидкости, то можно и определиться с тем, как она (жидкость) там образовалась.

[Valerich]

Из вашей формулировки следует как раз обратное :)/>

[Andrey]

данные рентгенографии оспотрить трудно - вот рентгенограмма, бери и сам смотри

На мой взгляд не совсем так. Сколько уже раз пропускались серьезные пневмонии, гидротораксы, пневмотораксы, плевриты и т.п. и не сосчитать. И часто именно в ситуациях, как эта: в приемнике, при поступлении.

Эти факты основаны на клинико-анатомических конференциях одного крупного столичного НИИ, где и аппаратура хорошая и специалисты неплохие, уж поверьте.

 

Мне кажется, что с учетом предоставленной Konst&INN информации, все выглядит весьма просто.

Имеет место проникающая рана, о чем имеется свидетельство врача, первым осмотревшего пострадавшего и выполнившего ПХО. Рентген тут ни как не позволяет отвергнуть проникаюший или непроникающий характер раны, а не доверять словам доктора нет оснований.

 

Последующие события четко "ложатся" в строку. Спустя некоторое время развивается неясно расписанная клиника (что не принципиально) и пострадавший вновь оказывается в больнице, где выявляется локальный процесс на стороне ранения. Удаляется 10 мл "геморрагической" жидкости, что тоже никаких вопросов не вызывает.

 

Не смотря на все старания пациента оказаться на секционном столе, ему почему-то везет (к несчастью для нас). После ПХО и ухода из больницы у него не могло не развиться воспаление, сопровождавшееся необильным выпотом. Немного крови и этот выпот приобретает геморрагическую окраску. Врачами проводятся правильные манипуляции и все оканчивается хорошо.

 

Другое дело нет толковой доказухи, дык ее никогда и не бывает в таких случаях. Собственно и случай бы ничем не выделился бы, если бы на первом снимке был бы пневмо-гемоторакс. Да и в этом случае больной бы просто не дотянул бы до второго поступления в больницу.

 

А главное, при таком раскладе, нет никаких врачебных ошибок. Все доктора все сделали правильно, а что до документации, то это не их вина, это традиция такая.

 

И вот я не пойму в чем эти мои рассуждения ошибочны, ибо вижу, что они явно противоречат выводам.

Только лишь данные одной рентгенограммы? Дык, см. начало поста, я сам наблюдал профессоров, тычащих пальцами и дорогими трубками в аналогичные снимки, пытаясь найти там крупозку и патанатомов, показывающих им эту самую крупозку в тазике, в формалине.

[Konst&INN]

Андрей, рассуждения могут быть ошибочными или не ошибочными, но, как ты правильно сказал

Другое дело нет толковой доказухи

Могу представить себя в качестве специалиста со стороны обвиняемоего и предложить другую ситуацию.

 

Человек с "дырочкой" в левом боку поступает в стационар (а по скромным подсчетам ему туда добираться не менее 30 минут на такси). Его осматривает врач, ушивает наглухо рану, а только после этого ему делают рентгенографию органов грудной клетки. Пункции плевральной полости для удаления крови и воздуха не делается. Врач не документирует свой осмотр, но это делает рентгенолог - на рентгенограмме травматических изменений не определяется. Больной самостоятельно уходит из приемного отделения, следовательно, кровопотеря была за 1/2-1 часа незначительная и на гемодинамику не повлияла, что не характерно для проникающего ранения грудной клетки.

 

После этого развивается воспаление в ране и вокруг неё, т.к. рана 6 см, что само по себе не мало. Кроме того, поводились манипуляции в ране. Это воспаление могло перейти на плевру и развиться плеврит. Характер жидкости в плевральной полости не ясен, т.к. врачами не описан. Геморрагический характер её может быть обусловлен кровью, полученной при прокалывании иглой. Для решения данного вопроса необходимо проводить анализ жидкости, чего не было сделано. Кроме того, сами врачи стационара не считают, что причиной "гемопневмоторакса" явилось ранение. Может у них были на то причины?

 

Таким образом, мы не установили ни одного достоверного признака проникающего ранения. Следовательно, мы не можем считать его проникающим.

 

Может мы ещё погадаем? И с этими догадками в суд?

[for-for]

Если уж речь зашла о вынужденном выборе проникающая или непроникающая рана, то хочу вернуться к своему 10 посту и спросить, а почему вы учитываете только первичный осмотр с ПХО и первичную рентгенограмму? Реактивное воспаление плевры (как причина гидро/гематоракса) от воспаленной раны тоже ничем не подтверждается, ведь рана после ПХО не "развалилась". Повторяться не буду, но если бы мне пришлось выбирать, я вижу больше аргументов в пользу проникающего ранения.

[Konst&INN]

Всегда считал, что в суд нужно идти с доказательствами, а не с аргументами. А вот доказательств нет.

[Andrey]

и предложить другую ситуацию...

Константин! Я не понял в чем принципиальное отличие твоего и моего варианта.

В любом случае есть три возможности с несколькими подвариантами:

1. Рана непроникающая. Врачи все наврали. Все находки объясняются роковым стечением обстоятельств.

2. Рана проникающая. Врачи не врут, написано правдиво, но кратко.

3. Рана непроникающая, но во время ПХО сделана проникающей самим хирургом.

 

Ни один из вариантов недоказуем, равно как нет доказательств, отрицающих какой-либо вариант.

При этом в первом и третьем случаях пролучаем проблемы с коллегами-врачами, во втором со злодейкой- тещей.

 

Магическим зрением мы не владеем, а основываясь на предоставленной документации (доказательства ее подлинности не в нашей компетенции) сам собой выбирается второй вариант.

 

Про рентгенограммы и их ценность я уже писал. Временной фактор тоже роли не играет. У меня был случай, когда человек с 5 к-р ранами грудной клетки (спины) с повреждением легких спокойно помылся в душе, переоделся (чем избавил меня от ни кому не нужного, но традиционного в России описания дырок на одежде), позвонил несколько раз по телефону (знакомым) и только после всего этого умер.

[for-for]

Всегда считал, что в суд нужно идти с доказательствами, а не с аргументами. А вот доказательств нет.

Любое доказательство состоит из набора аргументов. Другое дело что аргументы могут быть прямыми, а могут быть и косвенными. Косвенных нужно больше, чем прямых, но и они подтверждают доказательство...

Я не стесняюсь косвенных аргументов. Но всегда взвешиваю, насколько аргументы за\против перевешивают аргументы против\за.