Причина гемопневмоторакса

[Konst&INN]

В производство поступила любопытная экспертиза:

Из представленной медицинской карты № … стационарного больного на имя К. известно, что он поступил в приёмное отделение … 18.04.07г. в 12.00. Жалобы на одышку, боль в области грудной клетки слева. 7 дней назад теща нанесла ножевое ранение в грудную клетку. В горбольнице г. Ч. ПХО раны, швы. Нарастала одышка. Обратился к хирургу …, госпитализирован в х/о. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. АД 160 и 100 мм рт. ст. Пульс 80 в мин. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. На передней поверхности грудной клетки слева швы (рана длиной около 6 см). Дыхание над левым легким не выслушивается. При пункции полости плевры и эвакуация содержимого электроотсосом получено около 10 мл геморрагической жидкости. Диагноз: Гидроторакс слева.

Заключение № 2340 от 18.04.07г. На р-грамме легких – справа без патологии; слева над диафрагмой и в синусе – жидкость; органы средостения смещены вправо. Заключение: Гидроторакс слева.

Заключение № 2245 от 19.04.07г. На р-грамме легких – жидкости слева от диафрагмы до 5 ребра спереди, в передне-заднем направлении – от передней до задней стенки грудной полости; уровень жидкости стал горизонтальным; органы средостения умеренно смещены вправо. Заключение: Пневмоторакс, гидроторакс слева (гемоторакс).

19.04.07г. Операция: Дренирование плевральной полости по Бюлау слева. Под м/а 0,5% новокаина после обработки операционного поля установлен дренаж по Бюлау в 7 межреберье по заднеподмышечной линии слева. Получено 0,7 геморрагической окрашенной жидкости. Асептическая повязка.

20.04.07г. Жалобы на умеренную боль в левой половине грудной клетки. Состояние удовлетворительное. Над легкими дыхание везикулярное, ослаблено слева в нижних отделах. ЧД 18 в мин. Стул, диурез в норме.

Заключение № 2256 от 20.04.07г. На р-грамме легких – жидкости в левой плевральной полости не видно; (стоит дренаж) уплотнена костальная и диафрагмальная плевра; органы средостения не смещены.

23.04.07г. Жалобы на боль в левой половине грудной клетки. Состояние удовлетворительное. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. По дренажу – 0, удален. Швы сняты.

Заключение № 2259 от 23.04.07г. На р-грамме легких – жидкости, воздуха в плевральной полости слева не определяется; уплотнена костельная плевра, частично заращен левый реберно-диафрагмальный синус.

24.04.07г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в мин. Выписан.

Диагноз заключительный клинический: Посттравматический гемопневмоторакс слева.

А теперь вопрос: "А имеется ли связь с ранением?"

Прошу всех высказаться.

[qwer]

Не имеется объективных данных, позволяющих установить происхождение гидроторакса.

[Andrey]

Про к-р рану непонятно. Она изначально как расценивалась, как непроникающая?

Первое впечатиление, что гидроторакс был изначально, а все остальное возникло при медицинских манипуляциях.

[Konst&INN]

Пока представил все меддокументы, что есть. Ходатайствовал о представлении амбулаторной карты. На рентгенограммах то же, что и описывают.

Про к-р рану непонятно. Она изначально как расценивалась, как непроникающая?

Учитывая, что больного отпустили домой, то оценили как непроникающую.

Если расценить рану, как проникающую, то за семь дней после травмы уже будет плотное сращение плевры и "геморрагической жидкости" при пункции не будет.

[vulture]

Если расценить рану, как проникающую, то за семь дней после травмы уже будет плотное сращение плевры и "геморрагической жидкости" при пункции не будет.

Скорее к моменту госпитализации был бы гнойно-фибринозный плеврит с соответствующей клиникой.

А интересно, чем рентгенолог обосновал "пневмоторакс"?

 

ИМХО наличие причинно-следственной связи между причиненным неделю назад ранением и образованием "гемоторакса" недоказуемо.

 

ЗЫ. Э-эх, заглянуть бы ему в плевральную полость изнутри :Р/>.

[Konst&INN]

А интересно, чем рентгенолог обосновал "пневмоторакс"?

Да просто так. На рентгенограммах воздуха нет.

ЗЫ. Э-эх, заглнятуь бы ему в плевральную полость изнутри :Р/>.

Тоже хотелось бы... Может ходатайство выписать? :(/>

[Boroda]

Гидроторакс односторонний, значит причина его не общее заболевание сердца например, а нечто локальное, ограниченное левой плевральной полостью.

 

Что же у нас есть локального для объяснения гидроторакса? Только рана и есть. Что говорит за связь гидроторакса с этой раной? Геморрагичность экссудата, т.е. явно примесь крови была. Идея о том, что это врачи виноваты расценивается мной, как плохая шутка. При отсуствиии данных за врачебую ошибку лучше про это вообще молчать и не высовываться. До доказательства противного тут работает презумпция невиновности, т.е. мы должны исходить из того, что всё правильно было сделано. Поэтому даже осложнение при Пхо раны будет относиться к основному заболеванию, т.е. колото-резаной ране. Отвечать за неё должен преступник.

 

Теперь прогноз тоже важен. Гидроторакс пропадёт, если его причина убрана. Хирурги ничего кроме дренирования не делали. Если там нечто воспатительное в виде экзотического туберкулёза (хотя на рентгенограмме бы его увидели), то гидроторакс дожен опять развиться в ближайшее время. Он развился? Нет. Так что другой причины для геморрагического экссудата кроме колото-резаного ранения не вижу.

 

Надежда на амбулаторную карту. Если там всё чисто, то согласился бы с клиницистами и дал связь с травмой.

[Konst&INN]

Меня смущает одна вещь:

При пункции полости плевры и эвакуация содержимого электроотсосом получено около 10 мл геморрагической жидкости. Диагноз: Гидроторакс слева.

Т.е. клиницисты не решились поставить гемоторакс сразу после пункции. Может их смутил цвет жидкости? Может кровь была проводниковой? Думаю, что может быть и заболевание плевры с выпотом. Посмотрю амбулаторную карту, результаты окончания лечения, осмотрю его сам. А там и будем решать. Может кто-нибудь ещё чего посоветует?

[АНТ]

Рана непроникающая, т.к. не было пневмоторакса и п/к эмфиземы. Рана достаточно большая (около 6 см) и заживать должна с воспалением, хотя бы асептическим.

В этот воспалительный процесс вовлеклась плевра и развился геморрагический гидроторакс. Связь с травмой есть, но случайная.

[for-for]

Судя по истории заболевания (ранение, ПХО раны, нарастание одышки из-за скопления жидкости) вроде бы все закономерно и связано. Мешают, как всегда, медицинские документы. Пункция - 10 мл, что это за объем для гидроторакса? При этом на первой рентгенограмме смещение средостения вправо при жидкости в синусе и над диафрагмой. За счет чего смещение и от чего одышка? Может рентгенограмма плохого качества? На дальнейших рентгенограммах уже все корректно, как и динамика при лечении.

Думаю источником гидроторакса, является реакция плевры. А вот сквозное оно было или нет и когда причинено злодейкой-тещей или при ПХО - аргументов нет. Хотя трудно представить себе касательное повреждение плевры, наверняка было типа колотого повреждения, поэтому и воздух не пошел и врачи не заметили. Размер повреждения при определении тяжести не учитывается.

Итак, к/р ранение с повреждением пристеночной плевры - проникающее. Гидроторакс - реакция плевры на ранение, т.к. отсутствует другая патология (здесь не с чем даже диференцировать).

[Andrey]

Спорить можно долго. Очевидно, что имеет место неправильная диагностика. По большому счету надо пытать врачей. Они видели и вели больного, им и отвечать на вопросы.

—- Откуда гидроторакс? Просто так и быстро гидроторакс не развивается. Значит либо он имел место до того... либо он места не имел, точнее это был не гидроторакс.

—- Каков характер жидкости? Эксудат, трансудат или еще что? По большому счету определить это не так сложно и это имеет значение для правильной лечебной тактики. Если таких исследований не было, то с одной стороны это безобразие с другой... можно назвать процесс как угодно и серьезно облегчить себе жизнь. При этом будет правильно в учебных целях осложнить жизнь не отвечающим на вопросы клиницистам.

 

Если рана не проникающая, но воспаление как-то распространилось на плевральную полость, это уже не гидроторакс. Т.е. я хотел бы подчеркнуть свою раннюю мысль, что гидроторакс с раной связать сложно. Если он гидро- то был раньше и надо исследовать анамнез, пытать родственников, знакомых.

 

Если исключить, что врачи расписали клинику в нужном направлении, то очевидна связь с раной, гидроторакс не гидроторакс, а рана скорее всего серьезнее, чем о ней написано.

 

Опять таки заключительный диагноз: "Постравматический гемопневмоторакс слева". Если доктора ставят гемоторакс, то просто так он не возникает и однозначно должен быть связан с травмой.

 

Я не знаю как практически делаются такие случаи, но очевидны пробелы в меддокументах и однозначно нужна дополнительная информация от врачей. В зависимости от их активности можно как принимать решение, так и трактовать качество медицинской помощи.

[Veter]

Гидроторакс - явление нечастое, и обусловленное почти всегда, предшествующей патологией, и чаще всего, весьма тяжелой.

По большому счету - конечно, это была проникающая рана. Нетипичный характер последствий мог быть обусловлен, например, имевшимся спаечным процессом в плевральной полости.

Но вопрос не в этом. Безусловных признаков, доказывающих проникающий характер раны нет. Я бы наверное, пошел по пути " не пойман - ... ". Не докажем.

[for-for]

Уважаемый Константин, извините, но вроде бы все желающие высказались по Вашей теме.

Мой пост просто иллюстрация к качеству диагностики, о которой все по Вашей теме отозвались не со знаком плюс.

 

Началось все со звонка заведующего отделением грудной хирургии ведущей клинической больницы с просьбой сформулировать заключительный диагноз. Сообщил: м - 65 лет, поступил из районной больницы через 7 дней после проникающего колото-резеного ранения живота с повреждением сальника и непроникающей к/р раны надключичной области слева. В районную больницу поступил через час после ранения (бытовуха - довел тещу. Интересно сколько ей лет?). Лапоротомия - в животе 300 мл крови, сальник резецировали (было небольшое выпадение). Ревизия раны груди - раневой канал заканчивается в мышцах. После операции пульс до 200. ЭКГ - мерцательная аритмия. Лекарствами пульс снизили до 100, но появилась одышка. Рентгенограмма на 3 день - жидкость в левой плевральной полости (в синусе). Дренаж на уровне 7 м\р - 50 мл геморрагической жидкости. До перевода в клинику труднее бороться с мерцательной аритмией, одышка нарастает. К 7-му дню уровень жидкости прежний, по дренажу скудное отделяемое. Появились признаки увеличения средостения. В клинике - УЗИ сердца - размеры норма, перикард не утолщен, жидкости в нем обычное количество. Борятся с мерцалкой, но плохо. Появилась припухлость в подключичной области слева, распространяющаяся до 4 ребра. Расценили, как подкожную гематому и на уровне 3-го ребра слева вводят под кожу дренаж - отделяемое скудное, кровянистое. На 9-й день смерть. Спрашиваю - рана груди точно непроникающая? Ответ - точно. Откуда жидкость в плевральной полости? Наверно из гематомы средостения, натекло из нижнего отдела шеи, это объясняет и увеличение средостения. Короче сошлись на гематоме средостения, фоном ИБС с мерцательной аритмией (гематома провоцировала нарушение ритма).

На следующий день вскрытие...

Раневой канал сверху вниз через 2 м/р проникает в грудную полость, далее краевое ранение легкого, сквозное ранение передней стенки перекарда и небольшая поверхностная ранка под ушком левого предсердия. Вокруг ран перикарда и предсердия студневидные кровоизлияния диаметром до 4 см и толщиной до 0,5 см. В полости перикарда серо-красные плотные свертки в виде тяжей длиной до 5 см и диаметром до 0,3 см, общим объемом около 50 мл. Жидкости около 100 мл - кровянистая. В левой плевральной полости сзади внизу такой же сверток с тонкой капсулой, покрытой фибрином, уже местами спаяный с плеврой, массой 480 г. Трубка нижнего дренажа на уровне 5 ребра сзади над свертком. Трубка верхнего дренажа (который установили под кожу) прямиком попадает через раневой канал в плевральную полость и торчит там на 1 см. А припухлость мягких тканей - кровоизлияние с отеком и пузырьками воздуха.

 

Если уловили, то о пневмотораксе нигде не шла речь (ни на рентгенограммах, ни по дренажам воздуха не видели, даже припухлость по раной была без крепитации).

Извините, что занял ваше время (для тех кто дочитал), но в моем случае появилась возможность "взлянуть на плевру изнутри" и что мы обнаружили...

[vulture]

Мой пост просто иллюстрация к качеству диагностики

А позвольте-ка возразить :Р/>.

"Иллюстрация" чего? Как оно иногда в жизни бывает? Тогда - да! Многое бывает! Разное видали!

 

Но, извините, for-for, случай смерти от недиагностированного при жизни проникающего ранения грудной клетки никоим образом не "иллюстрирует" предложеный в теме случай с подозреваемым (не всеми авторами, что тоже важно!) "проникающим" ранением грудной клетки.

 

Т.е. чисто теоретически возможность такая существует, но только теоретически. Вскользь об этом в этой ветке уже высказывались. Но, опять-таки, это никак не доказывает имеющиеся подозрения. Аналогии, ведь, неприемлемы? Так ведь? А стало быть, если нет "железного" доказательства проникающего характера ранения, то и подтверждать его "умозрительно" не пристало.

 

В противном случае суждения эксперта будут выглядеть даже "круче", чем в случае определения тяжести вреда здоровью при переломе малоберцовой кости, например, до определившегося срока расстройства здоровья.

[for-for]

Мой пост просто иллюстрация к качеству диагностики, о которой все по Вашей теме отозвались не со знаком плюс.

 

Уважаемый vulture, я свой пост начал с этой фразы и смысл ее однозначный, только качество определения клиницистами признаков, позволяющих нам в проведении экспертиз. Я не сомневался, что участники форума повидали многое, но я и извинился за затраченное на чтение (как я и предполагал малоинформативного для профессионалов) поста.

[Konst&INN]

Сегодня получил протокол допроса врача, который изначально принимал больного в больнице:

Из представленного протокола допроса свидетеля Г. от 28.05.2007 года известно: «С 1995 года я работаю хирургом. В настоящее время я работаю врачом-хирургом в ...больнице. 10 апреля 2007 года в приемный покой в моё дежурство в 17 часов 13 минут поступил гр. К. с диагнозом колото-резаная рана грудной клетки. Алкогольное опьянение. Выполнена первичная хирургическая обработка раны. При ревизии ход раны идет спереди назад, слева направо и проникает в плевральную полость, в связи с этим мной был поставлен диагноз проникающее ранение. Выполнено ушивание раны, наложена повязка. Больной от предложенной госпитализации отказался, так же К. отказался от обследования. Была сделана рентгенограмма. В связи с отказом от обследования и госпитализации гр. К. находясь в состоянии алкогольного опьянения на дался смерить давление, пульс и т.п.».

Кроме того, представлена рентгенограмма органов грудной клетки К., где нет никаких изменений в левой плевральной полости, в левом легком, нет газа, нет жидкости, нет инфильтративных и очаговых теней в легких. Симметричное усиление рисунка в прикорневой зоне (больше похоже на хронический бронхит).

 

Любопытно, что врач успел проверить ход раневого канала, ушить рану, сделать рентгенограмму, но не успел померить давление, посчитать пульс, аускультировать и перкутировать больного.

[АНТ]

Очень "подробный" и, главное, "убедительный" рассказ хирурга о том, как он героически превратил открытый пневмоторакс в закрытый. Только остается вопрос о проникающем характере ранения. По каким признакам оно было установлено? Ответа нет. Судя по рентгенограмме, ранение непроникающее, доказать проникающий характер его, кроме голословного уверения хирурга, нечем.

Повезло теще :)/>

[Konst&INN]

Сегодня имел приятную возможность побеседовать с этим хирургом. Оказывается, что он и аускультировал его (дыхание по всем полям, везикулярное), раневой канал исследовал пальцем (определялось легкое в ране, при дыхании шел воздух и кровь). Ушил рану наглухо, т.к. больной был пьян, рвался уйти. В журнале получили подписку больного об отказе от госпитализации и отпустили домой умирать. Всё.

[for-for]

Сегодня имел приятную возможность побеседовать с этим хирургом...

 

Интересно, так теперь перейдете на проникающее ранение?

[Boroda]

Прочитал свой пост #7 и так и остался при своём тогдашнем мнении.

 

Спасибо Константин за интересный случай! Побольше таких.

[Гость Вероника]

У меня был примерно такой же случай, о нём на ФСМ писала, только гидроторакса не было. Так же хирург на допросе заявил, что из раны выделялся воздух, кровь и лёгкое шевелилось, и глубина раны де 12 см. Только где же в таком случае пневмоторакс?

[Konst&INN]

Вот пункт выводов:

4. Ввиду того, что при проведении судебно-медицинской экспертизы не установлены достоверные признаки проникающего ранения, так как имеются противоречия между данными протокола допроса врача-хирурга и представленной рентгенограммой от 10.04.07г. (врач указывает на наличие крови и воздуха, выделяющегося из плевральной полости, однако, на представленной рентгенограмме, сделанной после осмотра хирургом, жидкости и воздуха в плевральной полости не обнаружено), не ясен характер жидкости в левой плевральной полости, полученной в стационаре ЦРБ. Следовательно, характер раны следует считать не проникающим.

 

Выводы сформированы после консультаций с начальством и отделом сложных экспертиз. Из чего исходил. В документах имеются противоречия (см. выше). На рентгенограмме при поступлении и после отсмотра хирургом (!) травматических изменений нет. Далее начинается свистопляска. Если :)/> допросить хирургов ЦРБ, то они вспомнят всё, даже чего не было: в деталях вспомнят окраску "геморрагической жидкости", но тогда получается казус - на момент персвичного осмотра ранение не имеет признаков проникающего, а потом (между осмотрами двух хирургов - 7 дней) ему нанесли ещё одно ранение. Кроме того имеется возможность при ушивании раны иглой повредить плевру (НЕ ХАЛАТНОСТЬ! можно максимум расценить, как врачебная ошибка), могло развиться воспаление плевры с плевритом. Геморрагический характер жидкости мог быть обусловлен проводниковой кровью (анализ же жидкости никто не делал, можно только полагаться на заявление врача в допросе).

[Boroda]

Это всё понячтно, но сформулировано на мой взгляд не логично.

Вы пишите

 

Данные противоречивые

одни за то, что было проникающее ранение (клиника)

другие за то, что было непроникающее ранение (рентгенограмма)

 

Вывод: ?

Единственный логичный вывод - это сказать, что вы не знаете что это было.

 

Вы же делаете вывод, что рентгенограмма важнее и присоединяетесь к одному из противоположных мнений. Это юристы могут делать, но не вы.

 

Для меня это явная логическая ошибка в выводах, да и по сути экспертизы. То, что в случае сомнений всё должно трактоваться в пользу обвиняемого не медицинский подход, а юридический. Зачем вы этим юридическим приёмом пользуетесь? Это опасное дело юридические оценки давать. Напишите, что проникающее ранение однозначно не доказано, но и однозначно его исключить вы тоже не можете.

 

Это будет честно и по сути правильно. Юристы сами разберутся, что им надо. Им охота спокойной жизни, вот они и давят на вас. Мол определяйтесь с проникающим ранением однозначно и уже потом к нам с ответом приходите. Но вы-то не можете с этим определиться, так чего врать? Не понимаю я наверное чего-то...

[Konst&INN]

Борода, тогда можно с другой стороны подойти.

У нас есть рана, которая точно есть. И оценить её, как самостоятельное образование можно.

А вот связь этой раны с остальными "проявлениями" не выснена. Тогда смысл их оценивать вместе?

[myt]

Я с Бородой согласен. Нельзя в категоричной форме в данном случае утверждать, что рана непроникающая. Это нелогично.

 

Другое дело, что "органам " всегда конкретный ответ нужен, но ведь это их проблемы, если не могут полноценные объекты для исследования представить. Пусть сами в противоречиях представленных на экспертизу объектов разбираются.