Комбинированная эмболия. Жировая эмболия

[Vil]

Пост перенесен отсюда.

 

Коротко и по памяти: женщина за 70 ломает шейку бедренной кости, лежит дома месяц, поступает на плановую операцию, на столе стазу после того как забили штифт смерть. На вскрытии типичная ТЭЛА, сосудах голени видимых явных изменений стенки и и в просвете не обнаружено, на гистологии тяжелая степень жировой эмболии обеих кругов, хиленький тромбофлебит в сосудах голени. Вроде особых проблем не предвидится; пусть даже с незначительной натяжкой но можно все привязать одно к другому (и не одним способом ;)/> ).

 

Да вот незадача! Через неделю один в один, но без оперативного вмешательства, смерть на столе после спинальной анастезии до начала оперативного вмешательства 8(/> . Откуда жировая эмболия тяжелой степени?

 

Я вообще все это планировал выложить в закрытом разделе может так и сделаю. Попрошу коллег в своих постах учесть, что дело "на слуху".

 

В общем меня гложит один вопрос: как представить себе патогегез жировой эмболии во втором случае и как рассматривать патогенез в первом случае с учетом данных второго?

[Дудок]

Vil, а жировая эмболия была и клинически? или только гистологически? Особенно во втором случае - были ли клинические признаки жировой эмболии сосудов лёгких до проведения мед.манипуляций?

Вряд ли было размозжение подкожной жировой клетчатки, т.к. подобные переломы образуются при падении из положения стоя (я не пишу "с высоты собственного роста", т.к. это намного выше чем с высоты табурета или стола (на мой взгляд)).

 

Кстати, доводилось хоронить и от перелома шейки бедренной кости, осложненного ТЭЛА из вен области пораженного сустава. Но, согласен - это совсем просто.

[Vil]

Vil, а жировая эмболия была и клинически? или только гистологически? Особенно во втором случае - были ли клинические признаки жировой эмболии сосудов лёгких до проведения мед.манипуляций?

Да вроде нет. В клинике при подгоровке к операции вроде все шло нормально. Внезапная смерть на столе - вот и вся клиника.

 

 

В общем меня гложит один вопрос: как представить себе патогегез жировой эмболии во втором случае и как рассматривать патогенез в первом случае с учетом данных второго?

Посмотри здесь

 

Могет что найдешь.

 

Спасибо дружище! Чет я утомился и лень готовиться. Если патогенезис.ру не против я тупо при случае все это и вывалю на головы клиницистов. Естественно со ссылкой на сайт источник инфы .

 

Теперь по делу.

 

Сначала в общем.

В силу организационных моментов гистологию делал не мой гистолог. Выцыганил стекла и пошел их фотографировать в главную контору где мне милые девушки и показали все "на пальцах". Кроме того еще раз перечитал свой акт 8(/> . Прошу прощения, но вынужден признаться, что ввел Вас в зблуждение. Никакая она не "обычная" ТЭЛА. Макроскопически тромбы мною у стола обнаружены только в артериях 2-3 порядков.

 

Теперь часности.

 

Препарат легкого, г/э. Стрелочками указаны растянутые жировыми емболами посветы капиляров, естественно сами эмболы при проводке вымылись.

 

Препарат мозга, судан 3. Жировой эмбол в сосуде и паравазальный отек.

 

Препарат почки, судан 3. Жировые эмболы в клубочке.

 

А вот и сюрприз - Препарат легкого, г/э. Реканализированный! тромб. Обратите внимание на то, что торомб красиво фиксирован к стенке сосуда.

 

 

Сам виновник кипиша - Препарат тромба, г/э. Можно различить "паутинку" фибрина.

 

Безвинно обвиненная Глубокая вена голени, г/э. Умеренный флебит, склероз и больше ничего.

 

 

Итого: Причина смерти - тяжела жировая эмболия большого и малого кругов, как находка - старая пережитая ТЭЛА с реканализацией.

 

Все стало на свои места: пошел спокойно спать.

 

Еще раз спасибо коллеги за проявленный интерес и советы.

[Дудок]

Ну надо же, пошел он спать со спокойной душой. А мою душу кто успокоит? Я так понимаю, что эта гистология по первому случаю с остеосинтезом. А что по второму? Если верить механизмам, описанным в "патогенезис" то жировую эмболию можно получить и при переломе пальца, однако этого никто не описал. К тому же там не указана до какой степени возможно развитие ЖЭ при этих механизмах (имею в виду все механизмы, кроме прямого попадания жира в кровь из трубчатых костей).

Почему лёгкое суданом не покрасили - экономите?

[Vil]

Ну надо же, пошел он спать со спокойной душой. А мою душу кто успокоит? Я так понимаю, что эта гистология по первому случаю с остеосинтезом. А что по второму? Если верить механизмам, описанным в "патогенезис" то жировую эмболию можно получить и при переломе пальца, однако этого никто не описал. К тому же там не указана до какой степени возможно развитие ЖЭ при этих механизмах (имею в виду все механизмы, кроме прямого попадания жира в кровь из трубчатых костей).

Почему лёгкое суданом не покрасили - экономите?

 

По второму случаю гистологию выкладывать не планировал - сволочная наша организация работы: сперва проси своих гистологов поднять архив, потом просить главную контору сделать фоты... Нет, они не откажут, но у меня самого совесть есть.

 

Насчет ЖЭ от перелома пальца не скажу, а вот то, что хирургами описаны жировые эмболии без травм подтверждаю, сам читал. Если не ошибаюсь там тема шла про панкреатиты и тяжелую степень жировой эмболии.

 

Легкое красили, но от радости забыл на флешку скинуть.

 

Спите спокойно и глубоко... Веки становятся тяжелыми... Руки теплые... На счет три ваша душа успокоится и Вы уснете с детской улыбкой на устах... 8(/> .

[Дудок]

В принципе ничего удивительного в том, что ЖЭ возникает при остром панкреатите нет. Стеатонекрозы (вернее некроза жировой клетчатки) могут захватывать всю забрюшинную клетчатку. Но что то мне подсказывает, что смерть там скорее наступит от других причин (пусть это высказывание останется на совести тех хирургов - как они её только видели?, у патологоанатомов я такого не встречал). Теоретически можно представить себе ЖЭ и при липосакции, но пока никто не умер это все бездоказательно.

Наверное я вообще мало чего слышал, если даже не слышал об острой (фульминантной) ЖЭ при неосложненном переломе шейки бедренной кости (случай №2 из вашего поста).

 

В некоторых местах в России смерть при данном переломе исследуют патологоанатомы (ввиду заведомого отсутствия криминала).

[for-for]

В некоторых местах в России смерть при данном переломе исследуют патологоанатомы (ввиду заведомого отсутствия криминала).

 

Плохо, что в "некоторых местах".

Ставя диагноз - перелом шейки бедра и кодируя его ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА (S70-S79), клиницисты, эксперты и патологоанатомы невольно скрывают проблему остеопороза, которому в заболеваниях отведен свой раздел НАРУШЕНИЯ ПЛОТНОСТИ И СТРУКТУРЫ КОСТИ (M80-M85). Там все эти переломы перечислены.

А вот из-за трудоемкости подтверждения остеопороза, все упрощают ситуацию до самопроизвольных падений из положения стоя. Хотя процесс идет наоборот - сначала кость ломается, а потом уж человек падает.

Но это уж совсем не по теме.

[Andrey]

А почему "комбинированная" то?

[Дудок]

Ставя диагноз - перелом шейки бедра и кодируя его ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА (S70-S79), клиницисты, эксперты и патологоанатомы невольно скрывают проблему остеопороза, которому в заболеваниях отведен свой раздел НАРУШЕНИЯ ПЛОТНОСТИ И СТРУКТУРЫ КОСТИ (M80-M85). Там все эти переломы перечислены.

А вот из-за трудоемкости подтверждения остеопороза, все упрощают ситуацию до самопроизвольных падений из положения стоя. Хотя процесс идет наоборот - сначала кость ломается, а потом уж человек падает.

К нам как то хирург-ортопед ходил (тренировался на трупах тазобедренные суставы разные ставить - протезы), так я у него поинтересовался насчет остеопороза и данного перелома. Он сказал, что раньше пытались эти две патологии накрепко друг к дружке привязать, но не получилось т.к. в большинстве случаев при переломах никакого остеопороза нет (рентгенологически, конечно -же). Так что остается S70.

[LEX]

Вопрос возник , как то не доводилось с сим сталкиваться -

вот из-за трудоемкости подтверждения остеопороза, все упрощают ситуацию

а в средних условиях РФ на секции есть ли шанс доказать и как доказывать. что перелом из-за остеопороза? Может же достаточно скользкая ситуация возникнуть... Не достаточно же простого описания . что ребра ломаются от легкого воздействия двумя пальцами?

[Edwin]

Ну а края перелома глянуть слабо? При остеопорозе иногда даже компактная пластинка заминается легко. Двумя пальцами сломаный эпифиз на краях перелома сдавливается. И ещё на спонгиозу можно глянуть. Она разрежена тогда сильно. Но "пробу с переломом ребра" мы тоже делаем. Просто и эффективно.

 

Оно конечно не научный подход, но лучше чем совсем ничего. Мы вот ждём компьютерный томограф ещё этим летом и с осени бум всю травму через томограф прогонять. Надеемся, что тогда вопросы с остеопорозом снимутся. А то иногда адвокаты вопросы всякие на эту тему задают.

[Дудок]

Клинически остеопороз легко видится при бональном рентгенологическом исследовании (его всем при переломах делают). А у трупа можно и ножичком по кости резануть - как хрящик режется.

[Vil]

А почему "комбинированная" то?

Я так с начала придумал, а с поста 5 передумал :)/> .

 

Ну, други, вы мне бросьте. Я сегодня уже на конференции зарядил тему с переводом всех шеек в ведение патанатомии. Все согласно кивали, кроме подлеца патана :)/> . Он мне вопрос зарядил сегодня: "А проводили ли Вы дифдиагностику пережитой ТЭЛА с восходящим тромбозом легочных артерий?" Ну не подлец :(/> .

[Дудок]

Ну, други, вы мне бросьте. Я сегодня уже на конференции зарядил тему с переводом всех шеек в ведение патанатомии. Все согласно кивали, кроме подлеца патана :)/> . Он мне вопрос зарядил сегодня: "А проводили ли Вы дифдиагностику пережитой ТЭЛА с восходящим тромбозом легочных артерий?" Ну не подлец :)/> .

Сволочь он, конечно, но умная сволочь.

[Vil]

Сволочь он, конечно, но умная сволочь.

 

За что я их, этих сволочей и люблю :)/> .

 

Кстати, что за зверь такой: восходящий тромбоз легочных артерий? Навскидку ни в гугле, ни в своей голове ничего не нашел. :)/>

[Дудок]

такое сочетание применительно к легочной артерии тоже слышу впервые. Если по аналогии с другими, то это тромбоз, распространяющийся по направлению от лёгкого к сердцу. Это возможно, например при пневмонии, когда возникает васкулит внутрилёгочных ветвей с тромбозом. Но чтобы он был восходящим...

Кроме того в легочном стволе и его основных ветвях бывают атеросклеротические бляшки, возможно и с тромбами на их изъязвленных поверхностях.

[Vil]

Други помогите урезонить соседа по моргу!

 

Кто чего слышал про ВОСХОДЯЩИЙ ТРОМБОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ?

 

Я конечно постараюсь на него всех этих бабуль с переломанными шейками перекинуть (спасибо for-for_у!).

 

И уже представляю себе: сижу я на конференции, он потеет на трибуне... видит, подлец мою саркастическую ухмылку, трепещет, но я терпеливо жду-у-у-у.

 

Там всякие дежурные вопросы про киназы и УЗИ...

 

И тут выхожу я в белом фраке... :)/>

 

Тыць, а спросить нечего. :(/>

 

Помогите грешному и злопамятному утолить свою греховную страсть! Че, его, недалекого, спросить про ВОСХОДЯЩИЙ ТРОМБОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ, кроме банального: а что это такое? :)/>

[qwer]

Помогите грешному и злопамятному утолить свою греховную страсть! Че, его, недалекого, спросить про ВОСХОДЯЩИЙ ТРОМБОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ, кроме банального: а что это такое? :)/>

Если я правильно понял, ты имеешь в виду не ТЭЛА, а именно тромбообразование в легочных артериях.

ИМХО - вопрос открытый. Описывается первичный локальный тромбоз при антифосфолипидном синдроме или при вирусной пневмонии. Описание первичного тромбообразования в легочных артериях застойного (марантического) присхождения не встречал. Под термином "восходящий тромбоз ЛА" имеется в виду тромб ЛА, головка которого локализуется в правом желудочке. И который тоже м.б. источником ТЭЛА. Тромбы ПЖ бывают при :

*застойной СН, (марантические)

*при мерцательной аритмии.

* при эндокардитах (тромбоэндокардит)

Посмотри еще здесь в текстах у Романа

 

В теории все это умно. В пратике все это выпендреж патана в расчете на незнание судебником патологии.

Задай вопрос о том, можно ли расценивать восходящий тромбоз легочных артерий, как марантический, при мерцательной аритмии? (ответы у И.В.Давыдовского в монографии "Общая патология человека" М.: Медицина. 1969 – с. 229-255 (раздел - Тромбоз).

[Andrey]

А проводили ли Вы дифдиагностику пережитой ТЭЛА с восходящим тромбозом легочных артерий? Ну не подлец

Ну и правильно спросил. Просто на понт взял в расчете на то, что судебники ни медицины ни патологии не знают. Хотя рисковал конечно, но проскочил же. Восходящий, блин, - прэлэсть!

 

Тут уже не раз этот вопрос обсуждался как с картинками, так и руганью (ностальгический вздох). Было показано, что таки не только поперек легкие резать и тромбы на разрезе зырить, но и вдоль по легочным артериям вплоть до самых конечных ветвей, куда только ножницы могут залезть. Сделаете так и непременно увидите где-нить, что тромб не просто сидит, а таки извивается неконгруэнтно сосуду. Или таки не извивается, но начинается не просто абы где, а там где надо. Еще увидите всю картину - где тромб моложе, где старее. Вот вам и вся дифдиагностика. У нас были тромбэмболы давностью по несколько лет и вполне себе они находились и устанавливались именно как эмболы.

 

Привыкли руки к топорам... тырым-пырым.

 

А вообще при чем тут ТЭЛА/тромбоз? У тебя же вроде бы другая причина смерти-то? Или я что-то упустил...

 

Ну заряди патанатому про синдром Айерсы в ответ, про мутацию гена активинподобной киназы и посетуй на трудности диагностики столь достойной патологии. Заложи клиницистов с их клиникой не позволяющей заподозрить восходящий компонент легочного тромбоза как и сам тромбоз. Кстати клиники такового не могло не быть и быть она должна была бы заранее. Это вам не ТЭЛА.

[Дудок]

А кто как думает, восходящий тромбоз в артерии и в вене однонаправленные или нет (по отношению к току крови)?

[Vil]

А вообще при чем тут ТЭЛА/тромбоз? У тебя же вроде бы другая причина смерти-то? Или я что-то упустил...

 

Может и упустил, может я невнятно объяснил ситуацию.

 

Гистологию сразу делал не мой гистолог, а коллега из соседней конторы. У него своей работы навалом, а тут еще на 0.5 ст. ему вешают объем на 1.5. Естественно ему наши случаи побоку. Он мне и отписался мол есть ТЕЛА, есть сам тромб, есть тяжелая ЖЭ обеих кругов. Я от этого и плясал, отсюда и комбинированная эмболия в названии топика.

 

А когда начал готовиться к конференции, то пошел в головную контору, где меня они и озадачили реканализацией эмболов. Тогда я дал задний ход с ТЭЛА и комбинированной эмболией. Но было уже поздно переформатировать всю конференцию. Собственно, были еще нюансы организационного порядка.

 

Ну и соответственно задни числом помню про установление основной причины смерти в данно случае.

 

 

И вот вам, други мои. Наглядный пример ущербности нашей молодости - одни пошли в гистологи, а другие в трупорезы. Ну мы-то ладно, уже как-нить докоптим до пенсии или перевода в начальники :)/> . А ведь сейчас молодежь идет темиже стопами и выйдут они на свет Божий такими же хромыми на один бок, и будут еще лет 40 так работать.

 

И просвету в этой беде я не вижу :)/> .

[Edwin]

Вил, так ты артерии вскрываешь или нет? Если вскрываешь, то ты всё своими глазами видел и тромб опишешь. А по тромбу явно видно эмбол или на месте образовался или там откуда вырос. Видно старые мелкие тромбы. Видно молодой он или старый. И после вскрытия легочных артерий никаких особых дискуссий возникнуть не может.

 

У нас это стандарт вскрытия, а потому занимает про лёгкое по 30 секунд. Инвестируете 1 минуту на вскрытии и спите спокойно и посылаете куда подальше аргументированно любых патанов (лучше с фото кстати). Я все эмболы фоткаю из привычки. А потом и вены голеней или там поплитею с тромбами фоткаю. Иначе потом плешь проедят откуда да чего. А тут всё документировано. Правда препараторы не очень любят дополнительные разрезы зашивать на ногах. Но судьба у них такая.

 

Кстати это одна из самых простых патологий и техник вскрытия, ну на уровне пневмоний, инфарктов, аневризм... Если не лениться и сосуды честно смотреть, то вообще никаких проблем уже у начинающих не возникает. Если, однако, сосуды не вскрывать, то остаётся умно и долго гадать на кофейной гуще с притягиванием к этому процессу Давыдовского, Вирхова и прочих Абрикосовых. Это подход через :)/> к проблеме, которая и авыеденного яйца не стоит :)/>

[Дудок]

В подобных случаях нет смысла из себя суперчеснтого разыгрывать (не про вас Vil а вообще). Вопрос этот интересный, но ни на что не влияет, можно и промолчать об истинной картине (обнаруженной после гистологии). А оппоненты вам ваш "промах" (который совсем и не промах) еще не раз припомнят.