Острый коронарный синдром

[vulture]

Мужчина, 54 лет, почувствовал себя плохо дома, потерял сознание, упал. Скорая успела довезти до больницы, в приемном отделении остановка сердца. Реанимация без эффекта.

 

На вскрытии- труп несколько повышенной упитанности, признаки быстро наступившей смерти( острое венозное полнокровие, жидкая кровь в сердце и сосудах, точечные крвооизлияния под плевру легких). Умеренная гипертрофия миокарда (460 г), нестенозирующий атеросклероз и атерокальциноз венечных артерий сердца с преимущественным поражением передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (взят поперечный срез из проксимального отдела на гистологию).

 

Микроскопически - язвенный атероматоз и атероскальциноз венечной артерии с разрывом покрышки бляшки и выходом атероматозных масс в просвет артерии, наличие в стенке артерии новообразованных сосудов с мелкоочаговыми периваскулярными кровоизлияниями, очагами гемосидероза стенки, в том числе вне зоны "свежих" кровоизлияний. Участков инфаркта миокарда не обнаружено ни макро ни микро.

 

Все препараты окрашены г+э, фотографирование выполнено с использованием китайской цифровой приставки "Myscope 300 М".

 

Увеличение х40.

В препарате - часть поперечного просвета артерии и стенка с разорванной изъязвленной покрышкой (края разрыва обозначены синими стрелками, дно - черной), атероматозными массами, выпавшими в просвет артерии (зеленая стрелка), зона новообразованных сосудов с периваскулярными кровоизлияниями (желтая стрелка).

 

 

Увеличение х100 и х250. Та зона, которая на предыдущем фото обозначена желтой стрелкой.

Видны тонкостенные новообразованные сосуды крупным планом, кровоизлияния вокруг них и глыбки внеклеточно расположенного гемосидерина (буроватого цвета) в зоне кровоизлияний (признак повторного/ых кровоизлияния/ий).

 

 

 

Увеличение х250.

Еще одно кровоизлияние в толщу бляшки другой локализации.

 

 

Увеличение х250.

Глыбки внеклеточно расположенного гемосидерина, располагающиеся вне зоны кровоизлияний (старое резорбированное кровоизлияние) .

 

[qwer]

Очень хорошо. Системно, качественно, хороший комментарий.

[ramzes]

Большое спасибо. Очень наглядно, демонстративно, все понятно.

[ТМВ]

Грифу +5 за мастер-класс! Это примерно и есть то, к чему я взываю (стрелочки-указатели). Информативно и познавательно.

[Дудок]

Все так, всё правильно. Но только хотелось бы уточнить -

нестенозирующий атеросклероз и атерокальциноз венечных артерий сердца...

как это понимать, если дальше вы пишите -

Микроскопически - язвенный атероматоз и атероскальциноз венечной артерии с разрывом покрышки бляшки и выходом атероматозных масс в просвет артерии...

И далее -

Еще одно кровоизлияние в толщу бляшки другой локализации.

 

То есть по описанию имеет место быть атеросклероз IVcт, с нестабильными, осложненными бляшками. А вы говорите об отсутствии стеноза просвета артерии. Такого не бывает.

Еще об умеренной гипертрофии миокарда в 460г. Да мы встречаем и 600г и более, но уже при 500г может наступить фатальная декомпенсация (помню точно, доказать не могу).

В остальном все наглядно, красиво, доходчиво. Спасибо.

[vulture]

по описанию имеет место быть атеросклероз IVcт, с нестабильными, осложненными бляшками. А вы говорите об отсутствии стеноза просвета артерии. Такого не бывает...

А почему вдруг? На чем основана такая жесткая уверенность? Бывает в принципе гораздо больше, чем можно исключить - это так, универсальное судебно-медицинское правило от vulture. А если говорить применительно к данному случаю "атеросклероз 4 ст. с нестабильными осложненными бляшками" отличается от "стенозирующего атеросклероза" как мухи от котлет. Каждый существует и проявляется сам по себе. Стенозирующая бляшка в венечной артерии может быть одиночной безо всякой 4-й степени. Атеросклероз 4-й степени может быть сплошным и нестенозирующим. В первом случае сущность атеросклеротического поражения проявляется преимущественно объемным ограничением просвета сосуда, во втором - площадью внутренней поверхности сосудистого русла. Каким образом эти два разных варианта коррелируют между собой - мне неизвестно. Если известно Вам, прошу поделиться. Как водится, прошу также подтвердить высказывания конкретными ссылками. Разговоры в курилке не в счет.

[Aloon]

Vulture - спасибо за время, потраченное на нас.

 

(помню точно, доказать не могу)

 

Я сам, конечно, Пастернака не читал, но категорически возражаю...

[Дудок]

Прошу заранее прощения у коллег за изложение прописных истин.

Я имел в виду следующее: термин "нестенозирующий атеросклероз" звучит как то не корректно. Есть понятие - гемодинамически незначимый стеноз артерии. Видимо, это вы и имели в виду. У атеросклероза есть 4 стадии, 3 степени (по площади) + степень стеноза. Без стеноза может быль лишь липидное пятно, т.е. I стадия да и то только макроскопически.

Если вы такой Фома неверующий (не обижайтесь шутке) то почитайте, ну например, Автандилова.

 

А вот еще интересный момент - скорая помощь и приемное отделение, наверное, сделали ЭКГ и по их результатам поставили ... ЧТО?

[vulture]

"нестенозирующий атеросклероз" звучит как то не корректно. Есть понятие - гемодинамически незначимый стеноз артерии...

Тоже попрошу... заранее... прощения у коллег за плебейское высказывание, но опции в предлагаемой выше цитате - суть одно и то же - "те же яйца, но вид сбоку".

 

По поводу термина "стенозирующий атеросклероз". Да, липидное пятно не стенозирует просвет венечной артерии. Бляшка, выполняющая просвет венечной артерии на 10-15% уже стенозирует. Но (!) стенозирующим атеросклерозом это не называется. Когда я учился в ординатуре, меня убеждали, что стенозирующий атеросклероз - это стеноз просвета артерии не менее, чем на 2/3. Лет через 10 после того Г.Г. Автандилов на курсах повышения квалификации заявил, что стенозирущий атеросклероз начинается с закрытия просвета артерии на 1/2. Как сейчас "корректно" - не знаю, должен признаться. Пока считаю стенозом ограничение на 1/2 и более.

 

Кстати, Дудок, советуя почитать Автандилова, вы какое из его произведений имели ввиду. Он, ведь, много чего понаписал.

[vulture]

А вот еще интересный момент - скорая помощь и приемное отделение, наверное, сделали ЭКГ и по их результатам поставили ... ЧТО?

Этот момент в самом деле оч интересен. Меддокументы запрошены, но пока не представлены. Есть такое чувство, что я их могу не дождаться :(/>.

[Дудок]

Считаю, что наша дискуссия в любом случае полезна, ведь её читаем не только мы с вами. Каждый для себя что-то вынесет.

 

Вот когда вы пишите про опухоль толстой кишки вы ведь не пишите "нестенозирующая опухоль". А для кровеносного сосуда этот термин, почему то, применяете. Можно тогда написать и следующие характеристики атеросклероза: стенкунедеформирующий, аневризмынеобразующий, многочегонеделающий,... По вашему получается что стеноз в 10% - это не есть стеноз. А по моему стеноз и в Африке стеноз, только стеноз в 5% и 25% - это гемодинамически незначимый стеноз артерии. Да и то это понятие (гемодинамически незначимый стеноз) относительное, т.к. у гипертоника с массай сердца более 500г любой стеноз очень даже значимый.

[vulture]

наша дискуссия в любом случае полезна, ведь её читаем не только мы с вами. Каждый для себя что-то вынесет...

Ну, насчет пользы я бы не был так оптимистичен... Однако, готов согласиться, что читаем не только мы с вами и что каждый вынесет для себя что-то.

 

ОК, Дудок, убедили. Теперь буду писать "гемодинамически незначимый атеросклероз" вместо просто "нестенозирующий". Торжественно обещаю, т.с.

 

Мне вот это еще интересно:

у гипертоника с массой сердца более 500г любой стеноз очень даже значимый

Почему именно 500 г? И как вес гипертрофированного сердца зависит от степени стеноза? Т.е. умом то я понимаю, что большое сердце требует больше кислорода и более зависимо от стеноза коллектора, его приносящего. А вот в цифрах-то как эта зависимость выглядит? И какие-нить умные дядьки про это написали где?

[somexpert1976]

Спасибо большое автору! Очень показательная и емкая, красивая информация. Это эталон морфологического подтверждения острой коронарной смерти. С уважением!

[Дудок]

Модераторам - зря кастрировали (или обрезали) пост - острота пропала. Я же не спорю что картинки красивые, лишь предостерегаю от излишних, некорректных терминов.

[Edwin]

Спасибо за фото и, особо, разъяснения.

 

Вы когда про 4 фазы говорите имеете ввиду 0, 1, 2, 3

Это международная классификация ВОЗ для артериосклероза (синоним атеросклероза).

 

Или у вас какая-то своя наприм. Автандиловская классификация? Я цифру 4 в стадийности не понял. Хотя у нас вроде тоже 4 стадии, но последняя 3-я.

 

Про стеноз у нас говорят, когда гемодинамически значимые стенозы наблюдаются. Но точно границы я не знаю. Надо будет порыться и посмотреть что клиницисты на это говорят. Чисто по ощущениям мы пишем стенозирующий от 1/3. Т.е. мы вообще описательно ко всему подходим и жёсткой границы нет. Точнее меня таковой никто никогда не учил... в общем интересный вопрос, надо покопаться в литературе.

[dospan]

Или у вас какая-то своя наприм. Автандиловская классификация?

Она самая:

Термины “атеросклероз”, “общий атеросклероз”, “атеросклероз аорты и крупных артерий” без уточнения поражения конкретных артерий вообще не могут фигурировать в любой рубрике диагноза. В качестве основного заболевания и только атеросклероз аорты, почечной артерии, артерий нижних конечностей могут быть выставлены исключительно при наличии определенных смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.), для таких случаев в МКБ-10 имеются соответствующие коды.

При любом упоминании атеросклероза аорты или конкретных артерий целесообразно указать стадию процесса и его степень.

Выделяют 4 стадии атеросклероза: I – липидные пятна, II – липидные пятна и фиброзные бляшки, III – липидные пятна, фиброзные бляшки и “осложненные поражения” (кровоизлияния в фиброзные бляшки, атероматоз, их изьязвления, тромботические осложнения), IV – наличие атерокальциноза наряду с предсуществующими изменениями.

Разделяют 3 степени атеросклероза аорты: 1) умеренная, поражение до 25% площади интимы аорты, 2) выраженный , площадь поражения от 25% до 50%, 3) резко выраженный – площадь поражения более 50% (Г.Г. Автандилов, 1970).