Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

vulture

Острый коронарный синдром

Recommended Posts

vulture

Мужчина, 54 лет, почувствовал себя плохо дома, потерял сознание, упал. Скорая успела довезти до больницы, в приемном отделении остановка сердца. Реанимация без эффекта.

 

На вскрытии- труп несколько повышенной упитанности, признаки быстро наступившей смерти( острое венозное полнокровие, жидкая кровь в сердце и сосудах, точечные крвооизлияния под плевру легких). Умеренная гипертрофия миокарда (460 г), нестенозирующий атеросклероз и атерокальциноз венечных артерий сердца с преимущественным поражением передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (взят поперечный срез из проксимального отдела на гистологию).

 

Микроскопически - язвенный атероматоз и атероскальциноз венечной артерии с разрывом покрышки бляшки и выходом атероматозных масс в просвет артерии, наличие в стенке артерии новообразованных сосудов с мелкоочаговыми периваскулярными кровоизлияниями, очагами гемосидероза стенки, в том числе вне зоны "свежих" кровоизлияний. Участков инфаркта миокарда не обнаружено ни макро ни микро.

 

Все препараты окрашены г+э, фотографирование выполнено с использованием китайской цифровой приставки "Myscope 300 М".

 

Увеличение х40.

В препарате - часть поперечного просвета артерии и стенка с разорванной изъязвленной покрышкой (края разрыва обозначены синими стрелками, дно - черной), атероматозными массами, выпавшими в просвет артерии (зеленая стрелка), зона новообразованных сосудов с периваскулярными кровоизлияниями (желтая стрелка).

 

267600—42926251-m549x500-uafef6.jpg

 

Увеличение х100 и х250. Та зона, которая на предыдущем фото обозначена желтой стрелкой.

Видны тонкостенные новообразованные сосуды крупным планом, кровоизлияния вокруг них и глыбки внеклеточно расположенного гемосидерина (буроватого цвета) в зоне кровоизлияний (признак повторного/ых кровоизлияния/ий).

 

267600—42926268-m549x500-udcec9.jpg

 

267600—42926273-m549x500-u85774.jpg

 

Увеличение х250.

Еще одно кровоизлияние в толщу бляшки другой локализации.

 

267600—42926263-m549x500-u84119.jpg

 

Увеличение х250.

Глыбки внеклеточно расположенного гемосидерина, располагающиеся вне зоны кровоизлияний (старое резорбированное кровоизлияние) .

 

267600—42926258-m549x500-u0a6ed.jpg

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

Очень хорошо. Системно, качественно, хороший комментарий.

Share this post


Link to post
Share on other sites
ramzes

Большое спасибо. Очень наглядно, демонстративно, все понятно.

Share this post


Link to post
Share on other sites
ТМВ

Грифу +5 за мастер-класс! Это примерно и есть то, к чему я взываю (стрелочки-указатели). Информативно и познавательно.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Все так, всё правильно. Но только хотелось бы уточнить -

нестенозирующий атеросклероз и атерокальциноз венечных артерий сердца...

как это понимать, если дальше вы пишите -

Микроскопически - язвенный атероматоз и атероскальциноз венечной артерии с разрывом покрышки бляшки и выходом атероматозных масс в просвет артерии...
И далее -
Еще одно кровоизлияние в толщу бляшки другой локализации.

 

То есть по описанию имеет место быть атеросклероз IVcт, с нестабильными, осложненными бляшками. А вы говорите об отсутствии стеноза просвета артерии. Такого не бывает.

Еще об умеренной гипертрофии миокарда в 460г. Да мы встречаем и 600г и более, но уже при 500г может наступить фатальная декомпенсация (помню точно, доказать не могу).

В остальном все наглядно, красиво, доходчиво. Спасибо.

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
по описанию имеет место быть атеросклероз IVcт, с нестабильными, осложненными бляшками. А вы говорите об отсутствии стеноза просвета артерии. Такого не бывает...

А почему вдруг? На чем основана такая жесткая уверенность? Бывает в принципе гораздо больше, чем можно исключить - это так, универсальное судебно-медицинское правило от vulture. А если говорить применительно к данному случаю "атеросклероз 4 ст. с нестабильными осложненными бляшками" отличается от "стенозирующего атеросклероза" как мухи от котлет. Каждый существует и проявляется сам по себе. Стенозирующая бляшка в венечной артерии может быть одиночной безо всякой 4-й степени. Атеросклероз 4-й степени может быть сплошным и нестенозирующим. В первом случае сущность атеросклеротического поражения проявляется преимущественно объемным ограничением просвета сосуда, во втором - площадью внутренней поверхности сосудистого русла. Каким образом эти два разных варианта коррелируют между собой - мне неизвестно. Если известно Вам, прошу поделиться. Как водится, прошу также подтвердить высказывания конкретными ссылками. Разговоры в курилке не в счет.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Aloon

Vulture - спасибо за время, потраченное на нас.

 

(помню точно, доказать не могу)

 

Я сам, конечно, Пастернака не читал, но категорически возражаю...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Прошу заранее прощения у коллег за изложение прописных истин.

Я имел в виду следующее: термин "нестенозирующий атеросклероз" звучит как то не корректно. Есть понятие - гемодинамически незначимый стеноз артерии. Видимо, это вы и имели в виду. У атеросклероза есть 4 стадии, 3 степени (по площади) + степень стеноза. Без стеноза может быль лишь липидное пятно, т.е. I стадия да и то только макроскопически.

Если вы такой Фома неверующий (не обижайтесь шутке) то почитайте, ну например, Автандилова.

 

А вот еще интересный момент - скорая помощь и приемное отделение, наверное, сделали ЭКГ и по их результатам поставили ... ЧТО?

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
"нестенозирующий атеросклероз" звучит как то не корректно. Есть понятие - гемодинамически незначимый стеноз артерии...

Тоже попрошу... заранее... прощения у коллег за плебейское высказывание, но опции в предлагаемой выше цитате - суть одно и то же - "те же яйца, но вид сбоку".

 

По поводу термина "стенозирующий атеросклероз". Да, липидное пятно не стенозирует просвет венечной артерии. Бляшка, выполняющая просвет венечной артерии на 10-15% уже стенозирует. Но (!) стенозирующим атеросклерозом это не называется. Когда я учился в ординатуре, меня убеждали, что стенозирующий атеросклероз - это стеноз просвета артерии не менее, чем на 2/3. Лет через 10 после того Г.Г. Автандилов на курсах повышения квалификации заявил, что стенозирущий атеросклероз начинается с закрытия просвета артерии на 1/2. Как сейчас "корректно" - не знаю, должен признаться. Пока считаю стенозом ограничение на 1/2 и более.

 

Кстати, Дудок, советуя почитать Автандилова, вы какое из его произведений имели ввиду. Он, ведь, много чего понаписал.

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
А вот еще интересный момент - скорая помощь и приемное отделение, наверное, сделали ЭКГ и по их результатам поставили ... ЧТО?

Этот момент в самом деле оч интересен. Меддокументы запрошены, но пока не представлены. Есть такое чувство, что я их могу не дождаться :(/>.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Считаю, что наша дискуссия в любом случае полезна, ведь её читаем не только мы с вами. Каждый для себя что-то вынесет.

 

Вот когда вы пишите про опухоль толстой кишки вы ведь не пишите "нестенозирующая опухоль". А для кровеносного сосуда этот термин, почему то, применяете. Можно тогда написать и следующие характеристики атеросклероза: стенкунедеформирующий, аневризмынеобразующий, многочегонеделающий,... По вашему получается что стеноз в 10% - это не есть стеноз. А по моему стеноз и в Африке стеноз, только стеноз в 5% и 25% - это гемодинамически незначимый стеноз артерии. Да и то это понятие (гемодинамически незначимый стеноз) относительное, т.к. у гипертоника с массай сердца более 500г любой стеноз очень даже значимый.

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
наша дискуссия в любом случае полезна, ведь её читаем не только мы с вами. Каждый для себя что-то вынесет...

Ну, насчет пользы я бы не был так оптимистичен... Однако, готов согласиться, что читаем не только мы с вами и что каждый вынесет для себя что-то.

 

ОК, Дудок, убедили. Теперь буду писать "гемодинамически незначимый атеросклероз" вместо просто "нестенозирующий". Торжественно обещаю, т.с.

 

Мне вот это еще интересно:

у гипертоника с массой сердца более 500г любой стеноз очень даже значимый
Почему именно 500 г? И как вес гипертрофированного сердца зависит от степени стеноза? Т.е. умом то я понимаю, что большое сердце требует больше кислорода и более зависимо от стеноза коллектора, его приносящего. А вот в цифрах-то как эта зависимость выглядит? И какие-нить умные дядьки про это написали где?

Share this post


Link to post
Share on other sites
somexpert1976

Спасибо большое автору! Очень показательная и емкая, красивая информация. Это эталон морфологического подтверждения острой коронарной смерти. С уважением!

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Модераторам - зря кастрировали (или обрезали) пост - острота пропала. Я же не спорю что картинки красивые, лишь предостерегаю от излишних, некорректных терминов.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Спасибо за фото и, особо, разъяснения.

 

Вы когда про 4 фазы говорите имеете ввиду 0, 1, 2, 3

Это международная классификация ВОЗ для артериосклероза (синоним атеросклероза).

 

Или у вас какая-то своя наприм. Автандиловская классификация? Я цифру 4 в стадийности не понял. Хотя у нас вроде тоже 4 стадии, но последняя 3-я.

 

Про стеноз у нас говорят, когда гемодинамически значимые стенозы наблюдаются. Но точно границы я не знаю. Надо будет порыться и посмотреть что клиницисты на это говорят. Чисто по ощущениям мы пишем стенозирующий от 1/3. Т.е. мы вообще описательно ко всему подходим и жёсткой границы нет. Точнее меня таковой никто никогда не учил... в общем интересный вопрос, надо покопаться в литературе.

Share this post


Link to post
Share on other sites
dospan
Или у вас какая-то своя наприм. Автандиловская классификация?

Она самая:

Термины “атеросклероз”, “общий атеросклероз”, “атеросклероз аорты и крупных артерий” без уточнения поражения конкретных артерий вообще не могут фигурировать в любой рубрике диагноза. В качестве основного заболевания и только атеросклероз аорты, почечной артерии, артерий нижних конечностей могут быть выставлены исключительно при наличии определенных смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.), для таких случаев в МКБ-10 имеются соответствующие коды.

При любом упоминании атеросклероза аорты или конкретных артерий целесообразно указать стадию процесса и его степень.

Выделяют 4 стадии атеросклероза: I – липидные пятна, II – липидные пятна и фиброзные бляшки, III – липидные пятна, фиброзные бляшки и “осложненные поражения” (кровоизлияния в фиброзные бляшки, атероматоз, их изьязвления, тромботические осложнения), IV – наличие атерокальциноза наряду с предсуществующими изменениями.

Разделяют 3 степени атеросклероза аорты: 1) умеренная, поражение до 25% площади интимы аорты, 2) выраженный , площадь поражения от 25% до 50%, 3) резко выраженный – площадь поражения более 50% (Г.Г. Автандилов, 1970).

Share this post


Link to post
Share on other sites



×
×
  • Create New...