Инфаркт миокарда с разрывом МЖП

[Yablok_By]

Мужчина 1936 г.р., вышел утром выгребать снег их ограды. Через полчаса работы почувствовал себя плохо, тяжесть за грудиной. Еле дошёл до дома, весь день пролежал на диване, к вечеру полегчало. Решил докидать снег, начал работать и почувствовал очень сильные рвущие боли за грудиной. В больнице ещё жил почти сутки. Разрыв не сквозной, между желудочками оставалась прозрачная плёнка. К сожалению не сфотографировала со стороны правого желудочка :)/> Порезала, потом опомнилась, что с той стороны картинка интереснее.

[Дудок]

Нужно было показать плоскостной срез, он показателен в подобных случаях.

У меня к вам (и к остальным участникам форума) вопрос - когда наступает разрыв миокарда при инфаркте (на какие сутки)?

[Edward]

У меня к вам (и к остальным участникам форума) вопрос - когда наступает разрыв миокарда при инфаркте (на какие сутки)?

Не сразу, должна миомаляция развиться. Примерно на 2-4 сутки. А потом уже организация начнет превалировать.

[Yablok_By]

Нужно было показать плоскостной срез, он показателен в подобных случаях.

У меня к вам (и к остальным участникам форума) вопрос - когда наступает разрыв миокарда при инфаркте (на какие сутки)?

 

Да, надо было плоскостной, но уже не будет ))

 

По поводу разрывов помнила, что есть два периода риска. Вот, что нашла в интернете - "Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток ИМ до 3 недель и имеют два пика в первые 24 ч и на 4—7-й день от начала ИМ" вот тут

 

В данном случае, я думаю, это первые 24 часа как раз.

[Дудок]

Хочу вас расстроить. Если вы видели глазом зону инфаркта - давность ему более суток.

 

Цитата из вашей ссылки:"Большая часть этих разрывов происходит в первые 1—4 дня (половина — в первые сутки), в период максимальной миомаляции и истончения миокарда (воспалительный приток нейтрофилов в зону ИМ, последующее размягчение и интенсивное рассасывание некротических масс), когда репаративные процессы только начинаются («где тонко, там и рвется»)". Всё это писано клиницистами которые о давности инфаркта судят по появлению жалоб на боли, а то и по времени обращения за медицинской помощью. У них на то своя корысть и нам к этому нужно относиться критически.

Где то есть описание макро- и микрокартины по срокам, если найду скину. Но нужно знать, что порваться может только некротизированный миокард (не ишимизированный).

[Yablok_By]

Я не расстроилась, инфаркту около 3 суток, но он жил с этим разрывом ещё более суток в реанимации.

[solloom]

Интересно было бы посмотреть серию поперечных срезов коронарных артерий (фото), в местах наибольшего сужения.

 

Ворчал отвлеченно, мечтательно :)/>

[Valerich]

Уважаемые участники форума! Коллеги!

 

Убедительно прошу вас бережнее и, в первую очередь, с благодарностью относиться к авторам подобных тем!

 

Это же не тема-консультация, автор перед нами никаких вопросов не ставит и помощи не просит. Это тема-демонстрация. Понятно, что всегда можно что-то подсказать, посоветовать. Понятно, что часто такие советы могут оказаться полезными, как для общего развития, так и в данном конкретном случае.

 

Но! Давайте не будем забывать, что автор потратил своё время и силы на подготовку и размещение материала. Сделал это не потому что у него какие-то вопросы были, а потому что хотел поделиться интересным наблюдением.

 

Мы должны за это сначала сказать ему огромное спасибо! Потом подумать, можем ли мы что-то добавить к этой демонстрации, ответив ему добрым делом на доброе дело: аналогичный случай (с фотографиями) из своей практики, может у вас гистология такого случая найдется, тематический реферативный литературный обзор или хотя бы библиографическую справку и т.п.

 

Если хотите продемонстрировать всем себя любимого и свои знания, то создайте свою тему-демонстрацию :)/> Здесь самый умный и замечательный по умолчанию тот, кто это уже сделал. А подсыпать мыслишек по-мелочи мы все горазды. И я, кстати, в первых рядах :)/>

 

И уж совсем в последнюю очередь, очень осторожно и деликатно, только если у вас есть на то супер весомые основания следует высказывать критику и сомнения в правильности действий коллеги. Да и то лучше воздержаться!

 

Большой труд и большая ответственность подобные темы делать. Кто не верит, сами попробуйте! А мы, уж будьте спокойны, так вас отчихвостим :)/>

 

Почувствуйте для себя, что если мы не будем таких авторов всячески благодарить и подбадривать, то распугаем начисто, и не будет у нас никогда таких красивых и наглядно-показательных тем-демонстраций.

 

Yablok_By, спасибо за случай! Фотографии, как всегда, шикарные :)/>

[Vil]

Спасибо Яблочко! За долгие годы впервые вижу разрыв межжелудочковой перегородки.

[qwer]

Интересно было бы посмотреть серию поперечных срезов коронарных артерий (фото), в местах наибольшего сужения.

В данном случае должен быть высокий проксимальный стеноз ПМЖА.

[Silence]

спасибо, очень интересно!

[АНТ]

Немного о другом подумал. Как поднялся уровень благосостояния в некоторых отделениях :Р/> В секционных мыльницы уже не в ходу, на D80 снимают :)/>

[Yablok_By]

АНТ, этой мой боевой личный фотоаппарат, объектив - 50/1,4. А мыльница бюрошная валяется где-то )) надо найти её, протереть что-ли :Р/>

[Дудок]

Готов с Валеричем во многом спорить, но что касается интересных тем и необходимости их освещения на 100% согласен.

 

Давайте новые темы, непонятные вопросы,все валите - чем можем, поможем!

[Дудок]

Хочу поделиться личным опытом. Во первых - ИМ макроскопически виден только после суток; 2- миомаляция (некроз) наступает в среднем 2-5 сути, тогда и возможен разрыв (ранее вряд ли); 3- тромболитическая терапия способствует разрыву (это факт); 4- коронарная патоллгия необхлдима, но явной кореляции с разрывом нет (повторите стадии и степени атеросклероза).

[Yablok_By]

Я не буду спорить, не люблю это бессмысленное занятие. Готова допустить, что инфаркту на момент разрыва было 1,5 суток ))) Это всё, что я могу для вас, дорогой Дудок, сделать :Р/> А вообще у гражданина это второй инфаркт, первый был полгода назад в заднеперегородочной области и я думаю разрыв произошёл по краю рубца, но как такового макрорубца я не обнаружила. Подождём гистологию.

[Kvaker]

Подождём гистологию.

Не забудь. Макроснимки отличные.

[Дудок]

Срок инфаркта Макроскопически / Микроскопически

<4-6 ч. Отсутствуют /Отсутствуют

6 - 12 ч. Практически отсутствуют / Развитие гиперэозинофилии кардиомио-цитов.

12 - 24 ч. Легкая бледность или нерезкая пятнистость поверхности разреза миокарда / Выраженная гиперэозинофилия и уплотнение цитоплазмы кардиомиоцитов с контрактильными некрозами их пучков различной выраженности, истончение и извитость миоцитов, отек и незначительное скопление полинуклеаров в сосудах или в интерстиции.

2 - 5 дн. Выраженная бледность или ржаво-коричневая окраска пораженного миокарда / Тоже с увеличением количества полинуклеаров в инфильтрате различной плотности.

5-10дн. Серовато-желтая зона некроза миокарда с четкими границами и гиперемированным ободком. / Тоже и кариорексис лейкоцитов, базофильный детрит, кариолизис миоцитов с подчеркнутыми границами саркомеров. Появление гемосидерофагов и фагоцитоз некротизированных миоцитов.

10-14дн. То же в сочетании с различимой ретракцией и западением зоны инфаркта. / Образование сосудистой грануляционной ткани, пролиферация фибробластов, нарастающий фагоцитоз некротизированных миоцитов. Количество полинуклеаров уменьшается, мононуклеаров увеличивается.

2-4 нед. Выраженная ретракция и западение желатинозной и полнокровной зоны инфаркта. / Образование молодого рубца с неоваскуляризацией, началом коллагенизации и персистенцией мононуклеарного инфильтрата. Могут оставаться островки некротизированных миоцитов.

> 4 нед. Плотный серовато-бледный рубец. / Образование зрелого рубца с нарастающей коллагенизацией и неравномерной васкуляризацией, дальнейшее уменьшение мононуклеарной инфильтрации.

 

Скинуть в виде таблички не получилось.

Инфаркт_миокарда_СРОКИ.rtf

[Yablok_By]

Дудок, спасибо! :)/>

 

Вот интересно, недавно был случай - мужчина умер прямо во время записи ЭКГ. На ЭКГ инфаркт передней стенки. На вскрытии я видела, что участок миокарда передней стенки более тёмного, насыщенного цвета. Выписываю справку - Острый инфаркт миокарда. Гистология приходит - инфаркта нет, только "Периваскулярный и стромальный кардиосклероз, гипертрофия и фрагментация кардиомиоцитов". Вопрос - что вы ставите в таких случаях - ОНК АСК или всё-таки инфаркт?

[Vil]

Вот, что мне никогда было не понятно это указания на полное отсутствие морфологии в первые часы развития инфаркта миокарда. Такая развернутая клиническая картина: ЭКГ, кардиогенный шок, отек легких... а морфологии ноль.

Кто-то можен мне внятно это объяснить?

 

Что миокардиоциты какие-то особенные, что могут прожить на коллатералях 6 часов при их-то нагрузках? Или в микроскоп явно не видно, что они уже умерли?

 

Если кому-то мой вопрос покажется наивным - заранее прошу прощения.

[vulture]

Случай действительно интересный. Такого разрыва еще не приходилось наблюдать. Хочу также отметить свет на фото - чувствуется рука фотографа :)/>. За торопливость с разрезами тебе, Яблоко, конечно, минус - правый желудочек надо было тоже заснять.

 

По срокам инфаркта тоже склоняюсь к тому, что ему больше суток. Точнее без гистологии высказываться не рискну.

[vulture]

Уважаемые участники форума! Коллеги!

Убедительно прошу вас бережнее и, в первую очередь, с благодарностью относиться к авторам подобных тем!

Это же не тема-консультация... И уж совсем в последнюю очередь, очень осторожно и деликатно, только если у вас есть на то супер весомые основания следует высказывать критику...

Могу согласиться лишь частично. Каким бы мотивом не руководствовался автор темы, он должен быть готов к разбору случая с другой, ранее не предполагавшейся стороны. Ничего не вижу плохого в критике, даже если она не предполагалась автором. Вообще подход к презентации темы заведомо с сомнением предпочтительнее, нежели со всеобщим одобрямсом и "продолжительными аплодисментами". Он более здоровый и продуктивный, т.к. позволяет отмести лажу, в какой бы обёртке она не подавалась, пусть даже в очень красивой. Это, конечно, мое мнение, я его никому не навязываю, но прошу учесть. Согласен, что у новичков форума здесь есть право на послабления. Но это право не может быть вечным :)/>.

 

Новичкам, с другой стороны, опыт участия в критических разборах только на пользу. Отстаивая свое мнение в виртуальной дискуссии можно уточнить и укрепить доказательную базу, что безусловно пригодится на судебных заседаниях или клинико-анатомических конференциях, да и просто закалит от критических нападок в реале.

 

Еще буду возражать против профессорского тона в дискуссиях, которые позволяют себе участники форума. В виртуале мы все равны.Опыт и знания каждого участника итак виды из его тем и постов. Те, кто участвует давно, итак знает кто чем дышит. Тем, кто пришёл недавно, советую вести себя по первому времени осторожнее, не торопиться, присмотреться, а потом уже подбочениваться.

 

От высказываний типа этого

повторите стадии и степени атеросклероза

лучше воздерживаться. Я еще понимаю совет почерпнуть инфу из какого-нибудь зарубежного или отечтственного издания, подкрепленный конкретной ссылкой. А абстрактный отсыл (к учебникам что-ли?) на профессиональном форуме не смотрится.

[Yablok_By]

Друзья, я разве против критики? )) Ну я сама вижу, что поторопилась, посыпаю голову пеплом. А инфаркту ну больше суток, я так и говорила изначально. Просто я считаю, что разрыв образовался более чем за сутки до наступления смерти. Он неполный, кровоизлияния в края разрыва очень хорошо выражены. Я очень надеюсь, что придёт хорошо описанная гистология. Это патологоанатомический случай и я не знакома с теми, кто смотрит эту гистологию. Да даже если и что-то не совсем понятно будет - хорошо, будет повод познакомиться с этими гистологами, давно собиралась с ними пообщаться.

 

Вот, что мне никогда было не понятно это указания на полное отсутствие морфологии в первые часы развития инфаркта миокарда. Такая развернутая клиническая картина: ЭКГ, кардиогенный шок, отек легких... а морфологии ноль.

Кто-то можен мне внятно это объяснить?

 

Меня это тоже интересует. Многократно сталкивалась и всегда ощущение, что уплывает из рук случай.

[qwer]

Вот, что мне никогда было не понятно это указания на полное отсутствие морфологии в первые часы развития инфаркта миокарда. Такая развернутая клиническая картина: ЭКГ, кардиогенный шок, отек легких... а морфологии ноль.

Кто-то можен мне внятно это объяснить?

http://medkarta.com/?cat=article&id=24866

Световая патоморфология не обладает достаточным разрешением для такой диагностики в донекротических стадиях.

 

В наших условия наиболее быстро реагирующим, доступным и эффективным методом диагностики ишемии миокарда в донекротических стадиях есть пламенная фотометрия миокарда.

 

Рекомендую освежить память http://forens.ru/index.php?showtopic=1890

[Дудок]

Дудок, спасибо! :)/>

 

Вот интересно, недавно был случай - мужчина умер прямо во время записи ЭКГ. На ЭКГ инфаркт передней стенки. На вскрытии я видела, что участок миокарда передней стенки более тёмного, насыщенного цвета. Выписываю справку - Острый инфаркт миокарда. Гистология приходит - инфаркта нет, только "Периваскулярный и стромальный кардиосклероз, гипертрофия и фрагментация кардиомиоцитов". Вопрос - что вы ставите в таких случаях - ОНК АСК или всё-таки инфаркт?

 

В подобных случаях ставим ОИМ и подтверждаем данными ЭКГ, правда, хорошо бы еще найти тромбоз коронара (но не обязателен). Раньше часто говорили - преднекротическая стадия острого инфаркта. Но, если вы макроскопически видели хоть какие то изменения, гистолог должен был тоже что то найти, хотя бы нарушение кровообращения (микроциркуляции).

В клинических случаях помогает КФК, а пуще - КФК МБ и специфический - тропониновый тест (если есть - безотбойный факт).

Вообще то отсутствие выраженных изменений в ранние часы объясняется способностью к переживаемости. У крокодила сердце кроме сосудов снабжается еще и из полостей, через своеобразные ходы. Может и у людей в какой то мере так?

Да чуть не забыл - фрагментация кардиомиоцитов - это тоже кое что.