Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

Yablok_By

Инфаркт миокарда с разрывом МЖП

Recommended Posts

Yablok_By

Мужчина 1936 г.р., вышел утром выгребать снег их ограды. Через полчаса работы почувствовал себя плохо, тяжесть за грудиной. Еле дошёл до дома, весь день пролежал на диване, к вечеру полегчало. Решил докидать снег, начал работать и почувствовал очень сильные рвущие боли за грудиной. В больнице ещё жил почти сутки. Разрыв не сквозной, между желудочками оставалась прозрачная плёнка. К сожалению не сфотографировала со стороны правого желудочка :)/> Порезала, потом опомнилась, что с той стороны картинка интереснее.

_DSC0702-1.jpg

_DSC0703-1.jpg

_DSC0708-1.jpg

_DSC0710-1.jpg

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Нужно было показать плоскостной срез, он показателен в подобных случаях.

У меня к вам (и к остальным участникам форума) вопрос - когда наступает разрыв миокарда при инфаркте (на какие сутки)?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
У меня к вам (и к остальным участникам форума) вопрос - когда наступает разрыв миокарда при инфаркте (на какие сутки)?

Не сразу, должна миомаляция развиться. Примерно на 2-4 сутки. А потом уже организация начнет превалировать.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By
Нужно было показать плоскостной срез, он показателен в подобных случаях.

У меня к вам (и к остальным участникам форума) вопрос - когда наступает разрыв миокарда при инфаркте (на какие сутки)?

 

Да, надо было плоскостной, но уже не будет ))

 

По поводу разрывов помнила, что есть два периода риска. Вот, что нашла в интернете - "Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток ИМ до 3 недель и имеют два пика в первые 24 ч и на 4—7-й день от начала ИМ" вот тут

 

В данном случае, я думаю, это первые 24 часа как раз.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Хочу вас расстроить. Если вы видели глазом зону инфаркта - давность ему более суток.

 

Цитата из вашей ссылки:"Большая часть этих разрывов происходит в первые 1—4 дня (половина — в первые сутки), в период максимальной миомаляции и истончения миокарда (воспалительный приток нейтрофилов в зону ИМ, последующее размягчение и интенсивное рассасывание некротических масс), когда репаративные процессы только начинаются («где тонко, там и рвется»)". Всё это писано клиницистами которые о давности инфаркта судят по появлению жалоб на боли, а то и по времени обращения за медицинской помощью. У них на то своя корысть и нам к этому нужно относиться критически.

Где то есть описание макро- и микрокартины по срокам, если найду скину. Но нужно знать, что порваться может только некротизированный миокард (не ишимизированный).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By

Я не расстроилась, инфаркту около 3 суток, но он жил с этим разрывом ещё более суток в реанимации.

Share this post


Link to post
Share on other sites
solloom

Интересно было бы посмотреть серию поперечных срезов коронарных артерий (фото), в местах наибольшего сужения.

 

Ворчал отвлеченно, мечтательно :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Valerich

Уважаемые участники форума! Коллеги!

 

Убедительно прошу вас бережнее и, в первую очередь, с благодарностью относиться к авторам подобных тем!

 

Это же не тема-консультация, автор перед нами никаких вопросов не ставит и помощи не просит. Это тема-демонстрация. Понятно, что всегда можно что-то подсказать, посоветовать. Понятно, что часто такие советы могут оказаться полезными, как для общего развития, так и в данном конкретном случае.

 

Но! Давайте не будем забывать, что автор потратил своё время и силы на подготовку и размещение материала. Сделал это не потому что у него какие-то вопросы были, а потому что хотел поделиться интересным наблюдением.

 

Мы должны за это сначала сказать ему огромное спасибо! Потом подумать, можем ли мы что-то добавить к этой демонстрации, ответив ему добрым делом на доброе дело: аналогичный случай (с фотографиями) из своей практики, может у вас гистология такого случая найдется, тематический реферативный литературный обзор или хотя бы библиографическую справку и т.п.

 

Если хотите продемонстрировать всем себя любимого и свои знания, то создайте свою тему-демонстрацию :)/> Здесь самый умный и замечательный по умолчанию тот, кто это уже сделал. А подсыпать мыслишек по-мелочи мы все горазды. И я, кстати, в первых рядах :)/>

 

И уж совсем в последнюю очередь, очень осторожно и деликатно, только если у вас есть на то супер весомые основания следует высказывать критику и сомнения в правильности действий коллеги. Да и то лучше воздержаться!

 

Большой труд и большая ответственность подобные темы делать. Кто не верит, сами попробуйте! А мы, уж будьте спокойны, так вас отчихвостим :)/>

 

Почувствуйте для себя, что если мы не будем таких авторов всячески благодарить и подбадривать, то распугаем начисто, и не будет у нас никогда таких красивых и наглядно-показательных тем-демонстраций.

 

Yablok_By, спасибо за случай! Фотографии, как всегда, шикарные :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Спасибо Яблочко! За долгие годы впервые вижу разрыв межжелудочковой перегородки.

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer
Интересно было бы посмотреть серию поперечных срезов коронарных артерий (фото), в местах наибольшего сужения.

В данном случае должен быть высокий проксимальный стеноз ПМЖА.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Silence

спасибо, очень интересно!

Share this post


Link to post
Share on other sites
АНТ

Немного о другом подумал. Как поднялся уровень благосостояния в некоторых отделениях :Р/> В секционных мыльницы уже не в ходу, на D80 снимают :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By

АНТ, этой мой боевой личный фотоаппарат, объектив - 50/1,4. А мыльница бюрошная валяется где-то )) надо найти её, протереть что-ли :Р/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Готов с Валеричем во многом спорить, но что касается интересных тем и необходимости их освещения на 100% согласен.

 

Давайте новые темы, непонятные вопросы,все валите - чем можем, поможем!

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Хочу поделиться личным опытом. Во первых - ИМ макроскопически виден только после суток; 2- миомаляция (некроз) наступает в среднем 2-5 сути, тогда и возможен разрыв (ранее вряд ли); 3- тромболитическая терапия способствует разрыву (это факт); 4- коронарная патоллгия необхлдима, но явной кореляции с разрывом нет (повторите стадии и степени атеросклероза).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By

Я не буду спорить, не люблю это бессмысленное занятие. Готова допустить, что инфаркту на момент разрыва было 1,5 суток ))) Это всё, что я могу для вас, дорогой Дудок, сделать :Р/> А вообще у гражданина это второй инфаркт, первый был полгода назад в заднеперегородочной области и я думаю разрыв произошёл по краю рубца, но как такового макрорубца я не обнаружила. Подождём гистологию.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Kvaker
Подождём гистологию.
Не забудь. Макроснимки отличные.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Срок инфаркта Макроскопически / Микроскопически

<4-6 ч. Отсутствуют /Отсутствуют

6 - 12 ч. Практически отсутствуют / Развитие гиперэозинофилии кардиомио-цитов.

12 - 24 ч. Легкая бледность или нерезкая пятнистость поверхности разреза миокарда / Выраженная гиперэозинофилия и уплотнение цитоплазмы кардиомиоцитов с контрактильными некрозами их пучков различной выраженности, истончение и извитость миоцитов, отек и незначительное скопление полинуклеаров в сосудах или в интерстиции.

2 - 5 дн. Выраженная бледность или ржаво-коричневая окраска пораженного миокарда / Тоже с увеличением количества полинуклеаров в инфильтрате различной плотности.

5-10дн. Серовато-желтая зона некроза миокарда с четкими границами и гиперемированным ободком. / Тоже и кариорексис лейкоцитов, базофильный детрит, кариолизис миоцитов с подчеркнутыми границами саркомеров. Появление гемосидерофагов и фагоцитоз некротизированных миоцитов.

10-14дн. То же в сочетании с различимой ретракцией и западением зоны инфаркта. / Образование сосудистой грануляционной ткани, пролиферация фибробластов, нарастающий фагоцитоз некротизированных миоцитов. Количество полинуклеаров уменьшается, мононуклеаров увеличивается.

2-4 нед. Выраженная ретракция и западение желатинозной и полнокровной зоны инфаркта. / Образование молодого рубца с неоваскуляризацией, началом коллагенизации и персистенцией мононуклеарного инфильтрата. Могут оставаться островки некротизированных миоцитов.

> 4 нед. Плотный серовато-бледный рубец. / Образование зрелого рубца с нарастающей коллагенизацией и неравномерной васкуляризацией, дальнейшее уменьшение мононуклеарной инфильтрации.

 

Скинуть в виде таблички не получилось.

Инфаркт_миокарда_СРОКИ.rtf

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By

Дудок, спасибо! :)/>

 

Вот интересно, недавно был случай - мужчина умер прямо во время записи ЭКГ. На ЭКГ инфаркт передней стенки. На вскрытии я видела, что участок миокарда передней стенки более тёмного, насыщенного цвета. Выписываю справку - Острый инфаркт миокарда. Гистология приходит - инфаркта нет, только "Периваскулярный и стромальный кардиосклероз, гипертрофия и фрагментация кардиомиоцитов". Вопрос - что вы ставите в таких случаях - ОНК АСК или всё-таки инфаркт?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Вот, что мне никогда было не понятно это указания на полное отсутствие морфологии в первые часы развития инфаркта миокарда. Такая развернутая клиническая картина: ЭКГ, кардиогенный шок, отек легких... а морфологии ноль.

Кто-то можен мне внятно это объяснить?

 

Что миокардиоциты какие-то особенные, что могут прожить на коллатералях 6 часов при их-то нагрузках? Или в микроскоп явно не видно, что они уже умерли?

 

Если кому-то мой вопрос покажется наивным - заранее прошу прощения.

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture

Случай действительно интересный. Такого разрыва еще не приходилось наблюдать. Хочу также отметить свет на фото - чувствуется рука фотографа :)/>. За торопливость с разрезами тебе, Яблоко, конечно, минус - правый желудочек надо было тоже заснять.

 

По срокам инфаркта тоже склоняюсь к тому, что ему больше суток. Точнее без гистологии высказываться не рискну.

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
Уважаемые участники форума! Коллеги!

Убедительно прошу вас бережнее и, в первую очередь, с благодарностью относиться к авторам подобных тем!

Это же не тема-консультация... И уж совсем в последнюю очередь, очень осторожно и деликатно, только если у вас есть на то супер весомые основания следует высказывать критику...

Могу согласиться лишь частично. Каким бы мотивом не руководствовался автор темы, он должен быть готов к разбору случая с другой, ранее не предполагавшейся стороны. Ничего не вижу плохого в критике, даже если она не предполагалась автором. Вообще подход к презентации темы заведомо с сомнением предпочтительнее, нежели со всеобщим одобрямсом и "продолжительными аплодисментами". Он более здоровый и продуктивный, т.к. позволяет отмести лажу, в какой бы обёртке она не подавалась, пусть даже в очень красивой. Это, конечно, мое мнение, я его никому не навязываю, но прошу учесть. Согласен, что у новичков форума здесь есть право на послабления. Но это право не может быть вечным :)/>.

 

Новичкам, с другой стороны, опыт участия в критических разборах только на пользу. Отстаивая свое мнение в виртуальной дискуссии можно уточнить и укрепить доказательную базу, что безусловно пригодится на судебных заседаниях или клинико-анатомических конференциях, да и просто закалит от критических нападок в реале.

 

Еще буду возражать против профессорского тона в дискуссиях, которые позволяют себе участники форума. В виртуале мы все равны.Опыт и знания каждого участника итак виды из его тем и постов. Те, кто участвует давно, итак знает кто чем дышит. Тем, кто пришёл недавно, советую вести себя по первому времени осторожнее, не торопиться, присмотреться, а потом уже подбочениваться.

 

От высказываний типа этого

повторите стадии и степени атеросклероза
лучше воздерживаться. Я еще понимаю совет почерпнуть инфу из какого-нибудь зарубежного или отечтственного издания, подкрепленный конкретной ссылкой. А абстрактный отсыл (к учебникам что-ли?) на профессиональном форуме не смотрится.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By

Друзья, я разве против критики? )) Ну я сама вижу, что поторопилась, посыпаю голову пеплом. А инфаркту ну больше суток, я так и говорила изначально. Просто я считаю, что разрыв образовался более чем за сутки до наступления смерти. Он неполный, кровоизлияния в края разрыва очень хорошо выражены. Я очень надеюсь, что придёт хорошо описанная гистология. Это патологоанатомический случай и я не знакома с теми, кто смотрит эту гистологию. Да даже если и что-то не совсем понятно будет - хорошо, будет повод познакомиться с этими гистологами, давно собиралась с ними пообщаться.

 

Вот, что мне никогда было не понятно это указания на полное отсутствие морфологии в первые часы развития инфаркта миокарда. Такая развернутая клиническая картина: ЭКГ, кардиогенный шок, отек легких... а морфологии ноль.

Кто-то можен мне внятно это объяснить?

 

Меня это тоже интересует. Многократно сталкивалась и всегда ощущение, что уплывает из рук случай.

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer
Вот, что мне никогда было не понятно это указания на полное отсутствие морфологии в первые часы развития инфаркта миокарда. Такая развернутая клиническая картина: ЭКГ, кардиогенный шок, отек легких... а морфологии ноль.

Кто-то можен мне внятно это объяснить?

http://medkarta.com/?cat=article&id=24866

Световая патоморфология не обладает достаточным разрешением для такой диагностики в донекротических стадиях.

 

В наших условия наиболее быстро реагирующим, доступным и эффективным методом диагностики ишемии миокарда в донекротических стадиях есть пламенная фотометрия миокарда.

 

Рекомендую освежить память http://forens.ru/index.php?showtopic=1890

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок
Дудок, спасибо! :)/>

 

Вот интересно, недавно был случай - мужчина умер прямо во время записи ЭКГ. На ЭКГ инфаркт передней стенки. На вскрытии я видела, что участок миокарда передней стенки более тёмного, насыщенного цвета. Выписываю справку - Острый инфаркт миокарда. Гистология приходит - инфаркта нет, только "Периваскулярный и стромальный кардиосклероз, гипертрофия и фрагментация кардиомиоцитов". Вопрос - что вы ставите в таких случаях - ОНК АСК или всё-таки инфаркт?

 

В подобных случаях ставим ОИМ и подтверждаем данными ЭКГ, правда, хорошо бы еще найти тромбоз коронара (но не обязателен). Раньше часто говорили - преднекротическая стадия острого инфаркта. Но, если вы макроскопически видели хоть какие то изменения, гистолог должен был тоже что то найти, хотя бы нарушение кровообращения (микроциркуляции).

В клинических случаях помогает КФК, а пуще - КФК МБ и специфический - тропониновый тест (если есть - безотбойный факт).

Вообще то отсутствие выраженных изменений в ранние часы объясняется способностью к переживаемости. У крокодила сердце кроме сосудов снабжается еще и из полостей, через своеобразные ходы. Может и у людей в какой то мере так?

Да чуть не забыл - фрагментация кардиомиоцитов - это тоже кое что.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Спасибо ЙЦУК! Теперь вроде понятно - до стадии "видимого" некроза есть еще, как минимум, две стадии.

Share this post


Link to post
Share on other sites



  • Новые сообщения

    • Titanic
      Не, это все ПРАВИЛЬНО, просто именно сам процесс "выдергивания" - наиболее физически сложный момент - в целом может сделать и санитар, если он поздоровее: он потом покурит, а СМЭ не будет продолжать вскрытие трясущимися (и отнюдь не от алкашки) руками.  Психологически - для людей в погонах все "штафирки" (как в Царской России называли гражданских) есть люди второго-третьего сорта, такой уж у нас менталитет. В данном случае - СМЭ для них второсортные "смежники"/обслуга из серии "чего изволите".  Для остальных врачей - недоврачи, которым хватает мозгов только на копание в дерьме в сарайке на задворках ЦРБ.  Такова жизнь и тупая российская психология.  А силовикам на это похер. У них логика примерно такая (с их же слов): ваш Минздрав принял на себя эту функцию, пусть крутится как хочет. А мы будем пописывать бумаженции о срыве этой работы в райцентре N. И все. 
    • chemist-sib
      По первоначальной информации, что мне попалась на глаза недели полторы назад, под замес попал, кроме районника, еще и начальник бюры. Ну, здесь-то хоть понятно - именно он отвечает за материальное обеспечение деятельности простого смертного трупореза. И за отсутствие холодильника в отделении, и за логистику доставки материала в лабораторию, и за обучение грамотной оценке полученных результатов допов с учетом состояния этого самого материала... А первый - за собственную глупость - ибо не все надо переписывать в масштабе (1:1)... ИМХО такое.
    • Кузьмич
      Все так. А вот применительно к сабжу. Возбудились они на районного эксперта, дабы "отреагировать" на "общественный резонанс", будь он неладен.  Я правда не понял,  что именно в его действиях " повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства". В чем тут крупный ущерб или какие права и интересы граждан были нарушены тем, что в виду отсутствия холодильных камер в отделении, кровь забродила? Это раз. Еще такой момент. Ребенка сбил водитель. Его даже от работы не отстранили! А виноват опять эксперт! Это два. Ну и наконец. Уволят они этого эксперта. Млядь! А кто там на районе-то работать будет? Или у них там очередь желающих на это место в полтора километра? Очень сильно сомневаюсь.
    • LEX
      в оригинале нет никакого потом ..есть "за тем" и четко указано- "кто был ничем-тот станет всем" применительно к нашим условиям- вместо  сытых комаров прилетят голодные...давно  в медицине  работаю. постулат  -"каждый новый начальник хуже предыдущего" -очень редко  оказывается не совсем верным 
    • Кузьмич
      В такой форме- да. Тебя не раздражает, когда о профессиональных проблемах рассуждают обыватели? И дают советы космической глупости? По известному типу- "все отнять и разделить", "весь мир насилья мы разрушим, до основанья, а потом...."(кстати. А что потом? Как показывает практика, потом становится еще хуже). Меня очень раздражает. А мы даем им пищу для таких суждений. Профессиональные проблемы нужно обсуждать в профессиональном кругу, а не в открытых разделах. 
  • New albums

  • Новые записи блога

×
×
  • Create New...