Давность травмы живота.

[vulture]

Коллеги, представляю вашему вниманию случай.

Ш., 1962 г.р., был доставлен в больницу. Примерно за сутки был избит: "получил удар неизвестным предметом по голове", "упал на табуретку". Когда позднее стало плохо - вызвали скорую. Раны на голове в больнице ушили. В подреберье был кровоподтек плюс гемоглобин был слабенький - решили сделать лапароскопию - ничего не нашли и травму живота исключили. Через сутки больной упал в корридоре отделения больницы. Выполнили пункцию плевральных полостей - сухо. А гемоглобин низкий - 38 г/л. При лаваже брюшной полости получено геморрагическое отделяемое. Решено выполнить операцию - лапаротомию с удалением селезенки с разрывом. Послеоперационный период осложнился кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени.

Препарат селезенки осмотрел в отделении патанатомии.

 

Вопрос понятно какой, как и последствия: когда был причинен разрыв селезенки? Если до поступления - один расклад, если во время пребывания в больнице - совсем другой. :shoot:/>

 

Фото селезенки прилагаются.

 

Выписку из медкарты не удается прикрепить - выкладываю так:

 

Ш. находился на лечении в хирургическом отделении с 24.**.** г. по 26.**.** г.:

«… Из талона к сопроводительному листу следует, со слов пострадавшего несколько раз ударили по голове металлическим предметом, терял сознание, была рвота. АД 160/90 мм рт ст. Доставлен к травматологу в 22.15 часов, по вызову принятому в 21.38 часов.

23.15 часов. При поступлении жалобы на наличие ран на голове, кровотечение из ран, на боли в грудной клетке, в животе. Со слов больного избит известным по адресу… Момент травмы не помнит, терял сознание. Употреблял алкоголь… Дыхание через нос, ЧДД 18 в ми-нуту, проводится во все отделы, хрипов нет. АД 90/60 мм рт ст. Пульс 92 ударов в минуту, ритм правильный. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, свободной жидкости не определяется. Неврологический статус: сознание оглушенное, ориентировка во времени и пространстве сохранена, антероградная амнезия… Зрачки равны, форма зрачка правильная, размеры средние. Реакция на свет сохранена, корнеальных рефлексов нет. Нистагм, конвергенция в норме. Рефлексы равны. Из левого ушного прохода следы кровотечения. Менингеальных знаков нет. Местный статус: в лобной, височной, заушных областях, имеются ушибленные раны размерами 2х0,5 см с наружным кровотечением. В области правой грудной клетки подкожная гематома размером 7х8 см. В области ран головы отмечаются подкожные гематомы. Диагноз: ушибленные раны головы. ЗЧМТ: перелом основания черепа? Ушиб головного мозга? Тупая травма живота? Выполнено ПХО ран головы с остановкой кровотечения. В асептических условиях под местной анестезией … выполнено ушивание ран и их…

23.55 Осмотр хирургом: больной доставлен в приемный покой бригадой скорой помощи. Анамнез собрать трудно. Изо рта запах алкоголя, на вопросы отвечает неохотно, конкретно не помнит дату получения травмы, отмечает, что избили дома. Жалуется на боли в животе. Кожа бледная, язык сухой. Состояние тяжелое, на каталке. В правой половине грудной клетки и на животе кровоизлияния. Живот подвздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в правой половине и внизу живота. … Симптомов раздражения брюшины нет… Перистальтика прослушивается. АД 80/60 мм рт ст. Пульс 112 в минуту. Диагноз: ушиб передней брюшной стенки и грудной клетки. Внутрибрюшное кровотечение? Учитывая тяжесть состояния, нестабильность гемодинамики, низкий уровень гемоглобина 85 г/л, наличие травмы показана диагностическая лапароскопия. Согласие на операцию получено. Больной транспортирован в операционную.

23.30 – 00.30 часов. Операция №**. Диагностическая лапароскопия: в надумбиликальной области произведен разрез кожи длиной 2 см. Троакар введен в брюшную полость, создан пневмоперитонеум. Через тубус троакара введен лапароскоп. При осмотре брюшной полости установлено: в брюшной полости в боковых областях небольшое количество светло-прозрачной асцитической жидкости, патологической жидкости нет. Травматических повреждений органов не выявлено. Печень крупнобугристая серовато-желтой окраски. Через рану установлен дренаж в брюшную полость. Швы на рану. Диагноз: цирроз печени. Асцит.

25.**.** г. 00.05 часов. Дежурный реаниматолог: больной осматривается в операционной, куда доставлен для проведения лапароскопии. На момент осмотра больной в сознании, поведение несколько неадекватное, признаки алкогольного опьянения. Сильный запах изо рта, анамнестические указания больного, на употребление спиртосодержащих напитков. В собственной личности ориентируется, что произошло, точно сказать не может. Зрачки равны, фотореакции живые, очаговой и менингеальной симптоматики нет. Обращает внимание обильно пропитанные повязки на голове в области раны. Дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 100 в минуту. Кожные покровы бледноваты, на ощупь теплые, капиллярное пятно быстрое. На правой половине грудной клетки, в околоносовой области имеется подкожная гематома, не свежая. Живот резко увеличен в объеме, пальпаторно мягкий, печень + 5 + 7 см от края реберной дуги. Со слов больного известно, что в течение длительного периода времени злоупотреблял алкоголем. В условиях операционной больному произведена катетеризация периферической вены, начата инфузионная терапия, налажено кардиомониторное наблюдение. АД 90/70 мм рт ст. Во время проведения манипуляции у больного отмечалось психомоторное возбуждение… За время наблюдения состояние больного оставалось стабильным, гемодинамических и дыхательных расстройств не отмечалось. АД 90/70 - 115/80 – 110/60 – 105/70 мм рт ст. Пульс – 100 – 96 – 102 – 94 в минуту. Интраоперационно перелито 800,0 мл. Не мочился. По окончанию выполнения вмешательства больной переводится в травматологическое отделение, где рекомендовано продолжить динамическое наблюдение…

25.**.** г. 07.30 часов. Осмотр дежурным травматологом: жалобы на головную боль, головокружение, выраженную слабость. Тошноты, рвоты нет. Ночь провел спокойно. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В сознании, ясное, адекватен, контактен. В легких дыхание проводится во все отделы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 100/60 мм рт ст. Пульс 98 ударов в минуту. Язык влажный, живот обычной формы, не вздут, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в области стояния дренажа. Локально: повязка промокла геморрагическим отделяемым, заменена. Неврологически: сознание ясное, во времени, пространстве и собственной личности ориентируется полностью. Контакту доступен. В позе Ромберга исследование не проводилось. Координаторные пробы выполняет правильно. Зрение не нарушено. Зрачки правильной формы, среднего размера, равны. Реакция на свет сохранена. Корнеальные рефлексы сохранены. Глазные щели симметричны, лицо симметрично. Язык по средней линии. Ригидности затылочных мышц нет. Сухожильные рефлексы равны. Мышечная сила сохранена, достаточна. Патологических рефлексов нет. Парезов, парестезий не выявляется. В общем анализе крови – гемоглобин 60 г/л. Заключение: ЗЧМТ: перелом основания черепа? Ушиб головного мозга? Ушибленные раны, подкожные гематомы лобной, височной, околоушной областей. Ушибы мягких тканей грудной клетки, передней брюшной стенки. Опьянение неустановленным веществом. Постгеморрагическая анемия. За время наблюдения состояние больного с отрицательной динамикой. Тяжесть состояния больного, по всей видимости, обусловлена анемией. Больному показано повторная консультация реаниматолога.

10.00. От постановки катетера в центральную вену больной отказался.

10.40 часов. ЛОР осмотр (по дежурству): у пациента состоявшееся кровотечение из левого наружного слухового прохода. Объективно:… Носовое дыхание не затруднено… Диагноз: острый левосторонний посттравматический средний отит, перелом основания черепа.

 

23.10 По вызову дежурной медсестры больной обнаружен лежащим в коридоре на жи-воте без сознания. Было непроизвольное мочеиспускание. АД не определяется. Пульсация на сонных артериях не определяется. Дыхательные движения грудной клетки отсутствуют. Зрачки равны, расширены, на свет не реагируют. Имеется синюшность носогубного треугольника. Следов прикуса языка нет. Больному начаты реанимационные мероприятия.

23.45 часов. Совместный осмотр дежурным хирургом, зав. х\o, лечащим хирургом: больной осматривается в АРО, куда доставлен из травматологического отделения, в связи с утратой сознания, остановкой сердечной и дыхательной деятельности. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание - кома. Проводится ИВЛ. АД 90/50 мм рт ст, на фоне симпатомиметиков. ЧСС 115 в минуту. Учитываю нестабильную гемодинамику, падение уровня гемоглобина – до 38 г/л с целью исключения внутрибрюшного кровотечения больному: установлен желудочной зонд, по которому отмечено поступление содержимого обычной окраски, пищи. При пальцевом ректальном исследовании каловые массы коричневой окраски, мелены нет. Выполнены диагностические плевральные пункции: в 8 межреберье по задней подмышечной линии справа пунктирована плевральная полость, получено незначительное количе-ство серозной жидкости, в 8 межреберье по задней подмышечной линии слева пунктирована левая плевральная полость – пунктат не получен. Выполнен лаваж брюшной полости, при этом отмечается поступление геморрагически окрашенных вод. Учитывая клинико-лабораторные данные, данные диагностического лаважа, установлен диагноз: внутрибрюш-ное кровотечение. Показано экстренное оперативное лечение по экстренным показаниям. Решение о проведении лапаротомии принято консилиумом врачей.

26.**.** г. предоперационный диагноз: тупая травма живота. Внутрибрюшное кровотече-ние. Операция № ***. Лапаротомия, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Под общим ЭТН произведена среднесрединная лапаротомия с обходом пупка слева и ниже на 8 см. Вскрыта брюшная полость, в подкожно-жировой клетчатке отмечаются множественные расширенные подкожные вены и повышенная кровоточивость тканей. При ревизии в брюшной полости выявлено около 300,0 мл жидкой крови и сгустков крови. Произведено эвакуация крови из брюшной полости, брюшная полость осушена. При ревизии брюшной полости выявлено, что печень бурого цвета незначительно увеличена, поверхность крупно бугристая, плотная, край закруглен, при дальнейшей ревизии выявлен разрыв диафрагмальной полости селезенки. При ревизии визуальных повреждений со стороны передней и задней стенки желудка с других органов не выявлено. Петли тонкой кишки перемены в правую половину брюшной полости. В связи с тем, что имеется поперечный линейный разрыв наружной диафрагмальной поверхности селезенки до 2-х см, ближе к верхнему краю и отмечается кровотечение – произведена попытка остановки кровотечения методом коагуляции, которая оказалось не эффективной, в связи с чем решено выполнить – спленэктомию. Выделены элементы селезеночной ножки, произведено остановка кровотечения, путем наложения кровоостанавливающих зажимов на сосуды селезенки в области ее сосудистой ножки и произведена спленэктомия. Кровотечение из ложе селезенки после прошивания сосудов не отмечено. Брюшная полость тщательно промыта гипохлоритом натрия и осушена. В левое поддиафрагмальное пространство подведена дренажная трубка, которая через контрапертуру выведена на левую боковую стенку живота. В полость малого таза установлена дренажная трубка, которая выведена через дополнительный разрез на левую боковую стенку живота. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. Йод, асептическая наклейка. Макропрепарат: удаленная селезенка незначительно увеличена в размерах, бурого цвета, на диафрагмальной поверхности имеется поперечный линейный разрыв ближе к верхнему краю, длиной около 1,5х0,3 см, послана на гистоисследование. Послеоперационный диагноз: тупая травма живота, разрыв селезенки, гемоперитонеум, цирроз печени.

02.20 – 02.30 часов. Дежурный хирург: у больного отмечается массивное поступление крови по назогастральному зонду, не исключается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Состояние больного агональное. АД не определяется. Реанимационные мероприятия эффекта не принесли. Констатирована смерть.

02.00 часов. Дежурный реаниматолог: больной доставлен в палату АРО из операционной поле лапаротомии, спленэктомии, санации и дренирования брюшной полости. В условиях операционной перелито 3 дозы СЗП, 3 дозы эр. массы, 500 мл … в общем объеме 1690 мл. Ориентировочный объем кровопотери 700,0 мл. Состояние больного крайне тяжелое. Кома 2-3 степени. Зрачки широкие, равны, фотореакция вялая. Гипотермия 35,5єС. Гемодинамика на фоне введения дофамина 15 – 20… АД 90/60 мм рт ст. ЧСС 90 в минуту, ритм правильный. ЦВД 150 мм вод ст. Продолжена ИВЛ в режиме а/с с параметрами нормовентиляции… Дыхание проводится во все отделы легких, хрипов нет. По дренажам из брюшной полости геморрагическое отделяемое в умеренном количестве. Повязки сухие. Диурез по катетеру снижен. Диагностические представления прежние. Обследование и лечение по листу назначений.

02.15 – 02.30 часов. Дежурный реаниматолог: резкое ухудшение состояния больного. На фоне развития ДВС - синдрома началось профузное кровотечение по назогастральному зонду. Пакет для сбора желудочного содержимого быстро наполнился кровью больше 1000 мл. Вызван хирург. АД снизилось до 40/0 – 0/0 мм рт ст. ЧСС 140 в минуту с переходом в брадикардию и асистолию. Проводимые реанимационные мероприятия: ИВЛ 100% О2, непрямой массаж сердца, андреналин 3 мг введено дробно – без эффекта. В 02.30 часов констатирована смерть больного.

Заключительный клинический диагноз: основной диагноз: тяжелая сочетанная травма. ОЧМТ: перелом основания черепа, перелом левой височной кости. Ушиб головного мозга. Ушибленные раны, подкожные гематомы лобной, височной, околоушной областей. Операция 25.**.** г. ПХО ран головы. Посттравматический левосторонний средний отит. Тупая травма живота от 25.**.** г. Разрыв селезенки. Гемоперитонеум. Операция 26.**.** г. – лапаротомия. Спленэктомия. Санация, дренирование брюшной полости. Цирроз печени, портальная гипертензия. Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода. Осложнение: клиническая смерть 25.**.** г. Отек головного мозга. Острая постгеморрагическая анемия. Синдром полиорганной недостаточности: острая дыхательная недостаточность, острая сердечнососудистая недостаточность».

[Boroda]

Локализация разрыва склоняет меня больше к мысли о травме на догоспитальном периоде. Доказать не могу, но банальные падения с высоты собственного роста у алкоголиков постоянно на повестке дня. Редкая неделя проходит у нас без вскрытий лиц соответствующего контингента. Разрывов селезёнок нет однако.

 

Мои случаи с разрывами селезёнок были всегда после ударов кулаком, предметами, обутой ногой, ДТП. При этом ни разу не видел разрыва селезёнки наприм. при воздействии на правую боковую поверхность живота. Воздействе должно идти слева или спереди, возможно слева-сзади.

 

Подумал, что не исключено, что имеющийся разрыв просто при падении в больнице опять разошёлся или там дорвалось что-то. Тем более что там и воспаление с отёком наверное уже были. Т.е. я бы ещё вариант двухмоментной травмы со счетов не сбрасывал.

[vulture]

Подумал, что не исключено, что имеющийся разрыв просто при падении в больнице опять разошёлся или там дорвалось что-то. Тем более что там и воспаление с отёком наверное уже были. Т.е. я бы ещё вариант двухмоментной травмы со счетов не сбрасывал.

Про двухмоментный разрыв селезенки у нас тоже знают. Больше скажу приходилось встречаться с таким вариантом не раз как на трупах так и на потерпевших. Данный случай не тот вариант, т.к. как видно на представленных фото отслойки капсулы нет, а при двухмоментном разрыве селезенки она неизбежна.

 

Про "локализация разрыва склоняет меня больше к..." можно поподробнее? Оч любопытно :shoot:/>.

[Boroda]

На фото видно две вещи

 

Некий круглый дефект с зоной изменения капсулы вокруг

Абсолютно макроскопически свежий поверхностный надрыв капсулы.

 

Макроскопически по этому фото определиться с тем что это однозначно нельзя. Я исхожу из того, что округлое образование наверное признаки переживания, воспаления имеет и отличается от второго "свежего" разрыва. Наверное коагулировали там чего-то, но вот что? Надеюсь, что разрыв не врачи на операции или патанатомы при фиксации сделали :shoot:/>

 

Такое впечатление фото оставляет...

 

Падение в коридоре больницы также банальная и часто встречающаяся вещь. Ни разу разрыва селезёнки не наблюдал. Падают обычно на ровную поверхность без вдавливания мягких тканей в грубину живота. А для образования разрыва селезёнки именно это и требуется.

 

Но тут сколько руками не води всё равно однозначно на поставленный вопрос не удастся ответить.

[shadow]

Отслойки капсулы нет - это вроде бы исключает двухмоментный разрыв, несмотря на любые внешние впечатления от фото, т.к. за сутки бы там так "набежало" что сомнений просто не оставалось бы никаких. За "врачей на операции " судить сложно, конечно, но вариант "патанатомы при фиксации" еще менее вероятен по определению - разрыв описан до фиксации патологоанатомами.

 

Могу согласиться, что при падении на плоскости из вертикального положения разрывы селезенки вещь, в общем-то нехарактерная. В моей практике встречалось подобное один раз у потерпевшего (т.е. не у трупа) в варианте с двухмоментным разрывом селезенки. Здесь, вроде бы, не тот случай.

[Dr_Bob]

Разрыв селезенки мне лично не представляется макроскопически свежим. Выглядит как двухдневный. Гистология подтвердит. Округлый кратер с ободком (я немного осветлил фрагмент фото) - след от электрода коагулятора - типичная "электрометка" (фото прибора тоже прилагаю).

Относительно крови - она могла потихоньку накапливаться в локальной брюшинной сумке влево над mesocolon transversum, поэтому при лапароскопии через пару часов после поступления еще не была обнаружена.