Перейти к содержанию
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Заархивировано

Эта тема находится в архиве и закрыта для дальнейших ответов.

Татьяна86

Патологоанатомический анализ новорожденного

Рекомендуемые сообщения

Добрый день!

 

 

Помогите пожалуйста разобраться в протоколе вскрытия моей новорожденной дочери, 3-е суток жизни

 

Протокол вскрытия № 124 от 04 июля 2009г. 14:00 часов

 

Клинический диагноз: Синдром внезапной смерти. Врожденный порок сердца?

Осложнения: Синдром полиорганной недостаточности. Церебральная кома 3-4. Геморрагический синдром.

Фоновые состояния: СЗВУР 1 ст. гипотрофический вариант. Гемангиома кожи передней брюшной стенки. Конъюгационная желтуха.

 

Патологоанатомический диагноз Врожденный порок сердца: транспозиция магистральных сосудов, открытое овально окно. Осложнения: Легочная гипертензия, геморрагические инфаркты легких, множественные кровоизлияния в серозные оболочки.

 

Потология родов: Длительный безводный период (13 час 30 мин)

Однократное нетугое обвитие пуповины вокруг шеи.

 

Потология беременности:Гестоз. Артериальная гипертензия. Микоплазмоз.

 

Потология матери: Ожирение (вес 85,5, рост 156 см). Эрозия шецки матки. Миопия 1 ст. Нефроптоз справа.

Краткий клинический эпикриз: Ребенок от 1 беременности, 1 роды. С 16 недель артериальная гипертензия, гестоз. Дважды стационарное лечение по поводу угрожающего выкидыша. Роды в сроке 37 недель. 31.05.09 в 23.30, осложненные преждевременным излитием околоплодных вод. Нетугое обвитие пуповины вокруг шеи. Закричала сразу. При рождении поставлено 8(9) баллов по шкале Апгар. Грудь сосала активно. 2.06.09. в 8.55 обнаружена в кровати без дыхания. Была помещена в отделение реанимации. Длительное время находилась на ИВЛ. Неоднократно остановка сердечной деятельности с восстановлением. 4.06.09 в 3.45 после очередной остановки сердца реанимация без эффекта. в 4,00 констатирована смерть.

Текст протокола: Труп новорожденного женского пола, 3 -е суток жизни, длиной 49 см, вес 2700 г, правильного телосложения, без видимых пороков развития. Кожный покров чистый, сероватого цвета. В полости рта эндотрахиальная трубка. В правой локтевой вене катетер. На пуповине, длиной 3см, пластмассовая скоба.

Подкожно-жировой слой развит слабо, зернистый, желтоватого цвета. Слизистая дыхательных путей гладкая, блестящая. Эндотрахеальная трубка расположена в трахее. На стенках трахеи прожилки крови. Проходимость трахеи и главных бронков сохранена. Под висцеральной и паристальной плеврой большое количество мелкоточечных кровоизлияний. Легкие занимают 2/3 грудной полости. Поверхность зернистая, окраска от бледно-розовой, до интенсивной красной. На ощупь мягкие, эластичные. Ткань легких на разрезе неравномерного кровенаполнения, от бледно-розовой до темно-красной. Кусочки темного цвета тонут в растворе формалина.

Сердечная сорочка тонкая, содержит прозрачную жидкость. Сердце шаровидной формы. В полостях с обеих сторон рыхлые сгустки крови. При исследовании: от правого желудочка отходит общий ствол, который делится на легочные ветви, затем переходит в дугу аорты и нисходящий отдел. В правое предсердие впадают две вены: одна яремная справа и вена подходящая к сердцу из брюшной полости.

Из левого желудочка выходят две легочные артерии к корням легких. В левое предсердие впадают 4 разнокалиберные вены (легочные?). Имеется овалный дефект в межпредсердной перегородке, закрытый полупрозрачной мембраной и сквозной дефект в верхней части мембраны.

Дополнительных аортериально-венозных шунтов не выявлено.

Слизистая пищевода, желудка сероватая, тусклая, гладкая. В желудке желтовато-белая слизистая масса. Складчатость не выражена. Серозная оболочка кишечника блестящая, гладкая. Петли кишечника неравномерно расширены, содержат беловатую слизистую массу.

Печень занимает 1/3 брюшной полости. Поверхность гладкая, блестящая, ткань красновато-вишневая. На разрезе темно-красная, однородная. Поджелудочная железа овальная, дольчатость не выражена. В толстом кишечнике желтовато-белые слизистые массы.

Околопочечная клетчатка развита слабо. Почки дольчатые капсула снимается хорошо. Ткань почек бледноватая, граница слоев смазана.

Селезенка овальной формы, поверхность гладкая, ткань темно-красная, слизистая.

Вилочковая железа треугольной формы, дольчатая бледно-розового цвета.

Апоневроз без кровоизлияний. Швы узкие. Кости черепа целые. В синусах жидкая кровь. Сосуды мягкой мозговой оболочки эпиндимы желудочков расширены, полнокровны. Вещество мозга студневидной консистенции, на столе форму держит плохо. Борозды и извилины хорошо выражены. Граница слоев прослеживается. На поперечных разрезах в области моста и продолговатогоо мозга округлые очаги кровоизлияний с четким неровными границами. Структура подкорковых ядер смазана. В желудочках прозрачная жидкость.

 

Заключение областного патологоанатомического бюро:

На основании изучения гистологических препаратов, данных истории болезни и протокола патологоанатомического вскрытия, следует предполагать о наличии у погибшего ребенка врожденного порока сердца: Д-транспозиции магистральных сосудов с открытым овальным окном и дуктус- зависимой системной легочной циркуляций. Смерть наступила вследствие спонтанного зарытия артериального протока и прогрессирующей декомпенсированной сердечно-легочной недостаточности.

 

Скажите пожалуйста:

 

1. Какой бы вы поставили диагноз на основании вышеизложенного?

2. Возможен ли порок сердца? Я делала 3D УЗИ на сроке 24 недели, можно ли увидеть данный порок на УЗИ?

3. Как объяснить заключение протокола вскрытия, что «дополнительных артериально-венозных шунтов не выявлено» с заключением клинико-патологоантомического анализа о дуктус-зависимой системной легочной циркуляции и спонтанном закрытии артериального протока?

4. На основании чего составлено заключение клинико-патологоанатомического анализа от 04.06.09 г., утверждая, что смерть наступила вследствие спонтанного закрытия артериального протока, если отсутствует на патологоанатомическом исследовании данные по артериальному протоку, что указано ими в дефектах патологоанатомического исследования?

5. Нужно ли в Протоколе вскрытия указывать массу органов?

6. Необходимо ли было отправлять сердце на гистологическое исследование, при имеющемся пороке?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. Врожденный порок сердца: транспозиция больших сосудов с открытым овальным окном.

2. Прибор УЗИ видит все, вопрос другой, что видит врач.

3. Единственный артериально-венозный шунт, найденный при вскрытии - это "сквозной дефект в верхней части мембраны"; дуктус или артериальный проток или Боталлов проток обеспечивает внутриутробно особый тип кровообращения плода. Проток зарастает в норме в течении 1-3 мес после рождения. При данном пороке (п.1), открытый проток, открытое овальное окно, дефект межжелудочковой перегородки позволяет жить детям сравнительно долго. В обратном случае погибают в течении первых дней жизни.

4. Не понятно, действительно проток не описан.

5. Массу и размеры.

6. При пороках развития (врожденных) гистологическое исследование особой роли не сыграет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
1. Какой бы вы поставили диагноз на основании вышеизложенного?

2. Возможен ли порок сердца? Я делала 3D УЗИ на сроке 24 недели, можно ли увидеть данный порок на УЗИ?

3. Как объяснить заключение протокола вскрытия, что «дополнительных артериально-венозных шунтов не выявлено» с заключением клинико-патологоантомического анализа о дуктус-зависимой системной легочной циркуляции и спонтанном закрытии артериального протока?

4. На основании чего составлено заключение клинико-патологоанатомического анализа от 04.06.09 г., утверждая, что смерть наступила вследствие спонтанного закрытия артериального протока, если отсутствует на патологоанатомическом исследовании данные по артериальному протоку, что указано ими в дефектах патологоанатомического исследования?

5. Нужно ли в Протоколе вскрытия указывать массу органов?

6. Необходимо ли было отправлять сердце на гистологическое исследование, при имеющемся пороке?

 

1. ВПР сердца.

2. В данном случае порок был. С помощью УЗИ в 24 недели гестации транспозиция аорты и легочного ствола должна быть диагностирована, но при условии, что исследование проводит врач, специализирующийся на пороках у таких плодов. В жизни случается, что пропускают. По идее после постановки и последующего подтверждения такого диагноза на УЗИ должен решаться вопрос об искусственном прерывании беременности по медицинским показаниям.

3 и 4 Не берусь рассуждать.

5. Массу органов в протокле вскрытия указывать нужно. Однако в прозектуре попросту могло не быть весов, или они были, но не предназначены для взвешивания органов 24-недельных плодов. На обычных прозекторских весах погрешность измерения 20 г. У 24-недельных плодов органы некоторые много меньше весят, поэтому смысла нет их взвешивать.

6. Направлять сердце на гистологическое исследование необходимо, но у патологоанатомов таких жестких приказов относительно забора органов на гистологию, как у судебных медиков, нет. Да и толку от гистологии, скорее всего, не было бы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Edwards ребенок умер не в 24 недели, а в 37.

 

А почему тогда этот порок не выявили раньше, я читала про транспозицию сосудов, что при прослушивании, выслушиваются систолические шумы. Наверное ребенка даже при рождении не выслушивали.

 

Sollom вы не разбираетесь в УЗИ? А то у меня есть диск с записью. Помогите пожалуйста. Просто я теперь боюсь вдруг порог может повториться в дальнейших беременностях.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вообще-то при таком пороке у младенца практически вариантов нет, увы :)/>

Если Вы все правильно написали, то получается такая схема кровоснабжения:

Схема_кровоснабжения.jpg

Из этой схемы видно, что круги кровообращения практически не пересекаются. Иными словами малый круг существует отдельно со своим газообменом (обогащение кислородом крови). Они питает только легкие. А большой круг кровообращения, который питает все внутренние органы, существует сам по себе. Кислорода там практически нет. Да и откуда ему там взяться? Ведь кровь из легких в него не попадает. Единственное место, где кровь большого круга могла хоть как-то насытиться кислородом, это овальное окно. Но от него остался лишь небольшой дефект. Так что я бы сказал, что это порок развития, несовместимый с жизнью.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Просто я теперь боюсь вдруг порог может повториться в дальнейших беременностях.
такие пороки очень редки, шанс повтора крайне мал...да и метод предупреждения пороков развития все равно один- тщательное исследование во время беременности и прерывание её по мед.показаниям при выявлении несовместимых с жизнью пороков...каких-то лекарств или методов, предупреждающих пороки плода. не существует- кроме самых общих рекомендаций- не курить, не употреблять алкоголь и лекарственные препараты, по возможности- жить в экологически чистом районе и питаться экологически чистыми продуктами...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...Sollom вы не разбираетесь в УЗИ? А то у меня есть диск с записью. Помогите пожалуйста. Просто я теперь боюсь вдруг порог может повториться в дальнейших беременностях.

 

К сожалению, в той мере, что-бы самостоятельно трактовать запись исследования - нет. В работе чаще приходиться пользоваться заключениями специалистов по УЗИ и других инструментальных исследований. Стоит подумать про микоплазмоз, сейчас повсеместно противоречивые данные о влиянии микоплазм на развитие плода и риска формирования пороков; раньше эта позиция была весьма активна и ведь не беспочвенна.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А почему тогда этот порок не выявили раньше.

Просто я теперь боюсь вдруг порог может повториться в дальнейших беременностях.

В принципе даже при физиологически текущей беременности УЗИ плода проводится несколько раз (3-5) и в разных учреждениях, а не только в одной женской консультации. Такой порок должен был быть выявлен, а беременность прервана (разумеется, с согласия матери). Труп такого плода подвергается обязательному патологоанатомическому исследованию, которое подтверждает наличие порока. Патологоанатом обязан в случае подтверждения им наличия ВПР направить извещение в генетическую консультацию. Специалисты этой консультации уже начинают дергать родителей на обследование и дают прогноз на последующие беременности. Генетическое консультирование также должно быть не только при ВПР плода, но и просто в случаях повторных ранних спонтанных абортов. Видимо, в данном случае произошел досадный сбой работы этой налаженной системы, вследствие которого беременность продлилась на 13 недель дольше. Но прогноз для ребенка был в любом случае плохой.

 

Все вышесказанное относится к нашему региону, какие стандарты действуют в других регионах, мне доподлинно неизвестно. Не исключено, что обследование сельских жителей хуже, чем городских. Но наверняка необходимые консультации можно получить и по собственной инициативе.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я делала 3 раза УЗИ в 12 недель и 34 недели в своей женской консультации, а в 24 недели специально ездила в клинику, которая пользуется успехом, причем специалисты там, не абы какие.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Стоит подумать про микоплазмоз
да, извиняюсть. про инфекции выпустил- кроме микоплазм есть и цитамегаловирусы и проч. дрянь , проверится и пролечится надо...А УЗИ. к сожалению, не всесильный метод...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Я делала 3 раза УЗИ в 12 недель и 34 недели в своей женской консультации, а в 24 недели специально ездила в клинику, которая пользуется успехом, причем специалисты там, не абы какие.

 

12 недель рановато для диагностики, а в 24 и тем более 34 недели порок должен быть поставлен. У меня даже промелькнули (и быстро исчезли) омнения, а был ли он вообще? Значит, этот порок действительно был труден для диагностики. В жизни все бывает, в том числе и более страшные ситуации. Например, когда УЗИ дает порок, беременность прерывают, а его на вскрытии не оказывается. А частота таких ошибок - 1-2% (в нашем регионе 6 лет назад).

 

Но ранняя диагностика порока и своевременное прерывание беременности имеют также и свои минусы (по сравнению со срочными родами и постнатальной гибелью новорожденного): плод массой менее 1000 г (а это до 27 недель гестации включительно) не подлежит регистрации в органах ЗАГС, следовательно, родителям труп плода не выдают для захоронения (а хоронят его вместе с другими медицинскими отходами: плацентами, ампутированными конечностями и т.д.), также длительность больничного меньше, пособия не выплачиваются. Поэтому еще неизвестно, где лучше. Вам зацикливаться не стоит на том, что случилось. Нужно только проконсультироваться у генетиков на предмет отсутствия у Вас и у Вашего мужа генетически наследуемых аномалий (а вероятность их наличия небольшая) и работать вместе над следующей беременностью.

Здоровья Вам и удачи!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты



×