маточное кровотечение

[Гость Вероника]

Вскрыла недавно труп женщины, со слов родственников начались "месячные", которые совпали с многодневным запоем. На третий день обнаружили её на диване в луже крови. На вскрытии - резкий запах алкоголя, выраженное малокровие органов и тканей, кровь есть только в крупных сосудах, большая сальная печень светло-жёлтого цвета, матка 9х7х4 см, плотная, малокровная, в полости следы бурой слизи и всё, никаких кровоизлияний, в стенке матки видны округлые, похоже кистозные образования (эндометриоз?), стенки матки плотные. Влагалище бледное, без повреждений. Вскрывала не по Хижняковой, но осмотрела, повреждений нет, во влагалище свёрток крови, большое количество аналогичных свёртков на подкладной и плавках. Матку изъяла макропрепаратом с половиной влагалища, отвезла в область. Наши проконсультировались с акушерами-гинекологами, те сказали, что матка так не кровит, видимо это влагалищное кровотечение. Но во влагалище повреждений не было. Может у кого-нибудь есть мысли на этот счёт? Пишу дома, если надо, завтра скину исследовательскую часть.

[dospan]

"месячные", которые совпали с многодневным запоем

большая сальная печень светло-жёлтого

ИМХО, по гистологии необходимо определиться:

1. С состоянием эндометрия (фаза цикла, соответствует ли момент кровотечения стадии десквамации эндометрия; может беременность на ранней стадии или дисфункциональное кровотечение?), можеть быть имеет смысл показать стекла патанатомам. Определившись по этим признакам, можно сориентироваться маточное или нет было кровотечение.

2. Что за кисты в миометрии - вероятнее всего действительно аденомиоз, т.е. участки цитогенной стромы, содержащие эндометриальные железы, которые могут соответствовать состоянию желез эндометрия, т.е. дисгормональная патология матки налицо.

3. По макрокартине печени - наверняка диффузный жировой гепатоз, соответственно большие проблемы со свертывающей и противосвертывающей системами крови.

Ну и по химии определиться со спиртом, конечно же.

те сказали, что матка так не кровит, видимо это влагалищное кровотечение

Может и не кровит, но если это нормальная матка у здоровой женщины-не алкоголички, которая не была в двухнедельном запое. Не переоценивайте заключения консультантов, дождитесь окончания гистологического исследования.

[Valerich]

Пусть гистологи еще фибриновые тромбы в сосудах поищут, может и найдут :)/>

[Andrey]

Я бы тоже подождал. Мож там алкоголь на первое место выйдет.

Что касается кровотечения, то в первую очередь я бы криминальный аборт исключал.

"Кисты" в матке, кстати, могут пригодиться. Это действительно на эндометриоз похоже и кровочечение на них списать можно.

[qwer]

"Кисты" в матке, кстати, могут пригодиться. Это действительно на эндометриоз похоже и кровочечение на них списать можно.

В особенности на фоне алкогольной интоксикации

[for-for]

Смелые у Вас гинекологи - обильных маточных кровотечений не бывает... Наши любое маточное кровотечение скорее госпитализирую и ведут, как угрожающее состояние по ДВС-синдрому. А уж если хоть какие-то признаки ДВС начинаются - немедленная ампутация. Да и женщин сколько потеряно, которые вроде с безобидными дисфункциональными ковотечениями бегают в ж\консультацию, а потом, как взрыв, 2-3 часа кровотечения и смерть. Причина - ДВС.

Валерич, наверно, в своем наикротчайшем посте и нацеливал на него.

[Andrey]

ДВС - штука сложная и для практического морфолога не нужная. Если уж и "опускаться" до таких терминов, то я бы не ДВС это назвал, а коагулопатией потребления. А это состояние прямо противоположное ДВС. Иллюстрацией этого отчасти служит состоявшееся кровотечение.

Клинически, как отмечено выше, такие кровотечения - штуки страшные. Но без клиники (а у нас ее нет) это лишь симптом, ценность которого, точно установить сложно (только вскрывавший может хоть как-то оценить его и то при наличии опыта).

[Valerich]

for-for, пост был "наикратчайшим" потому что я уже знаком с позицией, в частности Andrey'я по этому вопросу :(/>

 

Насколько мне известно, в настоящее время ДВС как самостоятельную нозологию действительно крайне неохотно используют, по причине того, что это почти тоже самое, что ИБС, т.е. вроде понятно, о чем речь, но что с этим делать совершенно не ясно... В нем и этапов много, причем разнонаправленных и причин, и следствий...

 

Другое дело, что "коагулопатии потребления", как их корректно обозначил Andrey, можно рассматривать как одно из проявлений ДВС. А сами они часто развиваются на фоне хронической экзогенной интоксикации, сопровождающейся тяжелым поражением печени и в целом нарушением белкового обмена, тем более на фоне острого алкогольного опьянения.

[for-for]

точно установить сложно (только вскрывавший может хоть как-то оценить его и то при наличии опыта).

так мы же практику и предлагам разные варианты, а о коуголапатиях все промолчали. Вероника же, возможно, так использует этот вариант для обоснования выводов, что и следствие и клиницисты снимут шапки.

Извините за применение устаревших терминологий в постах. Писать "наикратчайше" и точно - талант. Это без иронии...

[Boroda]

Полностью согласен с уважаемым dospan.

 

Плохой гинеколог или молодой если говорит, что таких маточных кровотечений не бывает :(/> Бойтесь его или её! Не доверяйте впредь! Они Вас могут по собственному незнанию подставить!

 

Вообще-то у гинекологов есть акой феномен "Всё на экстрагенитальную патологию спихивать".

[Гость Вероника]

Они говорят, что такие кровотечения только при беременности могут быть, в данном случае матка плотная, на беременность не похоже. Подруга - гинеколог, сказала, что может развиться ДВС-синдром если кровит дней десять. Меня сочетание такой нарядной печени и кровотечения смущает, в добавок ко всему, я кажется в первом посте не написала, у неё множество мелких кровоподтёков по всему телу, в основном на голенях, предплечьях, явно что-то со свёртывающей системой не в порядке.

Сейчас работы много, забываю спросить какой у неё алкоголь был, завтра обязательно позвоню.

[qwer]

Меня сочетание такой нарядной печени и кровотечения смущает, в добавок ко всему, я кажется в первом посте не написала, у неё множество мелких кровоподтёков по всему телу, в основном на голенях, предплечьях, явно что-то со свёртывающей системой не в порядке.

Вероника, что же сразу не написала о множественных кровоподтеках (коагулопатии)?

Костный мозг, наверняка, не смотрела. Попроси гистологов посмотреть материал ( особенно печень) на предмет острого миелолейкоза (атипичные очаги кроветворения).

[Valerich]

у неё множество мелких кровоподтёков по всему телу, в основном на голенях, предплечьях

...?

М-да... Ну, это нормально! :(/> Нечто подобное я и предполагал, просто не дуал, что все настолько "запущено".

qwer совершенно прав - нужно исключать все возможные причины коагулопатии, при такой макрокартине было бы неплохо пункцию костного мозга взять (из той же грудины), но теперь, наверное, уже поздно. Хотя... думаю, что причины были куда более прозаические...

[qwer]

... при такой макрокартине было бы неплохо пункцию костного мозга взять (из той же грудины)

 

На вскрыти есть приемы проще, чем пункции грудины. Распиливаешь тело грудина (или длинную трубчатую кость). При миелолейкозе видишь "пиоидный" костный мозг. Выглядит он как серо-зеленоватый с вкраплениями красного. Делаешь мазки костного мозга на предметные стекла, сушишь и отдаешь гистологам ( или цитологам).

[Гость Вероника]

Извините что про кровоподтёки сразу не написала, писала дома, тут особо сосредоточиться не дают :(/>, но при вскрытии я их отметила. Сегодня поступил муж этой женщины, так что появилась возможность ещё раз расспросить родственников. Оказывается у неё действительно эндометриоз и ежемесячно случались вот такие очень обильные кровотечения, часто бывало даже с падением давления. Печень попрошу посмотреть, для этого нужна специальная окраска? Алкоголя 2,8 в крови, не так уж и много, не так уж и мало.

[dospan]

Печень попрошу посмотреть, для этого нужна специальная окраска?

Достаточно будет простого гематоксилина и эозина.

[Boroda]

жировой гепатоз и хр. гепатит? Всё синее чего-то сильно.

[Гость Вероника]

Логически - это должна быть иллюстрация миелолейкоза :(/>. dospan, а можно стрелочкой очаги указать?

Хотя... думаю, что причины были куда более прозаические...

Какие например?

[dospan]

жировой гепатоз и хр. гепатит? Всё синее чего-то сильно.

Да, не очень удачная картинка, просто первое, что попалось под руку.

Диффузный жировой гепатоз, хр. гепатит, в других полях зрения еще и начало цирроза (единичные ложные дольки).

Вероника, а вот очаг лейкемической инфильтрации, правда не при миело-, а при остром лимфолейкозе. Тоже печень, стрелочка, я думаю не понадобится:(/>

[Edwin]

Да нормальные картинки! Спасибо за гистосрезы. Это у нас большая редкость, хотя я люблю стёклышки разглядывать. Успокаивает :(/>

 

Мы всё пытались разделы с гистокартинками создавать, но как-то не пошло. Может попробовать опять?

[Valerich]

Какие например?

В вашем случае явно имеет место сочетание целого ряда факторов. С одной стороны это внутренний эндометриоз 3 ст. Эндометриодные кисты по понятным причинам проходят теже циклы, что и нормальный эндометрий. При прорыве такой кисты она может долгое время кровить, поскольку миометрий не способен эффективно сократиться. Сам по себе такой эндометриоз приводит к длительным и обильным менструальным кровотечениям, способным даже довести до постгеморрагической анемии различной степени, но к смерти обычно не приводит. А вот в сочетании с коагулопатиями потребления (у которых может быть много своих причин) могут привести и к смертельному исходу.

Диффузный жировой гепатоз, хр. гепатит, в других полях зрения еще и начало цирроза (единичные ложные дольки).

Такого поражения печени вполне достаточно для нарушения белкового обмена и развития коагулопатии потребления.

 

Почитайте еще про антифосфолипидный синдром.

[Гость Вероника]

Наткнулась вчера на свою тему, как я могла про неё забыть? Гистологию мне по этому случаю делали очень долго, так что когда она пришла я быстро напечатала и сдала. Сейчас хочу вам выложить свой акт. Исправила только фамилию женщины. Принимаю критику, знаю что всё далеко от идеала. Я всё думала как можно антифософлипидный синдром сюда красиво вставить, но так и не придумала, написала просто - недостаток факторов свёртывания.

53___________.doc

[vulture]

Принимаю критику, знаю что всё далеко от идеала. Я всё думала как можно антифософлипидный синдром сюда красиво вставить,

Особо придраться не к чему, но есть пара замечаний.

1. Зачем проводилось исследование с зеркалом? Проще (да и просто показано в данном случае) было вынуть внутренние половые органы вместе с наружными, вскрыть и детально исследовать поверхность стенок влагалища и полость матки. ИМХО зеркало вообще не наш (танатологический) инструмент.

2. Антифосфолипидный синдром, если он не был диагностирован при жизни в данный случай никак не вставишь. Для этого необходимы анамнестические и лабораторные данные, которые посмертно практически не восполнимы.

3. Я б не стал писать про недостаток факторов свертывания в диагнозе и кровоподтеки спустил бы в сопутствующую патологию. Понятно, что имелось ввиду - патология печени всегда подозрительна на предмет возможных осложнений в работе системы свертывания крови. Но это еще доказывать надо. В заключении можно было порассуждать на эту тему (происхождение кровоподтеков) в предположительной форме.

4. Кстати, последнее - нет пункта о механизме образования кровоподтеков, а вопрос такой перед экспертом ставился.

[Гость Вероника]

1. Зачем проводилось исследование с зеркалом? Проще (да и просто показано в данном случае) было вынуть внутренние половые органы вместе с наружными, вскрыть и детально исследовать поверхность стенок влагалища и полость матки. ИМХО зеркало вообще не наш (танатологический) инструмент.

Согласна, я уже про это писала, надо было по Хижняковой исследовать, но решила так осмотреть, а зеркало у меня тут лежит ещё от предыдущих экспертов.

2. Антифосфолипидный синдром, если он не был диагностирован при жизни в данный случай никак не вставишь. Для этого необходимы анамнестические и лабораторные данные, которые посмертно практически не восполнимы.

3. Я б не стал писать про недостаток факторов свертывания в диагнозе и кровоподтеки спустил бы в сопутствующую патологию. Понятно, что имелось ввиду - патология печени всегда подозрительна на предмет возможных осложнений в работе системы свертывания крови. Но это еще доказывать надо. В заключении можно было порассуждать на эту тему (происхождение кровоподтеков) в предположительной форме.

Но, тогда просто дисфункциональное кровотечение при эндометриозе? Я узнавала у гинекологов - такое возможно только при серьёзных расстройствах системы свёртывания. Если опустить кровоподтёки, то мне кажется диагноз вообще неправдоподобным становится...

4. Кстати, последнее - нет пункта о механизме образования кровоподтеков, а вопрос такой перед экспертом ставился.

Спасибо, vulture, буду внимательнее :)/>

[vulture]

Но, тогда просто дисфункциональное кровотечение при эндометриозе? Я узнавала у гинекологов - такое возможно только при серьёзных расстройствах системы свёртывания. Если опустить кровоподтёки, то мне кажется диагноз вообще неправдоподобным становится...

На диагноз основной причины смерти расположение кровоподтеков не повлияет и он останется вполне правдоподобным. Общий ход рассуждений правильный, но оформить его можно было бы по-другому, т.к. наличие кровоподтеков не есть одонозначный признак наличия дефектов в системе свертывания крови. Гораздо чаще в нашей практике кровоподтеки образуются без всякого нарушения свертывания. А ну-ка завтра придет чувак с повинной и признается, что накостылял пострадавшей и не раз?