Травма ныряльщика?

[umar]

В руки при проверке больничных случаев попал достаточно интересный с точки зрения механизма травмы случай. Больной К., 60 лет поступил в стационар ЦРБ по скорой, через 40 минут после травмы - со слов пострадавшего - купался в реке, нырял на мелководье, (высота, с которой нырял неизвестна) перестали двигаться конечности, терял сознание.

Жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, отсутствие движений в руках и ногах. АД 90/60, пульс 100. На кончике языка укушенная рана. Диагноз при поступлении: Тяжелая спинальная травма, повреждение шейного отдела позвоночника на уровне С4 с повреждением спинного мозга. Спинальный шок 3ст. Нейрохирургом не осматривался. На рентгенограмме шейного отдел позвоночника костно-травматических изменений нет.

На вскрытии Наружные повреждения: ссадина 2х3см в проекции правого теменного бугра, с западающим дном.

Внутреннее исследование: соответственно ссадине кровоизлияние в МТ правой теменной области 3х3см без размозжения. Кости черепа целы. Признаки отека головного мозга. ВСЕ.

В МТ груди, "в проекции грудины на уровне 1-5 ребер темно-красное сочное кровоизлияние переходящее на хрящевую часть, размерами 3,5х6см". Кросовизлияние в ткани переднего средостенья, в проекции тела и рукоятки грудины кровоизлияние 15х12см. Под легочной плеврой обоих легких студенистое темно-красное кровоизлияние, переходящее на сердечную сороску по всей окружности, соответственно обоим предсердиям и передней наружной стенке левого желудочкаа...Перелом тела грудины на уровне 2-го ребра" (локальный по описаию). В полости сердечной сумки 170мл жидкой крови+280г сверток."..."Под наружной оболочкой аорты, в 2см от клапана кровоизлияние 2,5х3,2см. Под наружной оболочкой сердца в переднй стенке левого и правого желудочка с переходом на область верхушки кровоизлияние 6х5,7см. На фоне кровоизлияние по межжелудочковой борозде продольный прфямолинейный разрыв длиной 3см, глубиной 0,3см. Сердце 465г... далее по описанию сердце без патологии.... Повреждений внутренней оболочки аорты не установлено"...

..." под надхрящницей щитовидного хрящапо передней поверхности между пластинами кровоизлияние 1,7х0,5см. Установлен полный перелом щитовидного хряща между пластинами" (с признаками сжатия по наружной поверхности). Других повреждений ГПК нет. Далее интактные внутренние органы без кровоизлияний в связки.

Далее дословно позвоночник: "... Передняя связка позвоночника цела. под ней, в верхнем грудом отеле на уровне 1-3 позвонков, темно-красное кровоизлияние, 5,5х4см. после отделения передней связки позвоночника установлен оскольчатый перелом тела 2-го грудного позвонка. определяется свободно лежащий костный фрагмент 2,5х2,3см, неправильной прямоугольной формы, нижний край которого располагается в поперечном направлении, непосредственно над межпозвонковым диском. толщины фрагмента по нижнему краю 0,см, по верхнему краю 0,3см. От уровня перелома вправо и влево по 2-3 межреберьям отходят темно-красные сочные кровоизлияния. ребра слева целы. справа определяется перелом 2-го ребра и неполный перелом 3-го ребра по срединно-ключичной линии (растяжение по наружной пластинке, сжатие - по внутренней).

Из заднего доступа: "...В глубоких мышцах грудного отдела позвоночника по линии остистых отростков на уровне 1-4 позвонков кровоизлияние 7,5х4х0,3см. В коже, подкожной клетчатке и поверхностных слоях мышц кровоизлияний нет. Задняя продольная связка цела, на уровне кровоизлияния глубокие мышцы на протяжении 5см пропитаны кровью. определяются полные переломы остистых отростков 1-3 грудных позвонков. Отростки смещены вверх и несколько влево. По переднему верхнему краю края переломов неровные, зубчатые, с выкрашиванием компакты и черепицеобразным наложением одного истонченного края на скос другого. по нижнему краю поврехности края переломов ровные, без дополнительных повреждений. Переломы правых дужек 2-3 грудных позвонков. переломы полные поперечные. Над ТМО следы жидкой крови на уровне 1-8 гр. позвонков . ТМО цела напряжена. под ней жидкая кровь на уровне 2-3 позвонков. под мягкой мозговой оболочкой на этом же уровне кольцевидное темно-красное кровоизлияние, внутренняя связка позвоночника цела. под ней на передней поверхности на уровне тел 2-3 грудных позвонковтемно-красное сочное кровоизлияние. отмечается снижение высоты тела 2-го грудного позвонка до 0,4см. Шейно-затылочная мембрана цела.

СМД: Основное: Сочетанная тупая травма головы и грудной клетки: Ссадина в волосистой части головы в теменной области. - Кровоизлияние соответственно ей в подлежащие ткани. – Компрессионный перелом тел 2-3 грудных позвонков и правых их дужек. Кровоизлияния под твердой и мягкой мозговыми оболочками на этом уровне. Переломы остистых отростков 1-3 грудных позвонков. – Рана на передней поверхности языка. – полный перелом щитовидного хряща по срединной линии между пластинами. – Перелом грудины на уровне 2-го ребра. Кровоизлияние в клетчатку средостенья. Ушиб сердца в области передней стенки левого желудочка с разрывом наружной оболочки. Гемотампонада сердечной сорочки (жидкая кровь в объеме до 170мл и темно-красный рыхлый сверток, массой 280г).

Осложнения: отек головного и спинного мозга. Легких. Венозное полнокровие внутренних органов. Жидкая кровь в сосудах и в полостях сердца.

Сопутствующий: Жировой гепатоз.»

 

Укладывается ли такой комплекс в банальную травму ныряльщика? Нет ли здесь дополнительных воздействий? как соединить в одно воздействие прямой перелом тела грудины, компрессию тел и перелом 3х остистых отростков?

[Vil]

В принципе можно все вписать в травму ныряльщика, но с натягом.

 

Сгибание головы > натяжение выйной группы > переломы остистых отростков + перелом позвоночника + удар подбородком о тело грудины... все это с учетом возраста.

 

Остается не совсем понятна ситуация с грудной клеткой: наличие сгустка вроде как на инфаркт тянет, нет данных про реанимацию, с легкими вообще непонятка.

 

И не совсем понятна ситуевина с щитовидным хрящем.

[ramzes]

Щитовидный хрящ поврежден либо при дополнительном воздействии, либо при условии возможного нахождения между ветвями нижней челюсти и передней поверхностью шеи какого-либо твердого предмета. А может его сломали когда вылавливали товарища... С захватом шеи ;)/> :)/>

[umar]

Каких-либо дополнительных данных нет. доктор в отпуске.

[Edwin]

Интересный случай. А почему это на рентгенограмме ничего не видно было? :)/> Рентгенограммы что ли перепутали?

[ramzes]

Там описание рентгенснимков шейного отдела, а на секции переломы грудных.

Почему в диагнозе сочетание травмы головы и груди, а не шеи и груди? Ссадина и кровоизлияние в её проекции, в данном случае на танатогенез ни как не повиляли. Вообще повреждения органов груди больше напоминают ДТП.

[LEX]

У милиции поспрашать, может, его интенсивно реанимировали друзья и сочувствующие после извлечения из воды....Здоровый выпивший мужик, краем глаза видевший по ТВ технику реанимации- страшная сила...

[freescull]

Пробить подбородком грудину и порвать сердце... Чтой-то сомнительно, больше согласен с реанимационной версией.

Интересно было бы узнать гистологию сердца и спинного мозга (последний на разрезе не описан).

И, если мне не изменяет память (да, не изменяет, только что сбегал по поиску), руки иннервируются из плечевого сплетения, внизу до 2-го грудного сегмента СМ, а он находится чуть выше уровня кровоизлияния под ММО спинного мозга, руки то отниматься особо не должны.

[freescull]

PS. А переломы ребер из диагноза куда делись? (хотя бы из сопутствующего).

[Edwin]

Не очень типичные повреждения для реанимации. При реанимации на 90% грудина ломается на уровне 3 пары реберных хрящей. И кровоизлияние за грудиной в области рукоятки ну никак не характерно для реанимации с экстраторакальным массажем сердца.

 

Так что у меня сомнений нет, что грудина и позвоночник от сгибания головы кпереди сломались. Я такие похожие штуки при падении с высоты уже несколько раз наблюдал. И переломы хрящей гортани для этого также типичны. Даже подумывал докладик на эту тему состряпать. Собирал случаи несколько лет, а потом... как обычно... рутина заела, нашла новая волна и всё потерялось на винчестере в одном из закоулков компьютерной памяти. Теперь вижу, что зря. Надо было бы всё же опубликовать. Глядишь, кому-нибудь бы помогло в его экспертизе.

 

А так осталось руками размахивать и эмоционально головой кивать без соответсвующего источника. :)/>

[umar]

по гистологии: в эпикарде - лейкоцитарной реакции нет - в поле зрения единичные лейкоциты, в языке - единственном кусочке тканей, который можно было бы связать именно с падением - выраженная лейкоцитарная реакция и некроз мышечных волокон.

Да по времени переживания травмы уточню - до стационара 40 минут, в стационаре 2 часа 20 минут. Из фотографий только передняя поверхность сердца, но в цифровом виде у меня пока ее нет.

[LEX]

Так что у меня сомнений нет, что грудина и позвоночник от сгибания головы кпереди сломались. Я такие похожие штуки при падении с высоты уже несколько раз наблюдал.

м-да , век живи...неи разу сиё не попадалось...грудина ладно, хотя что-то ничего нет про повреждение н\челюсти, это ничего ? Но чтобы удар подбородком в грудь- и

Кросовизлияние в ткани переднего средостенья, в проекции тела и рукоятки грудины кровоизлияние 15х12см. Под легочной плеврой обоих легких студенистое темно-красное кровоизлияние, переходящее на сердечную сороску по всей окружности, соответственно обоим предсердиям и передней наружной стенке левого желудочкаа...

:)/>...Зря вы. Эдвин. работу -то не написали..;)/>

и еще- язык - с выраженной л\реакцией. а эпикард- без оной- это как? " Отсроченный" разрыв какой-то получается .. ;)/>

Или все же реанимация?

[Vil]

Или все же реанимация?

по моим наблюдениям постреанимационная травма в часности никогда не дает сгустков в перикарде, как и вообще механическая травма сердца. Как там гистология в отношении инфаркта?

[Edwin]

при политравмах перелом нижней челюсти встречается очень часто.... при переломе и подъязычной кости

Знаю потому что в своё время мы переезд колёсами через шею анализировали и с падением с высоты сравнивали. А вот при переломах грудины переломов нижней челюсти в моих случаях не было. Почему? Вот этого не знаю и ничего на данную тему мне не попадалось вразумительного.

[Edwin]

Ещё раз прочитал описание сердца. Ну точно не реанимация. Дело в том, что механические грубые повреждения сердца при реанимации редчайшая казуистика.

 

Мне представляется потому что реанимация достаточно медленное нагружение никак с ударом не сравнимое. Это приводит к тому, что у сердца есть достаточно времени соскользнуть с позвоночника в левую плевральную полость. Т.е. никак не удастся сдавливать сердце как между молотом и наковальней. Можно все рёбра и грудину поломать, а сердце всё равно не удастся зажать между грудиной и позвоночником.

 

При ударном воздействии при реальной травме если ещё сердце в диастоле, то тут можно наблюдать различные повреждения с разрывами и кровоизлияниями, но никогда(!) нечто подобное при реанимации. Я около 100 реанимированных трупов в год вижу, а повреждения сердца, ну не чаще чем раз года в три-четыре. Печень и то куда чаще при реанимации рвётся чем на сердце какие-то повреждения наблюдаются.

[LEX]

так с какой же высоты прыгнуть надо было. чтобы так повредиться?Что там за 60 летний экстремал такой?

umar , ничего по обстоятельствам не прояснилось?

[umar]

Как там гистология в отношении инфаркта?

Привожу гистологию без купюр:

"Сердце4: В одном из кусочков кровоизлияние в ткани эпикарда, состоит из густо расположенных гемолизированных эритроцитов с немногочисленными лейкоцитамии. отдельные кардиомиоциты в этой зоне с гиперэозинофилией, строма с разрастанием жировой ткани. в других кусочках на фоне аутолиза очаговое полнокровие вен, кардиомиоциты с зонами извитости, нерезкой гипертрофии, фрагментации, строма отечка, очаговое периваскулярное разрастание соединительной ткани.

Ткань1: Представлен фрагмент языка - жпителий слизистой с дефектом, диффузно субэпителиально с распространением в глубокие отделы инфильтрация лейкоцитами; некроз части мышечных волокон. кровоизлияний не представлено..

Легкое3: неравномерное кровенаполнение сосудов, стазы; в паренхиме очаги эмфиземы, ателектазов с обилием макрофагов в альвеолах, очаги отека альвеол, отек интерстиция. Очаговый фиброз интрстиция. Аутолиз.

Остальные органы надо?

umar , ничего по обстоятельствам не прояснилось?

Только что созвонился с доктором. Милиция на место происшествия не выезжала. Со слов родственников - учил внука прыгать в воду. В местности, где происходил случай каких-либо высоких берегов, гор или обрывов нет. Большего узнать не удалось - доктор немолодой, в отпуске, еще и сердечко пошаливает.

Таким образом у нас нет оснований выходить за пределы травмы падения с незначительной высоты и возможной реанимационной патологии.

[LEX]

Да по времени переживания травмы уточню - до стационара 40 минут, в стационаре 2 часа 20 минут

язык то получается он раньше прикусил? Не за 3 же часа описанная картина развилась?