Кольцевидный перелом вокруг большого затылочного отверстия у водительницы при ДТП

[Edwin]

Уважаемые коллеги!

 

Вскрываю сегодня труп 23 летней иностранки. ДТП. Ехала по прямой в стареньком маленьком фольксвагене вдоль припаркованных авто. Сзади на её авто наезжает на большом стареньком мерседесе другой иностранец с 1,3 промилле (установлено переносным алкотестером на МП). Фольксваген от удара вылетает на припаркованные авто в правом ряду, разворачивается и получает дополнительный боковой удар от Мерседеса вскользь и останавливается поперёк проезжей части. Мерседес проезжает слева и останавливается перед фольксвагеном. Женщина без сознания, за рулём фольксвагена, одна в салоне, ремень безопастности не пристёгнут, подушек безопасности в этой модели ещё нет. Из-за сильной деформации салона достать потерпевшую не могут. У неё сильное обильное носовое кровотечение. После того, как пожарники разрезают салон авто, потерпевшая уже мертва.

 

На вскрытии практически нет внешних повреждений. Посередине нижней губы ссадина 1 см. В наружных слуховых проходах, в носу, в ротовой полости жидкая кровь. Зубы целы, кости лицевого скелета также. Никаких кровоизлияний ни в области скуловых дуг, ни на носу, ни на подбородке при препарировании мягких тканей лица не обнаружено. Апоневроз также без кровоизлияний. Голова практически "чистая", что внешне, что после отпрепаровки кожи.

 

Внешне были видны некоторые небольшие кровоизлияния в области коленных чащечек и на передне-боковых поверхностях обоих голеней. Также было несколько небольших кровоизлияний на руках. Туловище внешне и внутренне без повреждений.

 

Пилим череп...

 

 

Вокруг большого затылочного отверстия (на схеме красным обозначил) кольцевой перелом. При этом атланто-окципитальное соединение без переломов, стабильно. Переломов шейных позвонков нет. Кровоизлияний в шейном отделе позвоночника также нет. Часть, которая выломана на основании черепа, прочно соединена с первым позвонком и легко вдавливается и опять выходит из полости черепа. На своде черепа переломов нет.

 

В сифоне внутренней сонной артерии разрыв артерии. Труп обескровлен. (Кстати никаких кровоизлияний под эндокардом, а тут кто-то всё спорил.... :)/> ) Оба лёгких с массивной аспирацией крови, практически на 3/4 "залиты" кровью. Жидкая кровь прим. 200 мл и в желудке.

 

Всё понимаю, но не понимаю как перелом данный образовался. Какие есть варианты?

[Бабай]

Какие есть варианты?

Похоже темечком об потолок.

[АНТ]

Кости тонкие судя по распилу. Осевая нагрузка. Удар теменной областью обо что-то в салоне авто.

[Vil]

Очень похоже на мой случай, который мы уже обсуждали. Только у меня был незавершенный вариант такого перелома.

 

У меня тогда по механизму получился удар в лобно-теменную область головы. Вернее удар этой областью об детали салона автомобиля очевидно при отведенной назад голове. Получается не чисто осевая нагрузка, а спереди-назад и сверху-вниз.

 

Интересно каким образом обследовался сифон и внутренняя сонная артерия в нем.

[Edwin]

Интересно каким образом обследовался сифон и внутренняя сонная артерия в нем.

При помощи долота и молотка.

[for-for]

Может быть вариант "хлыста". Связки выдержали, а основание черепа "вырвало".

[LEX]

Голова практически "чистая", что внешне, что после отпрепаровки кожи.

получается, точки приложения как таковой нет?как-то тогда темечком об потолок сомнительно... Но и хлыст... это ж тгда какие связки и какая кость, чтобы так получилось ? :)/>

[Бабай]

Дык,потолок обшит мягким материалом,к тому же волосы,возможно головной убор, поэтому был не чистый удар, а сдавление массой подпрыгнувшего человека растянутое во времени из-за амортизации,при котором разрывов кровеносных сосудов может и не быть.

Я так думаю.

[qwer]

Возможен второй вариант: - Падение на ягодицы, голова "насаживается" на позвоночник.

[SLeonov]

 

а про этот перелом что думаете? как то про него мы забыли

[Бабай]

Возможен второй вариант: - Падение на ягодицы, голова "насаживается" на позвоночник.

Тогда и повреждения позвоночника ,кровоизлияния в связочные аппараты должны быть,тем более что сиденье такое мягкое,и позвоночник хорошо амортизирует,удар до черепа почти не дойдет,думаю.

[Vil]

SLeonov

"а про этот перелом что думаете? как то про него мы забыли"

 

Думаю, что возможно это и было первое приложение в затылочную область справа, которое отправило голову, а заодно и тело навстречу второму приложению с образованием кольцевидного перелома.

 

Что до ягодичного и чисто теменного приложения, то они встречаются при опрокидывании авто, а тут вроде как его не было.

[Edwin]

Ягодицы отпрепарировали. Они были с достаточно выраженной подкожно-жировой клетчаткой. Даже намёков на кровоизлияния не было. Ни под кожей, ни в мышцах, ни в области выступающих костных образований. Ступни также "чистые".

 

Вариант хлыстообразного перелома мне как-то невероятным кажется. Не встречал ни разу в литературе описания подобного и сам не видел. Может ошибаюсь? Может кто уже встречал и описал такие переломы при "хлысте"?

 

Второй "леоновский перелом" возник наверное от удара в затылочную область, там и разветвление было. Авто, как минимум, ударялось разными углами три таза, т.е. три ударных воздействия на тело точно было. По салону тело не "летало", так как водительницу вклининой в её сиденье нашли.

[LEX]

Дык,потолок обшит мягким материалом,к тому же волосы,возможно головной убор, поэтому был не чистый удар, а сдавление массой подпрыгнувшего человека растянутое во времени из-за амортизации,при котором разрывов кровеносных сосудов может и не быть.

Я так думаю.

ну да, наверное это все же более вероятно

[Бабай]

А по мне похоже,что этот перелом заканчивается линией кольцевидного перелома и могло образоваться при дальнейшем внедрении позвоночника в полость черепа.

[qwer]

а про этот перелом что думаете?

ИМХО. Это один и тот же перелом.

В момент осевой нагрузке вдоль позвоночника голова была наклонена. Поэтому кольцевой перелом основания сместился на чешую ЗК.

[Vil]

Бабай

А по мне похоже,что этот перелом заканчивается линией кольцевидного перелома и могло образоваться при дальнейшем внедрении позвоночника в полость черепа.

После разрушения конструкции черепа и образования кольцевидного перелома мне сдается крайне мало вероятным образование такого перелома. Потому и обозначил его как "первый". Место его "начала" чешуя затылочной кости, а кольцевидного - область турецкого седла или среднечерепные ямки.

[Бабай]

После разрушения конструкции черепа и образования кольцевидного перелома мне сдается крайне мало вероятным образование такого перелома.

Меня смущает схема перелома,на котором есть кольцевидный перелом, но нет перелома затылочной кости, на снимке правая линия заканчивается краем большого затылочного отверстия,а кольцевидеый перелом как бы только подразумевается из-за схемы.

Может есть еще снимок,чуть в другой проекции.

[Dr_Bob]

Срединный фрагмент затылочной кости в области большого затылочного отверстия , судя по фотографии (и по тексту - "легко вдавливается"), смещен внутрь - в полость черепа.

У старых Фольксвагенов типа Golf - низкий потолок.

Надо бы перемерять рост женщины-водителя, особенно расстояние от tuber ischiadicum до темени головы и сопоставить с расстоянием от сиденья до потолка машины.

Поэтому я согласен с мнением Бабая и АНТ - одномоментная интенсивная осевая нагрузка на теменную часть головы сверху вниз при воздействии плоского предмета.

Кровоизлияния в мягкие части головы при этом могут и не возникнуть, во-первых из-за характера контактирующих поверхностей (волосистая часть головы, мягкая обивка потолка), а во-вторых, если в системе каротид проксимальнее (сифон внутренней сонной артерии слева) возник очаг профузного кровотечения с коммуникацией в параназальные синусы (особенно sinus sphenoidalis) и дальше в дыхательные пути.

[Edwin]

Надо бы перемерять рост женщины-водителя, особенно расстояние от tuber ischiadicum до темени головы и сопоставить с расстоянием от сиденья до потолка машины.

Уважаемый Dr. Bob!

 

Померить можно всё, что угодно. Машина большая, да и на трупе размеров всяких полно. Всех мыслимых размеров и расстояний и за неделю всем коллективом института не перемерить... :)/>

 

Это я к тому, что представьте себе следующую ситуацию. После интенсивных замеров и сравнений выяснилось, что расстояние между головой сидящей водительницы и обшивкой потолка кабины было:

 

1. 1 см

2. 5 см

3. 10 см

4. 15 см

5. 20 см

6. 25 см

 

Прошу дать заключение по каждому из вариантов. Что поменяется в вашем заключении в зависимости от этих расстояний и почему?

 

Или это вы просто из академического интереса предложили чего-нибудь померить? :)/> Померить-то не сложно, но что потом с этими числами делать?

[Dr_Bob]

Компания Dr. Steffan Datentechnik (DSD, Австрия) на основании регулярно устраивемых крэш-тестов публикует таблицы допустимых и вероятных смещений тел и деформаций внутри автомобилей разных марок. Эти калькуляции потом имплементуются в новых версиях софтвера PC-Crash. Для судебных медиков упомянутые измерения важны с точки зрения ответа на вопрос "Возможен ли был контакт теменной области головы водителя с потолком автомобиля при данном типе столкновения и данной скорости", который можно уточнить напр. после консультации с инженером-экспертом по ДТП.

[Shadimov]

Дорогой Эдвин. Извини, что я вновь опаздываю на дискуссию. Подобные случаи "нанизывания" черепа на позвоночник нередки. Условия формирования кольцевидного перелома: выпрямленный позвоночник (что имет место в автокресле) и плоская чешуя затылочной кости (мелкая задняя черепная ямка). Здесь все это имело место. Если шея согнута (приведение головы), то все может закончится травмой позвоночника. Но формирование таких переломов возможно и при ударе в нижнюю челюсть при сомкнутых челюстях. Но там важно исследовать строение крыловидных отростков основной кости. Здесь нужно использовать особый доступ.

Если хочешь в наших сборниках В10 и В11 есть публикации на этот счет. Даже есть патент "Способ определения конструкционных переломов черепа при ударе в нижнюю челюсть", сделанный на примерах травмы в салоне автомобиля. Хотя можно найти и в Монографии.

[LEX]

Подобные случаи "нанизывания" черепа на позвоночник нередки.

А насколько часто при этом отсутствие кровоизлияний в точке контакта?

[Edwin]

ответа на вопрос "Возможен ли был контакт теменной области головы водителя с потолком автомобиля при данном типе столкновения и данной скорости", который можно уточнить напр. после консультации с инженером-экспертом по ДТП.

А..., теперь понял. Это забота о возможной реконструкции и данные для инженеров. Тут всё проще.

Я тоже на вскрытии не всегда знаю закажет прокуратура реконструкцию инженеру или нет. Вопрос не простой, так как такая экспертиза стоит в нашем населённом пункте от 1.500 до 3.000 евро. Вскрытие, т.е. мы-медики проплачиваются отдельно.

 

Я делаю просто. Перед началом вскрытия рядом с трупом всегда(!) кладу рулетку и делаю обзорный снимок с лестницы. Потом труп переворачивается на живот и - второй снимок не слезая с лестницы. Всегда труп отмывается перед фото и раздевается. Иногда и с одеждой обзорные снимки делаю, но редко.

 

Для реконструкции этого вполне достаточно. Никаких других специальных манипуляций и замеров не требуется! Потом я или инженеру свои фото даю или просто по его просьбе нужный ему размер по фото вымеряю. Но вообще-то для реконструкции на проге PC Crash нужен рост и вес тела. Остальное излишне. Прога сама длину ног и рук вычисляет. Пропорции примерно одинаковые у всех. Мелочи для компьютерной реконструкции этой прогой не существенны. Но бывало у меня уже, что мы наприм. особо длинные ноги программировали. Правда... это всё инженеры делают. Прога сложная и дорогая. Доктора на ней не работают.

[Edwin]

Условия формирования кольцевидного перелома: выпрямленный позвоночник (что имет место в автокресле) и плоская чешуя затылочной кости (мелкая задняя черепная ямка). Здесь все это имело место.

Всё хорошо, понятно, что осевая нагрузка, но не понятно сверху или снизу удар был? В этом и фишка и интерес случая для меня!

 

Про удар в нижнюю челюсть.... СПАСИБО! Не знал. Не верю естественно, так как таких ударов видим у живых не мало, но пока кольцевого перелома не встречал. Однако, теперь проснулся :shoot:/> и буду отслеживать прицельно. А как на трупе смотреть и что? Нельзя ли поподробнее...

 

И про плоскую задне-черепную ямку поподробнее неплохо было бы узнать. Как отличить плоскую от нормальной и глубокой. Или это чисто эмоциональный акт восприятия на вскрытии :)/> Или как-то померить быстро и просто можно? Ну и когда это нужно?

 

Извини что много вопросов! Ну интересно очень....

Даже есть патент "Способ определения конструкционных переломов черепа при ударе в нижнюю челюсть", сделанный на примерах травмы в салоне автомобиля.

Ну а если опубликовать у нас?