Перелом скулового отростка лобной кости

[vulture]

Ув. коллеги, сегодня возник вопрос: а как квалифицировать перелом скулового отростка лобной кости?

Если формально, то вроде бы как тяжкий вред, т.к. лобная кость относится к своду черепа. А если задуматься над "опасностью для жизни", то вроде бы и нет ее...

Какие будут мнения?

[myt]

1.Лобная кость по PNA относится к мозговому черепу (данные атласа Синельникова).

2.Граница свода и основания по PNA проходит через скуловой отросток лобной кости. Вот только не понятно, через какую его часть: вершину или основание? Т.е. мне непонятно, свод это черепа или основание все-таки?

3.

...К повреждениям, опасным для жизни, относятся;

а) проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения мозга;

б) открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;

Вывод такой:

- если относить отросток к основанию черепа - то однозначно тяжкий ВЗ, так как в соответствие с подпунктом б) не важно, имеется ли проникновение в полость черепа или нет;

- если считать отросток сводом - то тяжкий только если перелом в полость черепа проникает.

 

Кто силен в анатомии? Help!

[vulture]

если относить отросток к основанию черепа

Ну myt, ну какое же это основание черепа?

[myt]

Я просто из атласа не понял, где точно граница проходит.

 

Ну тогда все проще гораздо - если перелом сообщается с полостью мозгового черепа - то тяжкий ВЗ, если нет, то в категорию "за исключением переломов ... только наружной пластинки свода черепа;...",т.е. оценивать по длительности растройства здоровья.

[vulture]

только наружной пластинки свода черепа

Молодца! А это действительно "наружная пластинка свода черепа"?

[for-for]

Отличный вопрос Vulture! Мы-то как-то этот отросток однозначно относим к скуловой кости (лобный отросток скуловой кости). С названием я пошутил, но в принципе игнорирум наличие шва. А повреждения лобной кости рассмотриваем только с позиции чешуи и глазничных пластинок. Думаю, что авторы правил тоже поигнорировали всякие отростки, автоматически отнеся их к костям лицевого черепа, т.к. никакого упоминания о них нет. Это как зубовидный отросток 2 шейного позвонка. Отросток или просто название видоизмененного тела? А поперечный открытый перелом внутренней лодыжки б/берцовой кости? Извините, что спустился ниже лобной кости, но анатомии под рукой нет, в памяти таких деталей нет, вот и переключился на другие больные вопросы.

[vulture]

Мы-то как-то этот отросток однозначно относим к скуловой кости (лобный отросток скуловой кости)

А почему? Есть лобный отросток скуловой кости, а есть и скуловой отросток лобной кости! Это разные вещи, ведь так. Рентгенологически их раздифференцировать крайне трудно, но вопрос не в этом. Вопрос теоретический, т.с. Если вдруг практик столкнется с этой дилеммой, каким-нить образом доказанной, то как ему быть?

Чуть позже изложу конкретную экспертизу, которая послужила поводом для создания темы. Т.е. хочу подчеркнуть (!), что это не умозрительная концепция, т.с.

 

PS. Приведенные якобы "аналогии" в виде перелорма зубовидного отростка 2-го шейного позвонка и открытого перелома лодыжки большеберцовой кости в нашем Бюро решаются однозначно: в 1-м случае - тяжкий, во 2-м - средний. Если интересно - поясню. А пока давайте определимся с скуловым отростком лобной кости. Лично у меня два противоположных мнения на этот счет.

[myt]

Ну myt, ну какое же это основание черепа?

ДокАжите, что это свод? :)/> Только, чур, со сылкой на действующую анатомическую классификацию.

Молодца! А это действительно "наружная пластинка свода черепа"?

Что "наружная пластинка"? Скуловой отросток? Естественно нет. Я не понял вопроса, извините.

 

Уважаемый Vulture! Вы утверждаете, что скуловой отросток лобной кости - часть свода черепа, так?

Тогда наружная поверхность данной структуры должна граничить с мягкими тканями лобной области, а внутренняя - с полостью черепа. Соответственно, пластинки быть должны. Либо это не свод...

 

P.S. Тоже недавно имел схожую экспертизу. Потом поделимся результатами? :)/>

[Valerich]

Думается, что в этой ситуации есть всего два выхода:

1. До упора искать правильный ответ в учебниках анатомии, между сток наших Правил и еще неведомо где. Ожидаемый результат - окончательно запутаешься, потому как "правильного ответа" не существует в природе (хотя это мое личное мнение и могу заблуждаться).

2. Поступить так "как велит экспертное ощущение". Мы все знаем, что при достаточном желании сможем обосновать и тот и другой вариант. Почему переломы свода и основания черепа отнесены к тяжкому вреду? Ведь не просто же из-за того, что они переломы, а из-за их локализации и последствий, к которым они закономерно из-за этой локализации приводят. Скуловой отросток лобной кости, в моем представлении, этому критерию не соответствует.

 

Я бы по второму варианту действовал. А так, каждый сам для себя решает.

[myt]

1. До упора искать правильный ответ в учебниках анатомии, между сток наших Правил и еще неведомо где. Ожидаемый результат - окончательно запутаешься, потому как "правильного ответа" не существует в природе (хотя это мое личное мнение и могу заблуждаться).

Уважаемый Valerich, почему не существует, в чем сложность?

 

1. Определиться, к чему относится этот злополучный отросток - к своду или к основанию. Я больше склоняюсь к позиции Vulture - свод это (это бы я в теме и пообсуждал).

 

2. Далее применить пункт правил 1208 (тут ИМХО и обсуждать нечего, все про свод и основание расписано четко).

 

В чем сложность и зачем нужно экспертное ощущение? При оценки ВЗ мы тетическими связями дожны пользоваться (прописанными в законодательных актах). Вот если бы под данный случай пункта в приказе не было, то я бы первый за пункт 2 уважаемого Valerich`а был.

[qwer]

Правила - система формализованная. И там где в них четко указано что-почем нет необходимости мудрствовать. Если что-то в них не устраивает нужно менять правила.

 

"Творчество" эксперта в данном случае (ИМХО) должно заключаться только в попытке выяснения локализации - выше или ниже лобно-скулового шва состоялся перелом.

Или по самому шву. :)/>

Учитывая имеющиеся в распоряжении нашей медицины диагностические возможности, можно это попытаться слегка "корректировать" по убеждениям эксперта ;)/>

 

В бесспорных , в этом отношении, случаях следуйте правилам. Пусть кто-нибудь другой подставляет свою :)/>

[Valerich]

1. Определиться, к чему относится этот злополучный отросток - к своду или к основанию. Я больше склоняюсь к позиции Vulture - свод это (это бы я в теме и пообсуждал).

Круто! :)/> Вот на этом первом пункте мы споткнемся и до второго уже не доберемся (там правда обсуждать нечего). Что значит "я больше склоняюсь к позиции Vulture"? Это что, однозначный правильный ответ, которого придерживается большинство руководств по анатомии или прописанный в разъяснительном письме к правилам? Это как раз мой второй вариант - обращение к "экспертным ощущениям". :)/> Если хотите эти "ощущения" пообсуждать, то я не против. Только давайте сразу договоримся, что тут каждый имеет право на свое мнение.

 

Правила - система формализованная. И там где в них четко указано что-почем нет необходимости мудрствовать. Если что-то в них не устраивает нужно менять правила.

Прямо свои собственные мысли прочитал ;)/> Согласен! Только что толку эксперту, проводящему такую экспертизу, от наших с вами подобных рассуждений?

[myt]

"Творчество" эксперта в данном случае (ИМХО) должно заключаться только в попытке выяснения локализации - выше или ниже лобно-скулового шва состоялся перелом.

Этим все и сказано, как всегда - кротко и в точку. Я по то же и писал, хотя и косноязычно.

Круто! Вот на этом первом пункте мы споткнемся и до второго уже не доберемся (там правда обсуждать нечего).

Чего на нем спотыкаться-то? Я выдержку из РNA привел. В ней все не очень конкретно. Думал, может кто из присутствующих более точный источник найдет, где границы свода и основания описаны. Тут не надо экспертного мышления, просто спеца-анатома надо или нормальный лит.источник.

Почему переломы свода и основания черепа отнесены к тяжкому вреду? Ведь не просто же из-за того, что они переломы, а из-за их локализации и последствий, к которым они закономерно из-за этой локализации приводят. Скуловой отросток лобной кости, в моем представлении, этому критерию не соответствует.

Это кто писал? Кто предлагал опять начать трактовку правил. Причем того пункта, который прописан достаточно однозначно. Я против такого подхода.

[Печкуренко]

По моему это не свод и не основание черепа, это ОТРОСТОК лобной кости, ветка так сказать, при переломе которой никаких тяжжких последствий для свод а и основания черепа быть не должно. Ну-ка сразу по памяти расскажет кто о смерти имярек при переломе скулового отростка лобной кости? Я про такие случаи не читал и не помню. Его можно формально относить к костям лицевого скелета... А?

[myt]

Его можно формально относить к костям лицевого скелета...

1. Лобная кость по PNA относится к мозговому черепу (данные атласа Синельникова).

2. Граница свода и основания по PNA проходит через скуловой отросток лобной кости (данные атласа Синельникова).

[Valerich]

myt, я, наверное, совсем куда-то в "облака улетел" и разучился внятно излагать свои мысли... Со всем, написанными вами, я полностью согласен, но никак вам своей мысли донести не могу...

Это кто писал? Кто предлагал опять начать трактовку правил. Причем того пункта, который прписан достаточно однозначно. Я против такого подхода.

В таком смысле - точно не я. Пункт написан как раз предельно конкретно и здесь, впрямь, не просто не нужно, а нельзя ничего домысливать.

 

Вопрос в другом:

Я выдержку из РNA привел. В ней все не очень конкретно. Думал, может кто из присутствующих более точный источник найдет

"Более точный" - никто не найдет! Вот о чем я вам пытаюсь сказать. Нет однозначного правильного ответа на вопрос к чему относится скуловой отросток лобной кости. В лучшем случае, вы накопаете пару десятков мнений, изложенных в различных учебниках и классификациях, которые будут противоречить друг другу. И что будете делать? Писать, что согласно данным такого-то автора скуловой отросток лобной кости относится к тому-то и влечет такой-то вред, согласно такому-то..., согласно такому-то... и, наконец, согласно такому-то и такому-то вообще непонятно к чему он относится, а потому квалификации не подлежит? Сомневаюсь, что вы так поступите...

 

Поэтому вам придется самому принять одну из имеющихся точек зрения относительно анатомической принадлежности отростка. Вот ее-то (принадлежность) я и предлагал принять, основываясь на "экспертном ощущении". Дальше действует строгий подход в рамках Правил...

[Konst&INN]

Мне более близок подход Валерьича. Но это "экспертное ощущение" необходимо суметь защитить в суде.

При формальном подходе попробуйте оценить перелом шиловидного отростка височной кости.

[myt]

Valerich, все понял, извините за резкости.

Поэтому вам придется самому принять одну из имеющихся точек зрения относительно анатомической принадлежности отростка.

Так я в первые 2-3 года работы мог поступить. Сейчас - не буду. Я не бог и не судья, и жить хочу с чистой совестью. Надо четко границы своих экспертных возможностей определять. Пусть это банально прозвучит, но от заключений судьбы людей зависят.

 

Я бы так сделал.

1. Если перелом сообщается с полостью мозгового черепа (доказано мед.документами), то работают оба положения пункта. Тяжкий выдам.

2. Если перелом не сообщается - откажусь от определения ВЗ. Так как нет литературных данных и нормативных актов, относящих отросток к своду либо основанию.

3. Если по представленным на экспертизу данным невозможно установить, проникал перелом в полость или нет - см. п.2

[myt]

При формальном подходе попробуйте оценить перелом шиловидного отростка височной кости.

Чего пробовать-то. При формальном - тяжкий. :)/>

 

Но может не будем от темы отклоняться?

[Valerich]

Valerich, все понял, извините за резкости.

Да ничего, я сам виноват, что никак объяснить не мог. Главное, что наконец-то договорились :)/>

2. Если перелом не сообщается - откажусь от определения ВЗ. Так как нет литературных данных и нормативных актов, относящих отросток к своду либо основанию.

3. Если по представленным на экспертизу данным невозможно установить, проникал перелом в полость или нет - см. п.2

myt, в моем представлении, это тоже "экспертное ощущение", на которое вы имеете полное право! Другой вопрос, что на вашем месте другой эксперт может испытывать и другие "ощущения" :)/>

[Konst&INN]

Чего пробовать-то. При формальном - тяжкий. :)/>

 

Но может не будем от темы отклоняться?

Это к вопросу об "экспертном ощущении". По результатам можно обсудить и этот случай :)/>

[qwer]

Правила - система формализованная. И там где в них четко указано что-почем нет необходимости мудрствовать. Если что-то в них не устраивает нужно менять правила.

Прямо свои собственные мысли прочитал :)/> Согласен! Только что толку эксперту, проводящему такую экспертизу, от наших с вами подобных рассуждений?

Это не рассуждения. Это констатация факта. Рассуждения дальше :)/>

[myt]

myt, в моем представлении, это тоже "экспертное ощущение", на которое вы имеете полное право! Другой вопрос, что на вашем месте другой эксперт может испытывать и другие "ощущения"

Все правильно. Эксперт - независимая процессуальная фигура.

 

Главное на битые поля без защиты не становиться :)/>

[АНТ]

Заключение о локализации перелома мы делаем на основании описания рентгенограммы. Пускай рентгенолог, как более квалифицированный в этом вопросе специалист, покажет на снимке лобно-скуловой шов и линию перелома, проходящую выше этого шва. Тогда формально тяжкий, но лучше на комиссионку :)/> Как уже надоело самому комментировать Правила :)/>

[vulture]

Ух сколько вы тут понаписали, парни :)/>. Признаюсь, не ожидал!

 

Поводом для создания темы послужила экспертиза коллеги. Обстоятельства дела вкратце: потерпевший 50 лет был избит. Обратился в травмпункт, где были установлены "гематома нижнего века справа; ушиб мягких тканей лица", произведена рентгенография: "При исследовании черепа костных повреждений свода не обнаружено. Перелом наружной стенки правой орбиты".

Находился на амбулаторном лечении 16 дней по поводу "сотрясения головного мозга". В записи травматолога указан "перелом лобной кости справа". В неврологическом статусе отмечен лишь тремор рук в позе Ромберга, "низкие" рефлексы. Других расстройств, общемозговой и очаговой симптоматики не выявлено.

Рентгенограмма к сожалению не сохранилась. От повторного рентгенобследования потерпевший отказался.

 

Что будем делать с экспертизой пока не решили. Вероятнее всего откажемся от квалификации причиненной травмы по степени тяжести ввиду неопределенности локализации имевшегося перелома.

Однако, обдумывая возможные варианты, заподозрили перелом скулового отростка лобной кости. И тут встал вопрос как его квалифицировать? Вопрос в большей степени теоретический, т.к. на рентгенограммах отличить перелом скулового отростка лобной кости от перелома лобного отроска скуловой кости или расхождения шва в месте их соединения крайне затруднительно, если возможно.

 

Итак, к какой части черепа относится этот злополучный отросток? На рисунках в атласе Синельникова (3-е издание, 1967 г.) хорошо видно, что он имеет наружную и внутреннюю поверхности, что вовсе не то же самое что "наружная и внутренняя" костные пластинки.

Граница, разделяющая свод и основание черепа, по Синельникову "проходит по условной линии через следующие образования:... 8) скуловой отросток лобной кости..." (стр. 90,91, выделено мной), а вовсе не по лобно-скуловому шву. Получается, что отросток лобной кости не является ни сводом (кстати, изначально не относил его к своду), ни основанием черепа, а как раз является границей между ними.

Далее упоминание об этом отростке в атласе имеется при описании глазницы (стр. 105), где сказано, что "... верхний край входа (в глазницу) ограничен надглазничным краем, margo supraorbitalis, который образуется одноименным краем лобной кости и ее скуловым отростком...".

Таким образом, мне представляется, что прав Печкуренко, относя этот отросток к лицевому отделу черепа.

 

Теперь вопрос о квалификации по степени тяжести вреда здоровью. Еще раз хочу заметить, что я против формального подхода к Правилам. т.к. считаю, что какой бы формализованной системой они не являлись, применять их следует творчески, следуя в большей степени не букве, а "духу", т.е. основной идее Правил, т.е. так, как это сформулировал Валерьич:

Почему переломы свода и основания черепа отнесены к тяжкому вреду? Ведь не просто же из-за того, что они переломы, а из-за их локализации и последствий, к которым они закономерно из-за этой локализации приводят

Формальный подход значительно проще, но вот получится ли жить "с чистой совестью", спрятавшись за букву Правил (лично myt'a ввиду не имею) и в полную меру осознавая , что от твоего заключения судьбы людей зависят, причем не только потерпевшего, но и обвиняемого? Ведь даже УК (уж куда более живой пример формализованной системы) после выхода в свет "обрастает" всякими комментариями, постановлениями пленумов ВС, основанными на юридической практике, разъясняющими

КАК следует его применять.

 

Итого, если бы перелом скулового отростка лобной кости был бы доказан в данном конкрентном случае, я бы дал средний вред здоровью, но ни в коем случае не тяжкий.

 

ЗЫ. Еще один подобный пример, но в отличие от отростка лобной кости, "отработанный" в нашем Бюро, по крайней мере. Открытый перелом большеберцовой кости по Правилам относится к тяжкому вреду здоровью. Причем согласно букве Правил речь идет о ВСЕЙ большеберцовой кости. Однако, понятно, что опасность для жизни имеют лишь переломы диафиза ББ кости, но никак не мыщелков, например. Поэтому у нас в Бюро решением оргметодотдела квалификация открытых переломов эпифизов большеберцовой кости как повлекших тяжкий вред здоровью считается ошибочной, поскольку опасности для жизни они не представляют.