Перелом носа и аспирация крови - причинная связь

[Andrey]

Давайте постмотрим на проблему через призму синергетики...

Запросто! Только зачем?

[Vil]

Запросто! Только зачем?

С точки зрения "средней школы" и "ВУЗа" действительно незачем. Для практической работы первых двух уровней вполне достаточно. Тогда зачем? А хрен его знает! Просто из любопытства что-ли? Может от безделья и скуки? Много мотиваций и зачемий можно придумать. Вот только отпуск у меня катастрофически тает, а я еще даже на рыбалке не был :)/> .

[qwer]

Ох,парни.

Все ваши размышления ( и в первую очередь про синергетку) страдают одной болячкой - не знанием основ классической диалектики (от Канта и Гегеля) и современной философии до причинной логики Ивина А.А..

Слышали звон...

Нет базы знаний, а отсюда каждый выдумывает для себя термины, постулаты, правила, законы причинности, детерминизма.

[Andrey]

Тогда зачем? А хрен его знает! Просто из любопытства что-ли?

Ну иди, открой тему, и там занимайся любопытством. Тебе же предлагали, но ты так ничего и не написал. Даже специальный форум тебе давали. Ты пока еще даже и до средней школы не дошел - только все многозначительно намекаешь на тайное знание.

 

Ты мне скажи, Vil, когда ты переломы смотришь, то часто решаешь вопросы на уровне современной физики? Да хотя бы сопромата? Время от времени пишешь формулы, подсчитываешь. Да ни разу в жизни... даже от скуки.

 

А ты, qwer - такой qwer!

[Valerich]

Чем больше мы обсуждаем вопросы ПСС, тем быстрее доходим до завершающей стадии - "сам дурак" :)/>

 

Вы ещё забыли моего любимого Конька-Горбунка: "ПСС - Химера" :)/>

[Vil]

Все ваши размышления ( и в первую очередь про синергетку) страдают одной болячкой - не знанием основ классической диалектики (от Канта и Гегеля) и современной философии до причинной логики Ивина А.А..

Тут я не без греха, нет у меня философского образования от ВПШ; че думаю, то и излагаю. Заметьте сам думаю, а не пользуюсь костылями от фирмы "Кант & Гегель". Возможно и даже наверняка где-то ошибаюсь, но вот в самостоятельности и индивидуальности синаптических связей у меня в голове надеюсь Вы мне не откажете.

 

Ты мне скажи, Vil, когда ты переломы смотришь, то часто решаешь вопросы на уровне современной физики? Да хотя бы сопромата? Время от времени пишешь формулы, подсчитываешь. Да ни разу в жизни... даже от скуки.

А зачем? Передо мной таких задач не стоит, я даже не занаю какие формулы надо использовать при исследовании перелома. А вот решать задачи по причине смерти мне приходится почти ежедневно.

 

Ну иди, открой тему, и там занимайся любопытством.

Сначала я на рыбалку съезжу :)/> .

 

Чем больше мы обсуждаем вопросы ПСС, тем быстрее доходим до завершающей стадии - "сам дурак"

Оно и понятно, не первый год. Скоро перейдем к следующей стадии: "сам дурак и я не лучше, что ввязался в это болото" :)/> .

[Boroda]

Ох,парни.

Все ваши размышления ( и в первую очередь про синергетку) страдают одной болячкой - не знанием основ классической диалектики (от Канта и Гегеля)

Прав йцук? Несомненно! Во всей русскоязычной судмедэкспертизе есть всего один человек, который в "Гегелях и Кантах" разобрался. Остальные не разобрались, причём даже Edward, который на эту тему кажется две монографии написал, но он математик, а в "Гегелях", подозреваю, как и мы не очень :)/>

 

Вдумайтесь только в масштабы проблемы. Если определять ПСС можно исключительно разбираясь в "гегелях", ну например после окончания философского факультета, то тогда кождодневное определение ПСС по всем странам СНГ силами рядовых СМЭ недопустимо.

 

Ну да это ведь ещё не вся правда. Уважаемый йцук нас пожалел и не сказал всего, что думает. Вторым китом в его микромире на котором стоит определение ПСС является глубокое и точное знание патогенеза.

 

По йцук определить ПСС возможно только

зная глубоко философию проблемы (философское образование)

являясь специалистом по патогенезам (патофизиологом видимо)

 

Остальное ни к чему хорошему привести не может. Теперь оглянитесь и реально оцените сколько подобных специалистов работает у вас в бюро?

 

Что вообще нет таких?

 

А кто ПСС определяет и как давно? Органы довольны?

 

Поэтому отдавая должное образовательной, гумаритарной составляющей посыла от йцук (надо всем учиться, учиться, учиться и разбираться во всём глубого, глубоко и широко, широко) гложет меня всё же некий скепсис. Ну вот сам йцук достиг вершин философии и патофизиологии лишь в заключительном периоде его профессиональной деятельности, а что же он первые двадцать лет делал? Шаманил. Надо перечеркнуть все его (и наши тоже) ранние экспертизы? Не думаю.

 

Не так страшен чёрт (ПСС), как его малюют. Я утверждаю, что и без глубинных знаний патофизиологии и философии любой нормальный СМЭ может определять ПСС. Пусть интуитивно (спасибо Edward за термин!), но и с причиной смерти дела обстоят не многим лучше г-да. И она часто выставляется интуитивно формально прикрываясь никаким гистологическим исследованием с отёком, стазом, шоком или другой подобной "поганкой".

[Valerich]

Мы с Edward'ом сегодня горячо очно обсудили этот вопрос. Оказалось (впрочем, как я и предполагал с самого начала), что в наших точках зрения гораздо больше общего, чем могло показаться на первый взгляд.

 

В очередной раз убедился в своей точке зрения, что ПСС - Химера. Обыкновенная договорная формальная система оценки, вроде определения степени тяжести вреда здоровью. А все проблемы основаны исключительно на отсутствии универсальной, единой для всех формальной системы оценки.

 

Если бы она была, не было бы в определении ПСС ничего сложного (не путать со сложностями определения патогенеза и прочими экспертными премудростями, ПСС определяется после того, как в них разобрались).

[qwer]

Возможно и даже наверняка где-то ошибаюсь, но вот в самостоятельности и индивидуальности синаптических связей у меня в голове надеюсь Вы мне не откажете.

Нет, не откажу.

[Andrey]

Во всей русскоязычной судмедэкспертизе есть всего один человек, который в "Гегелях и Кантах" разобрался.

Я знаю о ком ты! Спасибо!

 

Обыкновенная договорная формальная система оценки, вроде определения степени тяжести вреда здоровью

Нет, это не верно.

 

Вообще, орлы! Хватит бредить. Вам конкретный вопрос задали, а вы начали гнать. Чел наверное уже и не ждет ответа, так вы все достали. Не начинайте по новой. Прочтите единственно верное учение о ПСС (не qwer), изложенное правда сумбурно, но зато просто и радуйтесь жизни.

 

А то начали... химера... гегели... как дети право-слово.

[Edward]

А вот понятие неких "существенных условий" как раз попахивает домоводством. Это то о чем я не раз предупреждал - не надо лишних и абсолютно ненужных терминов! Пользы от них нет, а разум (см. сообщение 18) они существенно могут затмить

Коллеги! Вижу, пока мне не удалось донести до вас очень важную мысль о необходимости фиксации комплекса существенных условий реализации причинно-следственной связи. Это не лишний термин. Он был заимствован мной из теории вероятностей (понятия условной и безусловной вероятности). Поясню на простом примере.

 

Представьте, шла девушка в мини-юбке ночью по неблагополучному кварталу, подъезжает к ней джип с пьяными мужиками. Они предлагают ее довезти до дома. Она садится. Ее насилуют. Рассмотрим вопрос: какова причина изнасилования, т.е. кто в этом виноват?

 

Первая точка зрения - житейско-бытовая. Любой дурак знает, что нехрен на людях светить кошелек, ибо его у тебя уведут. Нечего также ходить с голым задом ночью в плохом районе и еще садиться в машину хрен знает к кому, ибо тебя в лучшем случае просто изнасилуют. Короче, девушка сама виновата. Данная точка зрения вполне разумна и интуитивно очевидна. Умные люди, придерживаясь ее, не попадают в плохие ситуации. Почему данные рассуждения правильны. Потому что они рассматривают ПСС, включая в комплекс существенных условий тот факт, что мир очень плох и просто так на улицу лучше вообще не выходить.

 

Альтернативная точка зрения - это точка зрения закона. Насильники виноваты. Пусть баба перед ними хоть голыми ходят, будь добр, держи свой хрен на замке. Эта точка зрения при анализе ПСС не включает в комплекс существенных условий реализации изнасилования факт несовершенства окружающего мира.

 

Теперь вернемся к нашим баранам. Приведу медицинский пример. Был камень желчного пузыря, образовался пролежень пузыря и прилежащей петли тонкой кишки, камень провалился в тонкую кишку и вызвал острую тонкокишечную непроходимость, перитонит и смерть. Как составить диагноз? Что поставить основным заболеванием? Возможны 2 пути.

 

Путь первый. Первоначальная причина смерти - ЖКБ. Далее перечисленная цепочка событий. Здесь комплекс существенных условий не включает ЖКБ.

 

Путь второй. Первоначальная причина смерти - тонкокишечная непроходимость. ЖКБ - это фон. Т.е. ЖКБ включена в комплекс существенных условий.

 

Кто же прав? Прикол в том, что обе точки зрения логически правильны. Проблема лишь в том, какую же из них бедному врачу-практику выбрать? Я много лет не мог этого понять. Думал, что существует некое правило, позволяющее в любой ситуации выбрать рамки комплекса существенных условий реализации ПСС. А дальше дело техники.

 

Потом я попытался сформулировать такое правило. Назвал его правилом минимизации частичных причин. Еще раз повторюсь, что все причины частичны. Абсолютных полных причин нет. При анализе правила минимизации оказалось, что существуют множества частичных причин, которые нельза минимизировать, т.е. выделить из них ведущую. И много чего еще оказалось. Но проблема опять же в том, как объективно определить границы комплекса существенных условий и причнно-следственных последовательностей. Логически это далеко не всегда возможно в принципе, т.е. никому и никогда. Какой выход?

 

Выход нашла сама жизнь. Надо договориться, что в такой ситуации границы комплекса такие, а в такой - такие. Пример такого договора в медицине - это МКБ. В РФ это еще и теория диагноза. В этих талмудах просто сверху спущены правила определения ПСС, они логически не обоснованы, просто спущены. Опять же правила эти помогают не всегда, но часто. В конце-концов меня лет 12 спасала от тяжелых раздумий МКБ, опыт старших товарищей и собственная интуиция.

 

Теперь дошли до обсуждаемого нашего случая. Я не зря сразу оговорился в своем первом посте, что ПСС прямая в рамках формулирования диагноза и кодирования причины смерти. Кто не согласен, попробуйте сами сформулировать диагноз. Не имеет в МКБ своего шифра поза потерпевшего! Удивлен результатами голосования. Сегодня в бюро спросил у первых попавшихся 6 человек их мнение. Все, не раздумывая сказали, что ПСС прямая, кодировать надо черепно-лицевую травму, основное заболевание - она же.

Но все это относится только к диагнозу. А если вопрос суда, не факт, что я так отвечу. Т.е. для задач кодирования причины смерти комплекс существенных условий оговорен сверху, мне и думать не надо. А в случае с судом комплекс должен оговорить сам суд.

 

Если бессознательного потерпевшего кто-то переворачивал, то установление ПСС вообще не входит в нашу компетенцию!

 

Что же теперь делать?

 

Когда на меня 3 года назад снизошло откровение, я понял отчетливо, что больше немогу работать танатологом и в отделе особо сложных экспертиз, где приходится решать вопросы ПСС. Я сразу свалил в гистологи. Они говорят, чем человек болел, но не говорят, от чего он умер.

 

Сегодня у нас с Валерьичем состоялось рабочее совещание по поводу ПСС и дискуссии на форуме. Удалось в итого выработать общую позицию:

 

1. Надо нам вообще перестать пользоваться термином "прямая" ПСС.

2. Вся теория ПСС - это химера, не имеющая своего физического воплощения в реальном мире. Химеру эту выдумал человек для решения своих задач.

3. ПСС нам можно устанавливать только для множеств медицинских событий. Комплекс существенных условий тогда нужно смотреть в МКБ или нормативных инструкциях. Напомню, что существует логический способ минимизации частичных причин, предложенный мной в одной из книг, но он заведомо эффективен не во всех ситуациях. А в части ситуаций, когда он эффективен, логика идет наперекор конвенциональным правилам (МКБ и т.д.). Кроме того, если данное правило никто, кроме меня не понял, значит, это не правило, а дерьмо.

4. Если множество рассматриваемых событий содержит хотя бы одно немедицинское, как в нашем случае (злоумышленник перевернул и т.п.), то установление ПСС вообще не входит в компетенцию СМЭ.

5. Все изложенные на форуме точки зрения относительно нашего случая логически правильны, если под них подогнать соответствующий комплекс существенных условий. Этим и пользуются адвокаты в судах. Т.е. в любом случае СМЭ может нарваться на альтернативную, но тем не менее логически обоснованную, точку зрения!

6. Лучше всего СМЭ не устанавливать ПСС, а показывать суду множества всех существенных событий. Как выразился Валерьич, дать суду кубики, пусть он сам строит из них домик. А мы рядом постоим и помолчим многозначительно :)/> . Вернее, дадим любые пояснения в рамках наших специальных познаний.

 

Ну, извините, если что не так!

[FILIN]

Уважаемый Валерьич

Или я не понял необходимым условием чего или одно из двух. Если действительно было рефлекторное перекрытие входа в гортань надгортанником, то каким образом развилась аспирация крови, диагностированная морфологически? Т.е. если вы аспирацию увидели, то такой механизм смерти исключен.

 

А вот тот факт, что этот рефлекс выключается только после достижения комы-III, действительно важен.

Объянять разницу между "необходимым" и "обязательным" не стану.

Это для другой темы (хотя эта другая тема и заполнила эту).

 

Аспирация начинается ПОСЛЕ снятия гортанного рефлекса. Т.к. человек некоторое время находился вследствии асфиктического состояния в состоянии беспомощном, то даже свободное вытекание крови (при положении лицом вниз) его не спасет от гемаспирации: в ротовой полости и полости носоглотки достаточно резервных пространств для скапливания крови.

Особо: для обраования свертков крови требуется определенное время - вот в течении этого непродолжительного асфиктического периода и происходит частичная свертываемость крови. Затем в дыхательные пути попадает как жидкая кровь (заполняющя бронхиолы и альвеолы), так и свертки - задерживаемые в трахее и крупных бронхах.

 

 

Уважаемый Edvard.

Вы же опытный форумчанин - кто же станет внимательно читать постинг длиною более 50 строк?

Максимальная длина постинга - 20-25 строк. В идеале - не больше 10-15.

 

И еще одно размышление.

 

Когда эксперта спрашивают о наличии прямой причинной связи между поврежденим и наступлением смерти, то разумеют совсем не то, что разумел Гегель (Кант в эти вопросы не вмешивался), а то, что разумело германское право 19-го века. А именно - имеется ли безусловная связь между событием и ущербом или ущерб был причинен не событием, а иными обстоятельствами.

Для конктерного случая вопрос следователя на самом деле звучит так:"Смерть наступила от того, что ударом был сломан нос или от других причин - больное сердце, отравление алкоголем и пр.?"

[qwer]

Вот, кроме математики, еще бы и знания онтогенеза (только не на уровне учебника патофизиологии) цены бы не было.

Тогда бы стало понятно, что отногенетические отношения это не химера, а законы природы. И тогда бы пример про ЖКБ решился бы в два счета, без высшей математики. Ибо причина и ее причинная связь закономерна.

"Причинная связь не является логической, следствие вытекает из причины не в силу законов логики, а на основании законов природы" (с).

А формализация в детерминизме, конечно же, присутствует. Как договоренности большинства относительно терминологии. И только...

 

Ну а про МКБ - отдельная тема.

[Vil]

Гость

Вы же опытный форумчанин - кто же станет внимательно читать постинг длиною более 50 строк?

Я. Прочитал и зависть меня белая взяла. Вот так просто: рабочее совещание в бюро по поводу темы на ФР!

 

Edward

Замечательный и содержательный пост! Могу продолжить ваши примеры: травма в салоне автомобиля - водитель после удара головой о руль отбрасывается назад и голова его фиксируется между сидушками... В реальной экспертной жизни у меня даже голова не напряжется по поводу ПСС.

[qwer]

Могу продолжить ваши примеры: травма в салоне автомобиля - водитель после удара головой о руль отбрасывается назад и голова его фиксируется между сидушками...

Восхитительно. Только какое отношение это имеет к онтогенетической ПСС?

 

У юристов своя причинность.

У физиков своя.

 

Не, пора бросать этот ...... топик

[Andrey]

Слово "постинг" весьма характерно и выдает автора. А за ним - должок.

[Edward]

Поколебавшись, Настоятель спросил: "Почему, говоря о преступлениях, вы упорно умалчиваете об их причине - дьявольском наущении?"

"Потому что судить о причинах и следствиях достаточно трудно, и я думаю, что Господь единый вправе о них судить. Мы же пока не можем установить связь даже между столь очевидным следствием, как обгоревший ствол, и столь явной причиной, как ударившая в него молния. Поэтому плести длиннейшие цепочки неверных причин и следствий, по-моему, такое же безумие, как строить башню до самого неба..."

 

Умберто Эко

"Имя розы"

[dospan]

Слово "постинг" весьма характерно и выдает автора.

Почему, интересно, уважаемый Filin все время как гость тут пишет?

[Valerich]

Дорогой Гость_Гость! Очень рад вновь Вас читать! (Ваш стиль общения столь индивидуален, что скрыть его за маской гостя невозможно, для этого даже проверять IP не требуется)

Т.к. человек некоторое время находился вследствии асфиктического состояния в состоянии беспомощном, то даже свободное вытекание крови (при положении лицом вниз) его не спасет от гемаспирации

Вы встречали описанный Вами пример в собственной практике? Если да, то покорнейше прошу поделиться им (можно в отдельной теме). Или это гипотетический пример?

 

Кстати, Edward отнюдь не опытный форумчанин. Он сравнительно недавно присоединился к интернет-сообществу.

 

Что касается Химеры, то остаюсь при своём мнении: нет в природе никаких ПСС и, тем более, ППСС - это наш способ восприятия окружающего мира.

[Andrey]

Не, пора бросать этот ...... топик

Иди, qwer, иди. И Бороду прихвати.

 

А вас, Vil, я попрошу остаться...

 

Edward, многа букавак, не осилил, бо времени не было, но прочту вскоре.

[solloom]

Связи устанавливать - пусть сотрудники МВД и прочей братии занимаются. Дело СМЭ одно - установить причину смерти, вязать события юристам пусть будет. Руками СМЭ большая часть дел в судах и следствии делается, а если следователь туповат (туп вообще), то за счет грамотной экспертизы и работает. И дурака этого приветствуют, сумел, молодец...

[Vil]

А вас, Vil, я попрошу остаться...

Прощайте братцы. Сейчас меня Мюллер поведет в подвалы.

[LEX]

Ох, чем дальше в лес. тем больше убеждаюсь в несовершенстве наших знаний...По представленному примеру, ИМХО, просто не хватает нам знаний\возможностей подтвердить то же сотрясение мозга постфактум...Что значит- на секции нет признаков ЧМТ? Нет гематом и очагов ушибов? ну так потерять сознание минут на 10 можно и без этого ... бывает нос от удара ломается. а человек не падает и драку продолжает, и опять же бывает и кровоподтека то на лице почти не видно- а человек в нокауте ...Если сможем доказывать такое - то все просто- основной -сотрясение ГМ- осложение - аспирация...

попадание крови на надгортанник с рефлекторным перекрытием последним входа в гортань. Этот рефлекс снимается только при достижении состояния кома3, после этого и начинается свободное поступление крови в дыхательные пути

очень хотел бы посмотреть как сие доказывалось...Думаю, это возможно, но практически не доказуемо, и опять же показывает несовершенность наших знаний. так как возможно только на фоне какой -то уже имеющейся патологии\отравления\травмы , иначе у нас большинство поперхнувшихся при еде прямым ходом на секционный стол бы попадали...А при патологии- наверняка приличная часть внезапной смерти при которой на секции ничего- вполне от этого рефлекса с надгортаниика быть может- попала любая жидкость или муха там какая-нить, крошка и т.д.- смерть, ведь без медпомощи (да даже и с ней вряд ли) из комы 3 не выйдешь , а вызвавший предмет теряется при попытке реанимации\транспортировке\ извлечении гортанного комплекса... ИМХО,вполне возможно такое . но попробуй доказать...вот и идет в ход ОКН \КМП да внезапная смерть у детей ..

[Boroda]

Браво Edward!

 

Нашего полку прибыло. Андрей с йцук в одной команде, хотя и делают вид, что в разных. Они считают, что ПСС это закон природы, а потому универсален и един всегда и для всех.

 

Я давно, давно избиваюсь ими за простую мысль. ПСС это конкретная юридическая задача в СМЭ. И решается по разному в зависимости от юридических обстоятельств, а не от медицинских диагнозов и находок. Один и тот же случай в уголовном праве и в гражданском может иметь и, одновременно, не иметь ПСС.

[Andrey]

Они считают, что ПСС это закон природы, а потому универсален и един всегда и для всех.

Чет даже поржал!

Дядя, если ты чего-то не понимаешь, будь осторожен в постах, глупость может случиться...