Перелом носа и аспирация крови - причинная связь

[Гость alexander92]

Мужчина 38 лет, в состоянии алкогольного опьянения, в обоюдной драке получил несколько ударов кулаками по лицу, после ударов упал, обнаружен мертвым через непродолжительное время. На вскрытии: "Судебно-медицинский диагноз: 1.Закрытая травма лица: закрытый оскольчатый перелом костей носа, множественные (7) ушибленные раны слизистой оболочки губ. 2. Механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей кровью: наличие крови со свертками в трахее и бронхах, острая эмфизема легких; мелкоочаговые темно-красные кровоизлияния под легочной плеврой (пятна Тардье), острое венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние кров. 3. Хронический гепатит. Множественные (8) кровоподтеки лица. Концентрация этилового спирта в крови 2,5 промилле". Аспирация крови гистологически подтверждена. Черепно-мозговой травмы не обнаружено. Вопрос: какова причинная связь между причинением указанной травмы лица, в частности, перелома костей носа, мелких ран слизистой губ, и наступлением смерти от механической асфиксии в результате аспирации крови: прямая или случайная? Как часто переломы костей носа, сопровождающиеся аспирацией крови, заканчиваются смертью?

[Valerich]

Начните с прочтения этой и этой тем.

[qwer]

Прежде всего хотел бы предложить почитать наш подфорум по причинно-следственным связям в СМЭ.

 

В отношении Вашего случая.

Очевидно, что аспирация крови не может возникнуть при сохраненом сознании пострадавшего, поскольку у человека онтогенетически заложены механизмы защиты от аспирации в виде глоточных гортанных, кашлевых, рвотных безусловных рефлексов, центры которых"запрятаны" в продолговатом мозге.

 

Другими словами , неполной причиной (необходимым условием ) для развития аспирации должна быть глоубокая мозговая кома, сопровождающаяся "блокированием защиты". Необходимость этого определяется тем, что никакие иные условия, кроме мозгвой комы не могут привести к угнетению витальных рефлексов.

 

В вашеи случае нужно доказать патоморфологически, катамнестически и лабораторно одно из двух состояний, которое привело к мозговой коме, а затем и аспирации кровью.:

а) ЧМТ

или

б) Острая тяжелая алкоголная интоксикация.

 

От этого зависит все в решении Вашей задачи.

1. Если имела место ЧМТ с нарушением сознания и одновременным повреждением костей носа, губ и т.д. и массивным кровотечением из повреждений, то имеет место прямая ПСС.

2. Если имеет место мозговая кома алкогольного генеза, то прямая ПСС между повреждениями и аспирацией отсутствует.

 

Теория "мозговой комы" при аспирации однако не всегда укладывается в практику. О возможности аспирации без мозговой комы, а также о методиках исследования полости носа и придаточных пазух см .здесь

[Valerich]

Здесь ещё необходимо вспомнить третью обязательную составляющую - вынужденное положение на спине (или любое другое, при котором голова обращена к земле затылочной областью).

 

Если человек лежал, скажем, лицом вниз, то кровь под действием силы тяжести вытекала бы из носовых ходов и полости рта наружу, а не затекала в дыхательные пути.

 

В остальном этот вопрос действительно уже многократно обсуждался, и в целом, несмотря на многочисленные терминологические противоречия, все сошлись в мнении, изложенном qwer.

[Edwin]

Уважаемый alexander92!

 

Я буду исходить из того, что вы находитесь в РФ. Тогда ответ в вашем случае будет.

 

Прямой причинно-следственной связи смерти с тупой травмой лица нет.

 

PS Если вы живёте в другой стране, то ответ, возможно, будет звучать иначе!

[Andrey]

В пределах предоставленной вами информации, прямой причинно-следственной связи между травмой и наступлением смерти нет, поскольку имело место сочетание нескольких самостоятельных событий. Однако связь имеется, но не является прямой (надеюсь эти утверждения не способны ввести вас в ступор).

 

Другими словами, связь есть, но непрямая. Некоторые зачем-то называют ее случайной, косвенной и пр, что в общем не нужно, поскольку не отражает сути, а лишь порождает ошибки (см. ниже).

 

Не совсем понятно причем здесь какие-то мифические "необходимые условия" никто толком этот термин не определил.

 

Если вы живёте в другой стране, то ответ, возможно, будет звучать иначе!

Это не есть верно. Во всех странах ответ будет одинаков.

[Edwin]

Во всех странах ответ будет одинаков.

Спроси у СМЭ в стране твоего проживания будет ли связь между травмой и смертью в вышеизложенном случае?

 

И если не боишься, то сообщи, что тебе местный специалист сказал. Только не надо самопальных мудрствований и размышлений на тему. Мы же конкретный ответ ищем, а не философские споры ведём.

 

Пойди к местному СМЭ, обрисуй ситуацию, задай вопрос.... напиши нам его ответ :)/>

 

А потом уже можешь и личную точку зрения изложить. Мол, глупость, неправильно, все идиоты, а вот я говорю, что на всей планете всё одинаково. Я вот знаю, что не одинаково, так как иначе ответы даю в моём правовом пространстве. Это факт, а не досужие рассуждения.

[solloom]

Мнение. Ежели по мордам надавали человеку, сознание выпало - кровь вдохнул с ран, то и рассматривать случай по факту повреждений - л.в; а как причинивший смерть от асфикции - смерть по неосторжности - т.в.; пущай сосуски разбираютсяя.

[Valerich]

а как причинивший смерть от асфикции - смерть по неосторжности - т.в.

т.в. - тяжкий вред, как я понял?

 

Это где это в правилах определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, вы нашли такой квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью, как "причинившей смерть по неосторожности"? Да и даже просто "причинивший смерть"?

[solloom]

т.в. тяжкий, да. Смешал квалифицирующие признаки т.в. с УПК РФ, не рассчитывал на непонимание.

[Andrey]

Спроси у СМЭ в стране твоего проживания...

В стране моего проживания, как и в стране твоего проживания отсутствует понятие ППСС - "прямая причинно-следственная связь". Я это уже раз 50 тебе объяснял, но ты соглашаешься, а после опять забываешь.

 

Для тех кто в танке или плохо владеет терминологией поясню тезисно.

1. Есть понятие ПСС - причинно-следственная связь.

Это понятие широко распространено в мире. Это просто и удобно, поскольку не требует практически никакой теории и базируется на вполне себе бытовых представлениях.

 

2. Есть понятия: ППСС - прямая причинно-следственная связь и НППСС - не прямая причинно-следственная связь.

Эти распространены мало, в основном на территориях бывшего СССР (за все не отвечу), в частности в РФ.

 

3. ПСС и ППСС неоднозначны. И не равны. ППСС это частный случай ПСС.

 

4. Большая ошибка начинающих СМЭ в том, что они смешивают ПСС и ППСС, т.е. считают их однозначными. Увы, эта же ошибка свойственна некоторым старым участникам форума. Проблема в том, что новичок еще может понять в чем суть, а они уже нет.

 

5. Разница между ПСС и ППСС наглядно продемонстрирована в примере этой темы.

В данном случае есть ПСС, но нет ППСС (см. объяснение выше № 6).

 

 

...а паразиты никогда... (с)

[qwer]

Началось, блин. Зашел человек. Задал конкретный вопрос. Несчастный и не подозревает куда и к кому он с этим вопросом попал.

 

Вместо того чтобы объяснить человеку, что он должен сделать для решения (т.е. вооружить его удочкой), ему начали безапеляционно, не аргументированно совать отрывочные и прямо противоположные по логике подсказки ни о чем (т.е. стали пичкать полусырой рыбой, а заодно макухой и опарышами).

 

В отличие от вас, дорогие сокамерники, он же вывод должен как-то понятно аргументировать. А чтобы аргументировать ему нужно самому понять что к чему и как это делается.

 

Прежде чем морочить человеку голову абракадаброй назовите четко отногенетическую (патогенетическую) ПРИЧИНУ аспирации. Чтобы было хоть в первом приближении понятно что с чем нужно связывать. Т.е. установите звенья причинной цепи. А потом уж будем устанавливать рамки, без рамок, ППППСССС, НеПППССС и паразитов.

[FILIN]

Уважаемый qwer.

Другими словами необходимым условием для развития аспирации должна быть глоубокая мозговая кома, сопровождающаяся "блокированием защиты".

Возможен и еще один механизм: - попадание крови на надгортанник с рефлекторным перекрытием последним входа в гортань. Этот рефлекс снимается только при достижении состояния кома3, после этого и начинается свободное поступление крови в дыхательные пути. (Ничего мудренного - "асфиктическое утопление" Исаева-Свешникова).

Нахождение на спине в этом случае - не является обязательным и необходимым условием.

[FILIN]

Т.е. если смерть действительно наступила от гемаспирации, то остается лишь объяснить механизм танатогенеза.

Полагаю, что между источником кровотечения (носовым кровотечением вследствии перелома и кровоитечения из множественных ушибленных ранок губ) и развившейся гемаспирацией имеется прямая причинная связь ( в той мере, в какой она вообще существует в медицине).

[Boroda]

Да чего гадать! Прикрутил опрос для всех практических СМЭ.

 

Вопрос следователь задал: Есть ли прямая ПСС между травмой и смертью?

 

Не задавайте пожалуйста дополнительные вопросы, ответов нет и не будет никогда. :)/>

Не мудрствуйте с патогенезами это вас не спасёт :)/>

Ответьте на конкретный вопрос юриста руководствуясь имеющимся законодательством и сложившейся практикой в вашем бюро СМЭ.

 

Для не СМЭ возможно просто нажать на кнопку отказавшись голосовать.

 

Уважаемые коллеги! Жмите ваш ответ инкогнито! В топике писать не обязательно и чего-то там обосновывать также. Давайте просто посмотрим, как разделятся мнения. И не поддавайтесь на наши провокации :)/>

[Andrey]

Опрос дурной. У нас нет достаточного материала для анализа, чтобы выбирать пункт "однозначно".

И вообще опросами ПСС не решается. Экин непрофессионализм.

 

А вот объяснять свое решение действительно нужно. Прислушайтесь к qwer. Он хоть и в плену собственных построений, но дело знает.

Я свою позицию объяснил кратко, но если нужно, могу пояснить побробнее.

[Edward]

Извините, коллеги, не смог выложить вордовский файл с объяснением обсуждаемой задачи. Ну да бог с ним.

 

Согласен с Andrey в том, что в литературе по логике причинности редко встречается термин "прямая" ПСС. А в РФ в СМЭ он дейстивтельно крепко прижился. Зато в логике есть термины полной и неполной причин, что не эквивалентно, но близко к понятиям прямой, косвенной ПСС и условия.

Подчеркну, что абсолютно полных причин нет. Есть только неполные ПСС и полные ПСС при фиксации конкретного комплекса существенных условий реализации. Без конкретизации комплекса существенных условий реализации ПСС любой спор неконструктивен.

 

Выделение комплекса существенных условий необходимо также потому, что в материальной действительности анализируемые совокупности событий всегда представляют собой цепи причинных связей. Из-за этого для любого события, рассматриваемого нами в качестве причины, обязательно найдется своя собственная причина, которая в силу транзитивности причинной связи и должна быть квалифицирована в качестве первоначальной.

 

Теперь главное. Путем изменения комплекса существенных условий можно одно и то же событие представить и как причину, и как условие. Поэтому многие актуальные для нас практические задачи имеют бесконечное множество эквивалентных логически, но несущих различные юридические последствия, решений. А если логических решений бесконечно много, следовательно, логического решения нет. В большинстве случаев практические судебно-медицинские задачи установления кузальных отношений не приводят к противоречиям, поскольку комплекс существенных условий реализации ПСС интуитивно очевиден. Но так бывает не всегда. Пример тому - обсуждаемый здесь случай. Оно вроде понятно, травма - причина, кровотечение - следствие, аспирация крови - следствие кровотечения, смерть - следствие аспирации. Но оппоненты сознательно усложняют схему, вводя в нее новые существенные условия реализации и ограничивая или расширяя актуальные причинно-следственные последовательности: дескать, перелом так себе, а он был пьяный, но лежал на животе в отключке, а злоумышленник специально перевернул, и потому потерпевший помер.

 

В этой задаче вопрос следователя должен быть предельно конкретизирован. Так, существует такой комплекс условий, включающий в себя и факт травмы, и отсутствие сознания, и позу потерпевшего, при котором единственной (полной) причиной смерти будут действия злоумышленника, создавшего условия для аспирации крови.

 

Поэтому результаты голосования не являются доказательством отсутствия или наличия в данном случае прямой ПСС.

[Boroda]

В этой задаче вопрос следователя должен быть предельно конкретизирован.

Ну началось...

Коллеги, вы прямо как первый день в судебной медицине. Ну чего канючить у следователя... дай это, дай то, в какой позе, да был ли пьян, а чем болел, сосал ли соску и как у него со слухом в первом классе было :)/>

 

Ну откуда следователю это знать? Он же тоже не господь бог, как и СМЭ впрочем. Но это каждодневная практика! Именно так и происходит всё в реальности. Неявные условия, непонятные показания, недообследованные трупы. И все участники процесса врут и меняют показания перманентно!

 

Вопрос следователя стоит, вам требуется дать ответ.

 

Если ответ не представляется возможным в данных условиях дать, ну так и ответьте следователю. Не знаю. (4-й вариант ответа)

 

Потом подумайте о том что в реальности вы бы делали. Послали бы следователя к евойной бабушке и тоже начали бы туману напускать как всё сложно?

 

Но оппоненты сознательно усложняют схему, вводя в нее новые существенные условия реализации и ограничивая или расширяя актуальные причинно-следственные последовательности: дескать, перелом так себе, а он был пьяный, но лежал на животе в отключке, а злоумышленник специально перевернул, и потому потерпевший помер.

Если Edward признал, что "прямость" ПСС возникнет или пропадёт в зависимости от того что нечто дополнительное присоединится (положение, пьян и т.д.), то он признал тем самым, что сама травма не достаточна для наступления смерти, а потому какая же это тогда прямая связь?

Так что Edward поддавшись на дисскуссию о дополнительных условиях, уже фактом этого признал, что связь-то не прямая. Ну а зачем мудрствовать тогда? Осознайте это и жмите на соответствующую кнопку в опросе.

 

Если Edward допустим в своей экспертизе не дал бы ответа следователю, но дал бы ему вышеизложенный текст, то в суде его бы любой адвокат загнал в угол за две минуты и заставил бы признать, что по его умозаключениям связь прямой быть не может :)/>

 

ПСС не сложная тема и ответы даются действительно интуитивно. Попробуйте не мудрствовать и придумывать себе сложности, попробуйте прагматично рассуждать, без мелочей, по крупному. И вам станет проще! Конечно понятие прямой ПСС было бы неплохо золотыми буквами где-нибудь выложить и заучить всем нам :)/> Кто выложит свой вариант?

[Andrey]

Конечно понятие прямой ПСС было бы неплохо золотыми буквами где-нибудь выложить и заучить всем нам. Кто выложит свой вариант?

Вообще-то он давно уже лежит на форуме, подчеркиваю, в ОДНОМ экземпляре. В литературе также есть определения.

 

...в литературе по логике причинности редко встречается термин "прямая" ПСС. А в РФ в СМЭ он дейстивтельно крепко прижился. Зато в логике есть термины полной и неполной причин, что не эквивалентно, но близко к понятиям прямой, косвенной ПСС и условия.

На самом деле в литературе как раз термин "прямая" встречается ровно столько, сколько надо. Другое дело какого рода литература. Термин же "полная" и "неполная" - слишком многозначен, чтобы его вот так запросто употреблять. К тому же эти термины (прямая|непрямая - полная|неполная) не альтернативны и могут и ДОЛЖНЫ употребляться вместе.

 

А вот понятие неких "существенных условий" как раз попахивает домоводством. Это то о чем я не раз предупреждал - не надо лишних и абсолютно ненужных терминов! Пользы от них нет, а разум (см. сообщение 18) они существенно могут затмить :)/>

 

Edward в ваших рассуждениях логическая ошибка.

[Valerich]

Edward, ты любишь математически всё проверять и обосновывать. Поэтому предлагаю ответить сначала на последний вопрос, заданный топикстартером:

Как часто переломы костей носа, сопровождающиеся аспирацией крови, заканчиваются смертью?

Для пущей важности можно даже упростить вопрос: Как часто переломы костей носа заканчиваются смертью? Потому как далеко не все переломы костей носа сопровождаются аспирацией крови.

 

А потом прикинуть вероятность наступления смерти от перелома костей носа на фоне мозговой комы (различного генеза).

 

Ну, и чтобы совсем вероятностями мозг заплести, прикинь вероятность наступления смерти в состоянии мозговой комы (опять же различного генеза) без перелома костей носа и любых других источников кровотечения.

 

Как только хоть какие-нибудь результаты появятся (пусть и просто на глазок), прошу сообщить :)/>

Смешал квалифицирующие признаки т.в. с УПК РФ, не рассчитывал на непонимание.

solloom, не сочтите за придирки с моей стороны, но мне довольно часто приходится при проверках сталкиваться с подобными логическими ошибками. Их причиной часто является бездумное использование устоявшихся ("штампованных") словосочетаний.

 

Вот, например, "Смерть гр. Х наступила от сочетанной травмы головы, шеи, груди, поясничной области, верхних и нижних конечностей, осложненной травматическим шоком тяжелой степени, и состоит в прямой связи с полученным тяжким вредом здоровью" :)/>

[solloom]

Несколько раз прочитал приведенный пример, везет Вам на проверках.

[qwer]

Уважаемый qwer.

Возможен и еще один механизм: - попадание крови на надгортанник с рефлекторным перекрытием последним входа в гортань. Этот рефлекс снимается только при достижении состояния кома3, после этого и начинается свободное поступление крови в дыхательные пути. (Ничего мудренного - "асфиктическое утопление" Исаева-Свешникова).

Нахождение на спине в этом случае - не является обязательным и необходимым условием.

Спасибо, Гость, за дополнение. Совершенно справедливо.

[Valerich]

(Ничего мудренного - "асфиктическое утопление" Исаева-Свешникова).

Нахождение на спине в этом случае - не является обязательным и необходимым условием.

Или я не понял необходимым условием чего или одно из двух. Если действительно было рефлекторное перекрытие входа в гортань надгортанником, то каким образом развилась аспирация крови, диагностированная морфологически? Т.е. если вы аспирацию увидели, то такой механизм смерти исключен.

 

А вот тот факт, что этот рефлекс выключается только после достижения комы-III, действительно важен.

Несколько раз прочитал приведенный пример, везет Вам на проверках.

Я тоже никак смысл написанного понять не мог. А потом понял, что его (смысла) там и нет :)/>

[Vil]

Как только возникает вопрос по поводу переломов носа и аспирации моментально оживают призраки ПСС :)/> .

 

Все это мне живо напоминает ситуацию с пятым постулатом Эвклида. То его пытались доказать, то принимали на веру пока нескольким гениям от математики не пришла в глову мысль об его ущербности. И как только они это доказали все стало на свои места: детям в школе продолжают преподавать эвклидову геометрию, но на всякий случай в факультативном виде сообщают, что не все так просто; студентам математикам излагают уже и неэвклидовую геометрию; аспиранты и прочие наукообразные пятый постулат Эвклида вообще не помнят, но ковыряют далее и глубже...

 

Попытаюсь изложить альтернативное видение обсуждаемой проблемы приблизительно с тех же позиций.

 

1. "Средняя школа" - пятый постулат ПСС гласит, что при переломах носа между смертью от аспирации крови и травмой прямой ПС нет, а есть непрямая однозначно - типа как в прикрученом опросе. Факультативно все это обосновывается аполлогетами теории ПСС. Все правильно - в практической деятельности нет времени и места для глубокого мудрствования, а для выступления в суде достаточно выбрать набор терминов одного из теоретиков ПСС и высыпать их в заседании на голову юристов.

 

2. "Высшая школа" - ой не все так просто :)/> : почему в условии задачи про характер травмы сказано так мало? Перелом-перелому рознь, тем более лицевого отдела черепа, а ведь там и до котей основания с их каналами, пазухами и продырявленными пластинками рукой (кулаком) подать, а там и сосуды крупные встречаются. В итоге приходится задуматься о том, что без качественного и всестороннего исследования характера травмы однозначно ответить нельзя.

 

3. "Наукообразные" - ахилессова пята теории ПСС и пр. логики это ее дискретность. Все течение втемени и картины бытия вней разбиваются на минуты, события, явления, которые обзываются причинами и следствиями, а потом к ним прикручиваются прилагательные: прямые, достаточные, косвенные и пр... А кто сказал, что течение времени и бытия дискретны? Я вот думаю они ламинарны, а мы по нашему недоумию делим их на минуты и явления. Более того, чем грубее мы в падаем в дискретность, в большую ересь мы выдаем на гора. Как вам такой оборот дела? Возможно такие задачи не решаются инструментами теории ПСС?

 

Отсюда и ответы на поставленный в првом посте вопрос:

 

1. Нет тут никакой прямой ПСС.

2. Это еще надо посмотреть: дайте больше конкретики, а если не дадите, то мы додумаем и при большом желании можем доказать как прямую, так и непрямую...

3. Давайте постмотрим на проблему через призму синергетики... :)/>

[АНТ]

Оно вроде понятно, травма - причина, кровотечение - следствие, аспирация крови - следствие кровотечения, смерть - следствие аспирации...

Между травмой носа и кровотечением действительно прямая ПСС, т.к. не требуется никаких иных причин для возникновения кровотечения, кроме травмы. А вот между кровотечением и аспирацией такой связи нет.