Перелом носа и аспирация крови - причинная связь

[Edward]

Вот я и опять скромно интересуюсь: по какому критерию перелом с аспирацией отнесен к тяжким? по какому критерию перелом отнесен к тяжким? по какому критерию аспирация отнесена к тяжким?

По признаку опасности для жизни (перелом вызвал развитие опасного для жизни состояния - острой дыхательной недостаточности). Опасность для жизни аспирации (т.е. наличие острой дыхательной недостаточности) доказывается фактом наступления смерти пострадавшего. Других причин смерти в нашем случае обнаружено не было.

[Джон]

Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (и закончилось смертью - исследуем-то труп) (далее - угрожающее жизни состояние): п. 6.2.6 - острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

[Vil]

Эдвард, в вашем последнем сообщении несколько нестыковок, но я на них не буду останавливаться (вы и сами их без труда заметите). Я о другом:

Деяния, предусмотренные частями первой, второй или третьей настоящей статьи, повлекшие по неосторожности смерть потерпевшего, - наказываются лишением свободы на срок до пятнадцати лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

Мне понравилась логическая стройность у юристов. Вот только с точки зрения СМЭ (лично моей) ее стоит расширить:

повлекшие по неосторожности потерпевшего его смерть...

 

А вообще:

наказываются лишением свободы на срок до пятнадцати лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового

крутовато

[VDG]

Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (и закончилось смертью - исследуем-то труп) (далее - угрожающее жизни состояние): п. 6.2.6 - острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

п. 6.2.10- различные виды механической асфиксии.....

[Edward]

Не все справедливое законно, не все законное справедливо.

[Vil]

Есть и другое, ближе к нам: закон - что дышло, как повернёш...

[MVZ]

ОСН.: Аспирация крови

ФОН.: Перелом костей носа, носовое кровотечение. Алкогольное опьянение

ОСЛ.: Острый респираторный дистресс-синдром

Выводы:

Смерть пострадавшего наступила в результате аспирации (вдыхания) крови, осложнившейся острым респираторным дистресс-синдромом, который и явился непосредственной причиной смерти

 

Аспирация (вдыхание) крови произошла в результате суммарного действия ряда факторов – носового кровотечения, алкогольного опьянения и положения пострадавшего лежа на спине/сидя с запрокинутой назад головой

 

Перелом костей носа по признаку кратковременного расстройства здоровья на срок не свыше 21 дня (п. 8.1. приказа Минздравсоцразвития России № 194н от 24 апреля 2008 года

«Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»), относится к повреждениям, причинившим легкий вред здоровью и не стоит в прямой причиной связи с наступлением смерти..."

позиция Э.В. Туманова и Б.С. Николаева "СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ И ВЫВОДЫ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ КОСТЕЙ НОСА С АСПИРАЦИЕЙ КРОВИ" Кафедра судебной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Установление причинно-следственных связей в судебной медицине/ М-во здравоохранения Рос. Федерации, Гос. бюджет. учреждение здравоохранения «Бюро судеб. –мед. экспертизы» ; (редкол.: д.м.н., проф. Лаврентюк Г.П. и др.). – Санкт-Петербург, 2013

[SParilov]

Надо хорошо мозги смотреть в таких случаях с носом ( перелом-аспирация кровью) и по схеме мозг брать на гистологию. Так, вероятно.

 

Еще один миф, таки что Вам дадут мозги на ГМ, лишние ставки или гистопонты для сосуска? При смерти от мех. асфиксии при аспирации кроме неспецифических набухания нейронов (обратимый процесс) и нарушения гемодинамики Вы больше ничего не найдете.

[MVZ]

Мозги смотреть на предмет ушиба, вероятно!?, ну или ДАП, с тем, чтобы тяжкий вред поставить, и не заморачиваться! Причем здесь гистопонты?

 

http://www.sudmed.ru...pic=22306&st=60 , сообщение#67

Связь между переломом носа, аспирацией и смертью не прямая (случайная), перелом носа - легкий вред, состоящий в случайной связи с неблагоприятным (смертельным) исходом, в силу случайного влияния дополнительных факторов (отсутствие сознания, тяжелая алкогольная кома, положение на спине),

 

Человек не должен сидеть за то чего он не совершал!

 

Нужно помнить, что после того, не значит в следствие того!

[SParilov]

Мозги смотреть на предмет ушиба, вероятно!?, ну или ДАП, с тем, чтобы тяжкий вред поставить, и не заморачиваться! Причем здесь гистопонты?

Грамотный эксперт ушиб мозга макро диагностирует, так же как и ДАП. Т.что это именно гистопонты.

[MVZ]

Ну на счет ушиба соглашусь, а как вы ДАП макро увидите (разрывы аксонов), или я чего то не понимаю? 8(/>

[SParilov]

Есть определенные области которые надо внимательно осматривать. Экспертов этому учат еще в интернатуре.

[Vil]

Эдвард и остальные приверженцы тяжких, ответьте себе и расстолкуйте мне, что вы понимаете под определением степени тяжести?

 

а) степень тяжести абстрактного перелома

б) степень тяжести конкретного перелома

в) степень тяжести абстрактного перелома у конкретного человека

г) степень тяжести конкретного перелома, у конкретного человека, в конкретных обстоятельствах

д) другие варианты

 

Кстати, Эдвард, если не ошибаюсь, вы поклонник статистики и пабмеда. Очень интересно узнать эти выкладки.

[Edward]

Я не абсолютный приверженец тяжкого вреда при переломах носа со смертельной гемаспирацией. Допускаю 2 возможных варианта:

 

1. Серьезный перелом - интенсивное кровотечение - смерть. Тут ПСС прямая, а вред тяжкий. Причина смерти - перелом.

2. Несерьезный перелом при наличии серьезной патологии гемостаза - интенсивное кровотечение - смерть. Тут ПСС непрямая, а вред нетяжкий. Причина смерти - патология гемостаза.

Статистика и пабмед как раз и могут понадобиться, чтобы решить вопрос о серьезности перелома. Всегда полезно знать, а приводили ли вообще когда-нить аналогичные переломы у здоровых людей к смерти. Но понадобятся они только при сочетании перелома и патологии гемостаза (тут придется оценивать парциальные вклады травмы и патологии в наступление смерти). Если же патология гемостаза не обнаружена, то никакие вероятности вообще не нужны, ибо мы средствами обычной логики мы и так приходим к категоричному выводу о прямой ПСС.

 

Вместе с тем я категорически против разрыва причинно-следственной цепочки на уровне гемаспирации с выставлением последней в качестве первоначальной причины смерти. Аспирация крови при наличии источника кровотечения в организме вообще не является самостоятельной нозологической формой и не может быть выставлена в качестве первоначальной причины смерти. Делать так - это то же самое, что указывать в качестве первоначальной причины смерти перитонит. Дураку понятно, что раз был перитонит, то значит, пропущена какая-то катастрофа в брюшной полости. Поэтому так делать можно только, если ты не нашел источника кровотечения, т.е. это сразу дефект исследования трупа. Замечу попутно, что указывать гемаспирацию в качестве первоначальной причины смерти можно, если источника кровотечения в организме пострадавшего не было и кровь является посторонней внешней средой. Например, если чел утонул в емкости с кровью (тогда это - утопление в крови) или упал мордой в лужу крови (тогда это - аспирационная асфиксия).

[Vil]

За "серьезность перелома" я только за. А вот как определить серьезность его? Если исследовались леге артис кости лицевого черепа, придаточные пазухи, пазуха основной кости, то да - можно говорить о "серьезности". А без этого как?

 

Эдвард, а есть ли разница в таких сущностях как: СМ диагноз, выводы эксперта и определения степени тяжести конкретного повреждения?

 

Допускаю 2 возможных варианта

А где же третий вариан, о котормом, собственно, и идет тут речь?

[Edward]

Эдвард, а есть ли разница в таких сущностях как: СМ диагноз, выводы эксперта и определения степени тяжести конкретного повреждения?

Разница-то, может, и есть. Однако хотелось бы, чтобы все эти сущности были взаимосвязаны и не противоречили друг другу. Т.е. формулировка основного состояния соответствовала бы коду МКБ и тяжести вреда здоровью. У меня всегда и соответствует. Про третий вариант не понял.

[Vil]

Про третий вариант не понял.

 

1. Серьезный перелом - интенсивное кровотечение - смерть. Тут ПСС прямая, а вред тяжкий. Причина смерти - перелом.

2. Несерьезный перелом при наличии серьезной патологии гемостаза - интенсивное кровотечение - смерть. Тут ПСС непрямая, а вред нетяжкий. Причина смерти - патология гемостаза.

3. Перелом костей носа с неопределенной "серьезностью" , носовое кровотечение неясного объема и интенсивности, аспирация крови в положении на спине, 4.5 промиле в крови.

[Edward]

Т.е. в третьем варианте речь идет о ситуации с неопределенной причиной смерти: перелом или острая алкогольная интоксикация или и то, и другое вместе по типу конкурирующих или сочетанных. Ну на нет и суда нет. Причина смерти не установлена, тяжесть вреда не определяется. У нас в бюре, правда, иногда пишут: тяжесть достоверно хрен знает какая, но точно не менее среднего или легкого, а иногда расписывают все возможные варианты с отдельными квалификациями.

 

Замечу также, что информация про положение на спине - лишняя, никак она на медицинское определение причины смерти и квалификацию вреда не влияет, даже, если бы кто там специально потерпевшего перевернул.

[ivanka]

Причинная связь - это существующая связь между действием и наступившими последствиями. Человек может отвечать только за те последствия, которые являются результатом его действия, которые находятся с ним в причинной связи (все в суд!).

Установление наличия или отсутствия причинной связи иногда требует обращения к специальным познаниям (экспертиза). Однако окончательное решение вопроса о наличии причинной связи остаётся в компетенции юристов (осуществляется судом)! (Уголовное право России).

Существует много теорий причинной связи (теория исключительной причинности, теория условий). Почему-то мы априори опираемся на теорию причинной связи, основанную на положениях диалектико-материалистической философии, разграничивающей причины и условия?

1. Где об этом сказано, на основании какой теории мы обязаны давать ответы?

По конкретному случаю.

2. Не происходит ли подмена понятий и танцы вокруг слов и формулировок?

3. Не похоже ли получится, если оценивать отдельно странгуляционную борозду при удавлении? Или перелом одного ребра с ранением легкого со смертельной кровопотерей?

4. А если начать плясать от механической асфиксии?

Коллектив вслепую высказался за наличие причинной связи. Юристы сказали, что, как бы мы не пыжылись, решение останется за судом. А уж какая там связь, если она есть (прямая, косвенная) – вообще не наше дело.

Посему предложу начать формулировать диагноз с механической асфиксии, отдельно перелом не оценивать, сказать о том, что причинная связь существует, но какая из существующих связей – выходит за пределы познаний.

[Vil]

Эдвард, в приведенном мной третьем варианте причина смерти установлена - аспирация крови.

 

Если есть желание дальше подискутировать о конкретной экспертизе, выкладывайте ее текст в соответствующем разделе и там обсудим.

[Доктор Немо]

кстати, об аспирации крови - новые материалы на форуме

 

Проблемы установления причинно-следственной связи при переломе костей носа с аспирацией крови / Туманов Э.В. Николаев Б.С. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2013 — №3. — С. 44-47.

 

Роль ОРДС в наступлении смерти при переломе костей носа с аспирацией крови / Туманов Э.В. Николаев Б.С. // Медицинская экспертиза и право2014 — №1. — С. 11-14.

[Vil]

Спасибо Немо за интересные ссылки.

 

Изначально Эдвардом вопрос был поставлен в несколько иной плоскости, а именно - определение степени тяжести всего этого. При этом мы снова топчемся каждый на своем месте. И упорно не хотим выйти из своего болота под нашими ногами, которое мы сами и создали. Да и Бог с ним, если бы наша ответственность не была так велика. Согласитесь, 15 суток и 15 лет огромная разница.

[Vil]

Туманов в обоих статьях, совершенно справедливо, заявляет:

Для ответа на поставленный вопрос необходимо с позиций патогенеза более детально проанализировать последовательность событий, которая может привести к наступлению смертельного исхода при переломе костей носа с последующей аспирацией крови на фоне алкогольного опьянения.

И тут же делает шаг в сторону:

Рассмотрим наиболее часто встречающуюся травму носа - перелом составляющих его костей с подвывихом или пере- ломом хрящевого отдела носовой перегородки и развитием носового кровотечения из передних отделов носовой полости - зоны Киссельбаха – Литтла

У меня сразу возникает вопрос: а почему в таких случаях речь идет именно о "наиболее часто встречающейся травме носа"? Кто исследовал эти случаи с академической скурпулезностью у секционного стола, кто аккуратно выпиливал турецкое седло? Кто исследовал вопрос о возможных кровотечениях из задних отделов полости носа? Может именно там и находятся ответы на наши вопросы?

[Vil]

Ок. Давайте обратимся к былинным, старозаветным источникам. Ибо там сохранилась родниковая чистота судебной медицины.

Авдеев Михаил Иванович

Судебномедицинская экспертиза живых лиц

Редактор В. В. Томилин

Техн. редактор В. С. Артамонова. Корректор Т. А. Кузьмина

Художественный редактор Н. А. Гурова. Переплет художника К. Высоцкой

Сдано в набор 17/VII 1967 г. Подписано к печати 21/ХП 1967 г. Формат бумаги 70Х108'Аи печ. л. 23,5+Vs печ, л. вкл. (условных 33,08 л.) 34,20 уч.изд. л. Бум. тип. No 1. Тираж 5000 экз. Т16 843МН73

Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер. 6/8. Заказ 426. Типография издательства «Звязда», Минск, Ленинский пр., 79.

Цена 3 р, 53 к.

 

Осложнение повреждений и их судебномедицинская оценка. Прежде всего необходимо определить, что называется осложнением, чтобы в дальнейшем этим и руководствоваться. Примем определение этого понятия, приведенное в Большой Медицинской Энциклопедии. «Осложнение — всякий присоединяющийся к основному страданию патологический процесс, не обязательный при данном заболевании или повреждении, но в своем возникновении связанный с расстройствами, закономерно возникающими при основном страдании». Так, например, осложнением перелома бедра будет остеомиелит, ложный сустав. Осложнением подкожного кровоподтека будет абсцесс или флегмона подкожной клетчатки и др.

При опасных для жизни повреждениях исход повреждения, а следовательно, и возникающие иногда осложнения такого повреждения не влияют на оценку степени его тяжести. Не. опасные для жизни повреждения оцениваются по исходу. Исход отдельных повреждений может быть различным. Практике известны обычное течение и исход отдельных повреждений: ран, переломов костей. От обычного исхода повреждений наблюдаются отклонения как в сторону более легкого, благоприятного течения и заживления повреждения, так и в сторону утяжеления обычного исхода повреждения. Очень важно поэтому установить правильный подход к оценке исходов повреждений в связи с осложнениями их течения.

Осложнения повреждений могут быть обусловлены:

а) индивидуальными особенностями пострадавшего. Например, поверхностная резаная ранка мягких тканей предплечья у гемофилика привела к опасному для жизни состоянию вследствие острой кровопотери;

б) присоединившейся инфекцией. Например, флегмоны, абсцессы, сепсис при повреждениях мягких тканей, остеомиелиты при переломах костей;

в) неправильной или неквалифицированной медицинской помощью. Например, неправильное сращение костей или образование ложных суставов и др.

Как подходить к оценке осложненных повреждений? В каждом конкретном случае эксперт должен тщательно проанализировать течение повреждения и его исход с медицинской точки зрения: дать оценку степени тяжести самого повреждения, установить, имеется ли осложнение, объяснить причины, обусловившие осложнение, и оценить повреждение по его исходу.

Повреждение может иметь обычный исход и необычный вследствие присоединившегося осложнения. Необычный исход повреждения вследствие присоединившегося осложнения должен получить развернутое объяснение в заключении эксперта.

 

Цена 3 р, 53 к.

Куплю неограниченное количество экземпляров.

[Доктор Немо]

У меня сразу возникает вопрос: а почему в таких случаях речь идет именно о "наиболее часто встречающейся травме носа"? Кто исследовал эти случаи с академической скурпулезностью у секционного стола, кто аккуратно выпиливал турецкое седло? Кто исследовал вопрос о возможных кровотечениях из задних отделов полости носа? Может именно там и находятся ответы на наши вопросы?

Туманов и исследовал

но это будет опубликовано в другой статье

Как только выйдет в печати, постараюсь разместить ее на сайте, благо, авторы не возражают

 

А пока что в ответ можно сказать следующее - авторы пишут про одно

А им в ответ - почему не написали про другое?

давайте обсуждать то, что написано, а не то, чего нет

 

В рамках одной публикации невозможно детально рассмотреть все варианты

объем журнальной статьи не позволяет

Поэтому Туманов последовательно и описывает, в одной статье - наиболее часто встречающийся вариант повреждений, а в другой статье (которую еще выложим на форум) - более редкие варианты переломов