Перелом носа и аспирация крови - причинная связь

[Edward]

ПСС это конкретная юридическая задача в СМЭ. И решается по разному в зависимости от юридических обстоятельств. Один и тот же случай в уголовном праве и в гражданском может иметь и, одновременно, не иметь ПСС.

Как это ни грустно, но это так.

Простой пример. Некто уронил кирпич, тот упал и убил человека. Какова причина падения кирпича?

Физик скажет: "Причина - закон всемирного тяготения".

Обвинитель скажет: "Причина в том, что некто не удержал кирпич".

Защитник скажет: "Причина в том, что потерпевший ходил в неположенном месте без каски".

И каждый из них прав со своей колокольни. И точку зрения каждого можно логически доказать!

Ведь что такое логика? Произвольный набор первичных понятий, аксиом и правил вывода. В одной формальной логической системе можно вывести одно, а в другой - другое.

 

Чем быстрее мы это поймем, тем легче нам будет работать. Мы ПСС должны устанавливать лишь для множеств своих медико-биологических событий и по нашим формальным правилам. Юристы пускай сами разбираются в своих юридических событиях. Наши и их ПСС могут не совпадать.

 

Углубление в патогенезы только затруднит задачу установления ПСС. Потому что одна причина, ранее казавшаяся нам полной, при внимательном рассмотрении обязательно рассыпется на кучу неполных причин. Например, этот микроб вызвает болезнь только у людей с определенным генотипом, системой HLA, цветом волос и после переохлаждения! Попробуй, разберись здесь в ПСС.

 

Но нам как-то надо уже к единой точке зрения приходить.

[Valerich]

Чтобы немного разгрузить этот топик от теоретизирований:

пока мне не удалось донести до вас очень важную мысль о необходимости фиксации комплекса существенных условий реализации причинно-следственной связи

Про системы и вообще.

Физик скажет:

Обвинитель скажет:

Защитник скажет:

Вот здесь я попытался более или менее литературно выразить свои мысли на этот счёт.

[qwer]

Эк, вас, ребята, неудержимо тянет в юридическую причинность. Кирпич на голову... ДТП... Защитник... Обвинитель... Инженер по охране труда...

 

Мы же многие годы говорим здесь о онтогенетической ПСС. О той самой, разговор о которой начал много лет назад И.В.Давыдовский.

Т.е. пытаемся рассмотреть чисто медицинские вопросы о закономерности или случайности участия того или иного явления в ПРИЧИНЕ (которая всегда является многокомпонентной, объемной, а не плоской) и танатогенезе того или иного патологического процесса. В том числе и в ПРИЧИНЕ СМЕРТИ.

 

Я понимаю, что в силу своей ментальности и усеченного образования, судебным медикам трудно осознать, что их понимание причины и танатогенеза, в большинстве случаев, примитивны и основаны на преданиях кочующих до сего дня из Гофмана, Райского, Сапожникова, Бокариусов и т.д.

Демонстративным, в этом плане, является тот факт, что даже научные работы сегодняшних наших корифеев, по большому счету примитивны и никогда не смогут конкурировать с работами, скажем, патоморфологов.

Потму, что из-за спроса бурно развивающейся клиники, там есть высшая научная школа, а у нас, из-за спроса следопутов - церковно-приходское училище.

[Valerich]

Мы же многие годы говорим здесь о онтогенетической ПСС.

Сдаётся мне, что каждый говорит о своём, поэтому и договориться до сих пор не смогли :(/>

[Boroda]

Углубление в патогенезы только затруднит задачу установления ПСС.

Золотые слова! Углубляться в патогенез можно бесконечно. Нет там предела познанию. А чем дальше в лес - тем больше дров :)/>

 

Мы же многие годы говорим здесь о онтогенетической ПСС.

Да с чего бы это? Кому эта бодяга вообще нужна? Любителям теории медицины на досуге посоревноваться в эрудированности и попикироваться от скуки?

 

Мы же практические СМЭ. Определяем ПСС не для себя и удовлетворения личного медицинского проф. эго, а помогаем следствию решать их вопросы.

 

Нам следователи задают вопрос о ПСС всегда(!) в конкретном юридическом контексте. Хоть и сами не все об этом знают :ass/> Так и отвечать им надо соответственно. И это не сложно, кстати.

 

Проблема ПСС в СМЭ это доморощенная проблеса советской наверное юридической и СМЭ школы. Ну нет же такой проблемы ни в Америке, ни в Европе. А одна из причин и есть именно это запутывание и "увод в кусты". Мы - СМЭ определяем, якобы, свою особую медицинскую онтогенетическую СМЭ, а остальное нам по барабану. Да никто и не просит нас её определять. Просто следователи говорият: "Определите мне ПСС с медицинской точки зрения". Почему-то принято считать, что это значит они онтогенетическую ПСС захотели. Ничего подобного. Они свою ПСС для юристов услышать хотят. Так как это и является предметом разбирательства в суде, а мы помогаем этому процессу.

 

Отсюда и брожения в умах и замешательство. Нас одно спрашивают, а мы в дебри кидаемся, там путаемся в "гегелях" и патогенезах и декомпенсируем окончательно. Не там ищем г-да!

[Edward]

Сдаётся мне, что каждый говорит о своём, поэтому и договориться до сих пор не смогли :)/>

Прочитал сейчас литературно оформленные мысли Valerich в приведенных им ссылках и последующие дискуссии. Оказывается, мы все говорим одно и то же, только разными словами. И нет никаких существенных расхождений.

[Valerich]

Оказывается, мы все говорим одно и то же, только разными словами.

Это мы с тобой говорим одно и тоже разными словами. Boroda ещё очень близок к такому пониманию, но он больше не к теоретизированию, а к практическому приложению такого понимания тяготел.

 

А вот Andrey и qwer придерживаются другой точки зрения.

 

Так что... Эх, есть у меня один случай замечательный для рубиловки по поводу ПСС... Там всем веселья хватит: в патогенез можно будет хоть до наноуровня закопаться. Хотите? :)/>

[Edward]

Оказывается, мы все говорим одно и то же, только разными словами.

Это мы с тобой говорим одно и тоже разными словами. А вот Andrey и qwer придерживаются другой точки зрения.

Valerich, прочитал еще раз твою ссылку про системы и вообще. Там изложены твои сомнения и вопросы, а также ответы Andrey.

Ты правильные вопросы задаешь и правильно сомневаешься. Я согласен с тобой на 100%.

Andrey тоже правильно отвечает на твои вопросы. С ним я тоже согласен.

Теперь внимание. Если я согласен с тобой и я согласен с Andrey, следовательно, в силу транзитивности ты должен быть согласен с Andrey .

Так что никаких разногласий нет. Что и требовалось доказать :)/> .

[qwer]

Мы же многие годы говорим здесь о онтогенетической ПСС.

Мы же практические СМЭ. Определяем ПСС не для себя и удовлетворения личного медицинского проф. эго, а помогаем следствию решать их вопросы.

Так и реши же, наконец, практически задачу топикстартера. И расскажи как, с применением какой научной методики ты ее решаешь. Без бодяги и волюнтаризма.

[solloom]

в состоянии алкогольного опьянения, ...несколько ударов кулаками по лицу, после ударов упал, обнаружен мертвым через непродолжительное время. ... закрытый оскольчатый перелом костей носа, множественные (7) ушибленные раны слизистой оболочки губ. 2. Механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей кровью: наличие крови со свертками в трахее и бронхах, острая эмфизема легких; мелкоочаговые темно-красные кровоизлияния под легочной плеврой (пятна Тардье), Аспирация крови гистологически подтверждена. Черепно-мозговой травмы не обнаружено. Вопрос: какова причинная связь между причинением указанной травмы лица, в частности, перелома костей носа, мелких ран слизистой губ, и наступлением смерти от механической асфиксии в результате аспирации крови: прямая или случайная? Как часто переломы костей носа, сопровождающиеся аспирацией крови, заканчиваются смертью?

 

Эксперт в данном случае вправе установить указанный диагноз. Вопрос про частоту переломов носа и т.д. не имеет ответа.

[prostofil]

Гвер, ну не открывает форум, нету у меня прав,, будь ласков, выложи в нормальном доступе. Кстати не у Вас одного. :Р/>

[qwer]

Уважаемые коллеги, доброго времени суток. Получила доп. экспертизу по гемаспирации с вопросами, на которые ответить затрудняюсь. Помогите, пожалуйста, если не трудно. Фабула из постановления: …возникла ссора на почве внезапно возникших неприязненных отношений, перешедшая в драку, в ходе которой С. и М. умышленно стали по очереди наносить ХХ. множественные удары кулаками по голове. Кроме этого, С. умышленно нанес не менее одного удара ногой в лицо ХХ.

Выводы мои в первой экспертизе: Повреждения: в области головы: кровоподтеки: на веках правого глаза (1), в области переносицы и верхней трети спинки носа с переходом на нижнее веко левого глаза (1); поверхностная рана (1) и ссадина (1) теменной области справа; ссадина левой височной области (1); сквозная рана правого крыла носа (1); поверхностные раны слизистой оболочки верхней (3) и нижней (1) губы; открытый оскольчатый перелом костей носа со смещением, с повреждением сосудов слизистой оболочки носа; на шее: поверхностная рана верхней трети передней поверхности шеи (1). Причиной смерти ХХ. явилась механическая асфиксия, вызванная закрытием дыхательных путей кровью, вследствие кровотечения из поврежденных сосудов слизистой оболочки полости носа в результате оскольчатого перелома костей носа со смещением, что подтверждается наличием общеасфиктических признаков в виде точечных кровоизлияний в соединительные оболочки глаз и под плевру легких, полнокровия внутренних органов, жидкого состояния крови, а также видовыми признаками в виде наличия крови в полости рта, в просвете главных, средних и мелких бронхов, очаговой эмфиземы легких и т.д. Попадание крови в дыхательные пути ХХ. носит случайный характер и обусловлено, в том числе, наличием тяжелой степени алкогольного опьянения (4,8%о этилового спирта в крови), которое сопровождалось потерей сознания, и нахождением пострадавшего в горизонтальном положении на спине, в результате чего кровь по задней стенке глотки стекала в дыхательные пути. В связи со сказанным, перелом костей носа при обычном (неосложненном) течении влечет за собой кратковременное расстройство здоровья и относится к повреждениям, причинившим легкий вред здоровью, но в данном конкретном случае оскольчатый перелом костей носа со смещением, кровоподтеком и раной в области носа, сопровождавшийся кровотечением из поврежденных сосудов слизистой оболочки полости носа, привел к развитию опасного для жизни состояния – механической асфиксии вследствие аспирации крови, которое, согласно п. 6.2.10 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», расценивается как ТЯЖКИЙ вред здоровью. Остальные повреждения, имевшиеся у ХХ. (кровоподтек, ссадины и раны на голове, поверхностная рана на шее), обычно не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, поэтому, сами по себе, расцениваются как повреждения, не причинившие вреда здоровью человека и в причинной связи с наступлением смерти потерпевшего не состоят.

Вопросы: Имелась ли у ХХ. острая дыхательная недостаточность? Если да, то какова её степень тяжести?

- Чем отличается острая дыхательная недостаточность от механической асфиксии?

- Привёл ли открытый оскольчатый перелом костей носа со смещением, с повреждением сосудов слизистой оболочки носа к острой дыхательной недостаточности тяжелой степени; и если привёл, то какова степень тяжести вреда здоровью ХХ. причинена острой дыхательной недостаточностью и состоит ли острая дыхательная недостаточность в прямой причинной связи со смертью ХХ.? Какой вред здоровью повлёк перелом костей носа у ХХ.?

- Чем было обусловлено попадание крови в дыхательные пути ХХ.? Влечёт ли перелом костей носа у ХХ. безусловное попадание крови в дыхательные пути потерявшего сознание и развитие асфиксии (при нахождении в горизонтальном положении, при нахождении в вертикальном положении)?

- Как проявились признаки асфиксии у ХХ. и сопровождалась ли аспирация крови хрипами, кашлем, рвотой?

- Могли ли телесные повреждения у ХХ. в виде перелома костей носа образоваться в результате падения с высоты собственного роста?

 

Диагноз:

Открытый оскольчатый перелом костей носа со смещением, с кровотечением из поврежденных сосудов слизистой оболочки носа; со сквозной раной правого крыла носа, кровоподтеком в области переносицы, верхней трети спинки носа с переходом на нижнее веко левого глаза (1).

Механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей кровью: точечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз; обильные наложения подсохшей крови на коже лица, в просветах носа; наличие крови в полости рта, глотки, преддверии гортани, в просвете трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхах, а также в просвете пищевода и в желудке; острая эмфизема легких, очажки отека, интраальвеолярные и очаговые кровоизлияния в паренхиме легких; темно-красные точечные и очаговые кровоизлияния под легочной плеврой; жидкое состояние крови; венозное полнокровие внутренних органов.

Кровоподтек на веках правого глаза (1), ссадина (1) и поверхностная рана (1) теменной области справа, ссадина височной области слева (1), множественные (4) раны слизистой оболочки губ; поверхностная рана верхней трети передней поверхности шеи по центру (1).

Содержание этилового спирта в крови – 4,8 %о.

[prostofil]

Спасибо Гвер, абсолютно грамотные хорошие выводы. Впечатление, что сам составлял, подход тот же. на все вопросы, и вновь составленные она ответила. Но впечатление, что вопросы составлены при помощи смэ. Я на ее месте прежние выводы адаптировал к новым вопросам, чуть расширил и закруглился. Еще раз спасибо.

[Edward]

Случилась недавно в нашей бюре экспертизка по перелому костей носа с гемаспирацией. Так в ней молодая экспертесса по наущению более опытных, но бестолковых экспертов, заценила в рамках одного заключения травму дважды: отдельно перелом - как средний вред и отдельно гемаспирацию - как тяжкий. После этого она благополучно свалила в декретный отпуск. Поэтому в суд вместо нее вызвали одного бедолагу. Тот, естественно, заранее заключение прочел и опупел от потенциальных проблем. Пошел советоваться с коллегами, часть из которых сказала, что написанное в заключении бредятина и вред тяжкий, другие, - что вред средний, а остальные - что все правильно и вред средний и тяжкий одновременно. Сегодня вернулся наш бедолага из суда весьма довольный. Ему был задан всего один вопрос, а не мог ли образоваться перелом носа при падении? С юридической оценкой ПСС у юристов вопросов ваще никаких: паяют обвиняемому ч. 4 ст. 111, которая гласит:

 

1. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, ... - наказывается лишением свободы на срок до восьми лет.

...

4. Деяния, предусмотренные частями первой, второй или третьей настоящей статьи, повлекшие по неосторожности смерть потерпевшего, - наказываются лишением свободы на срок до пятнадцати лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

 

Т.е. у юристов логика лучше нашего развита: раз смерть наступила, то вред полюбасик тяжкий, а смерть действительно наступила случайно, т.к. причина неполная. Поскольку статьи "Умышленное причинение среднего или легкого вреда здоровью, повлекшего по неосторожности смерть потерпевшего" нет, то все переломы с аспирацией автоматически должны идти в тяжкий вред. Оценить как легкий или средний вред перелом со смертельной гемаспирацией можно, только сформулировав основной причиной смерти какую-нить патологию, типа: Гемофилия-носовое кровотечение- аспирация-смерть (травма здесь - фон). Ежели никакой патологии нет и смерть нельзя оценить как ненасильственную, тогда смерть насильственная, перелом костей носа всегда оценивается как тяжкий вред, а причинно-следственная связь между травмой и смертью - всегда прямая.

[Vil]

Интересный оборот. А по какому критерию оценивается "опасность для жизни"?

 

А вот это порадовало:

у юристов логика лучше нашего развита: раз смерть наступила, то вред полюбасик тяжкий

Вот бы и забирали от нас к себе решение вопроса о тяжести. ;)/>

[myt]

Оценить как легкий или средний вред перелом со смертельной гемаспирацией можно, только сформулировав основной причиной смерти какую-нить патологию, типа: Гемофилия-носовое кровотечение- аспирация-смерть (травма здесь - фон).

Обсуждали уже. Травма будет фоном при отсутствии умысла на причинение смерти гемофилику. А если его специально в нос ударили, зная про гемофилию и предполагая (или желая) наступления смерти?

 

Как был этот вопрос не наш, так и остается. Суть в наличии или отсутствии умысла на причинение тяжких последствий.

[Edward]

А если его специально в нос ударили, зная про гемофилию и предполагая (или желая) наступления смерти?

Не имеет значения. Смерть все равно наступит или от гемофилии (если причинённая травма не могла вызвать смерть у человека без гемофилии) или от травмы носа (если могла). Умысел или неумысел никак на медицинское установление причины смерти не влияет. В проблемы юристов влезать не нужно (по крайней мере, если они сами об этом не попросят).

 

В нашей бюре, кстати, после вчерашнего суда был проведен соцопрос танатологов. Все единогласно пришли к выводу, что в данном случае (топ № 65) ПСС между травмой и смертью прямая, вред здоровью тяжкий. Те, кто до суда считал иначе, сказали, что их просто неправильно поняли :)/>, и здесь, конечно же, вред тяжкий. Как сказал наш зав. танатологией: "Все, вопрос закрыт". Можно же, все же, найти единодушие в рамках отдельно взятого бюро!

[АНТ]

Вот и отлично! По каждому случаю установления ПСС необходимо провести голосование трудового коллектива, включая санитаров, протокол голосования приложить к экспертизе :)/> В дальнейшем можно процедуру упростить до принятия решения уполномоченными коллективом "тройками", например, начальник, зам по экспертизе и зав ОЛЭ :(/>

[Edward]

Вот и отлично! По каждому случаю установления ПСС необходимо провести голосование трудового коллектива, включая санитаров, протокол голосования приложить к экспертизе :)/> В дальнейшем можно процедуру упростить до принятия решения уполномоченными коллективом "тройками", например, начальник, зам по экспертизе и зав ОЛЭ :(/>

Нет, все проще. Теперь достаточно спросить у меня :(/>. Шефа и его замов у нас не принято беспокоить по проблемам бюро (такая многолетняя традиция).

[Джон]

Добрый день. Полностью согласен с Edwardом. Вред тяжкий, у юристов вопросов и сомнений нет: сломали нос, кровотечение, аспирация, смерть. А вариант: аспирация сама по себе, а перелом костей носа (легкий вред) сам по себе вызывает у них недоумение: что же вызвало аспирацию, как не перелом? Наличие фонового состояния: алкогольного опьянения - разрешено законом, а вот ломать носы нельзя, в том числе и трезвым.

[АНТ]

Полностью согласен с Edwardом...

Попробуйте только не согласиться :)/> Он заменяет шефа и всех замов :(/>

[АНТ]

Наличие фонового состояния: алкогольного опьянения - разрешено законом, а вот ломать носы нельзя, в том числе и трезвым.

Предлагаю другой вариант. Нельзя напиваться как свинтус, ругаться матом, назойливо приставать к окружающим и тогда нос останется целым :)/>

[Джон]

Водка в магазинах без ограничения в одни руки... :)/> Так что можно!

[Vil]

Нет, все проще. Теперь достаточно спросить у меня 8(/>.

Вот я и опять скромно интересуюсь: по какому критерию перелом с аспирациеей отнесен к тяжким? по какому критерию перелом отнесен к тяжким? по какому критерию аспирация отнесена к тяжким?

Не ужели по исходу?

[Пантера]

Вот я и опять скромно интересуюсь: по какому критерию перелом с аспирациеей отнесен к тяжким? по какому критерию перелом отнесен к тяжким? по какому критерию аспирация отнесена к тяжким?

Не ужели по исходу?

Дорогой ВИЛ, до сей поры и я не могу понять: почему трезвым надо выставлять тяжкие и в прямой прич. связи, а пьяным ( кстати, а сколько промилле быть-то должно для " пьянства"??) - лёгкие с расстройством...

 

Да, ещё! Надо хорошо мозги смотреть в таких случаях с носом ( перелом-аспирация кровью) и по схеме мозг брать на гистологию. Так, вероятно.