Это пятна Вишневского?

[Edwin]

Женщина 80 лет с деменцией была обнаружена в собственном доме в комнате, на полу, рядом с открытой дверью на террассу в бессознательном состоянии. В комнате очень холодно. Доставлена в больницу. Ректальная температура при поступлении 22,7°C. Умерла через час.

 

На вскрытии смотрим на слизистую желудка. Пятна Вишневского. В нижней трети пищевода слизистая прокрашена тёмно-коричнево.

 

начинаю скоблить спинкой ножа по выбухающим кровоизлияниям. Как-то не соскабливаются они.

 

При ближайшем рассмотрении видно, что кровь распространяется как-бы облачком в слизи, которая на поверхности слизистой желудка. Но рядом с облачками крови какие-то невнятные вкрапления опять же крови, которые не связаны с основным кровоизлиянием. Видимо вышедшие из сосудов эритроциты так по периферии со слизью смешиваются. Но вот почему слизи мало и кровоизлияния не соскабливаются? Вскрытие 4 дня после наступления смерти.

 

Это аутолиз так пятна Вишневского изменяет или может это не пятна Вишневского, но тогда что это?

[ТМВ]

но тогда что это?

Для сравнения Фотка не очень, но что-то общее есть...(пост № 20)

[somexpert1976]

Уважаемый Edwin! Я считаю, что это не пятна Вишневского по следующим признакам: 1) Данные очаговые изменения слизистой не находятся на вершинах складок (если рассмотреть на фото детально); 2) Не снимаются обухом ножа (Очень ценный дифференциальный признак, описанный Вами и Вишневским). Почему обращаю внимание именно на данные моменты, так как с учетом своего гистологического опыта и ознакомившись с данной темой на российском форуме, если можно внесу некоторые коррективы: пятна Вишневского (гистологически) - это поверхностные сосудистые некрозы (а не кровоизлияния) слизистой с последующим кровоизлиянием по типу пропитывания данного омертвевшего участка, развившегося вследствие спазма концевых артериол, питающих слизистую на фоне нарушения иннервации. При чем данный участок имеет вид конуса, основанием обращенного к поверхности, по аналогии с инфарктами в легком, почках - поэтому они легко соскабливаются с поверхности слизистой обухом ножа, в отличие от истинных кровоизлияний в слизистую. Более вероятно на фото очаговые кровоизлияния (стрессовые, гипоксические...учитывая возраст женщины не исключено из-за местного расстройства кровообращения на фоне облитерирующего атеросклероза чревного ствола и концевых артерий, питающих стенку желудка...могут быть при диабетической ангиопатии (гиалинозе) и т.д.. С уважением.

[MaxQuiet]

Уважаемый Edwin! А чье имя в Германии носят пятна Вишневского?

[Edwin]

В Германии их называют Wischnewski-Flecken, т.е. как и в России по автору, впервые их описавшему. Дело в том, что до 1917 года Российская Империя была полностью интегрирована системой своих университетов в Европу. Профессоров было очень много из Германии, Италии, Чехии, Австрии, Франции и т.д.. А российские профессора ездили в европейские университеты и проходили там стажировки по году -два. Немцы например ездили на стажировки в Питер, Казань, Москву и учились у российских профессоров. Общались вроде на латыни и на французком и немецком языках. Варяги из Европы учили русский. Свободные профессорские вакансии в российских университетах объявлялись в конкурс на замещение по всей Европе. Отсюда и обмен научной информацией был прямым и быстрым.

 

Только с начала 20 века и введения железного занавеса все территории на бывшей СССР пошли своим путём... и обмен информацией чуть ли не полностью прервался. Поэтому старые дореволюционные российские авторы цитируются в Европе до сих пор. Про них никто никогда и не забывал. А вот авторы советсткого периода никому не известны, как собственно и наоборот.

 

Уважаемый somexpert1976!

 

Пусть это будут не пятна Вишневского, но как быть с переохлаждением? Оно клинически зарегистрировано. Если бы труп просто нашли в помещении, то можно было бы пофантазировать на тему того, что, возможно и не было никакого переохлаждения, но оно было. Клиницисты этот диагноз выствили, а мы только подтвердили.

 

И как быть на вскрытии? Т.е. вопрос это пятна Вишневского или нет надо решать исключительно по сдвигаемостью спинкой ножа?

[ТМВ]

Клиницисты этот диагноз выствили, а мы только подтвердили.

А что с пищеводом-то? Чёрно-бурость странная... Мож, всё-таки наглоталась чего-нить? Гликоген делали (для интересу)? Гиста что показала?

[Shadimov]

Привет Эдвин! Первый раз встречаюсь с тобой в форуме. Конечно гадать по поводу происхождения казуистических признаков интересно, но всегда бесперстпективно. Вспомни, что у пятен Вишневского очень специфическая гистологичаская картинка. Где она? Морфологическая диагностика не может ограничиваться одним (любым) методом, тем более при необходимости диференциальной диагностики. Тем более пугает коричнево-тотальное прокрашивание пищевода. Тут два пути: либо думать и искать, либо нет...

[Andrey]

Это не пятна Вишневского. Судя по картинке - обычные острые эрозии или острые язвы с признаками кровотечения. Вообще чуть ковырни такую и станет все ясно. В 90% ничего интересного собой не представляют.

 

Совершенно справедливо было сказано про гистологию. Она поможет не только при пятнах, а вообще почти во всех случаях подобных изменений в желудке (если не пытаться искать с помощью нее какой-нить гастрит).

 

Тем более пугает коричнево-тотальное прокрашивание пищевода. Тут два пути: либо думать и искать, либо нет...

Пищевод гораздо интереснее. Тут возможны варианты. Очень, ну очень интересно как его интерпретировал вскрывавший доктор.

[somexpert1976]

Мы оговариваем лишь один из признаков общего переохлаждения по макрокартине, не подтвержденный и не исключенный гистологически, кстати встречающийся только лишь в 80% cлучаев. Учитывая выложенные Вами обстоятельства предполагают обнаружение и других макро- признаков на аутопсии: резкое переполнение более светлой (с алым оттенком) кровью артериального русла, пустой желудок, точечные кровоизлияния в слизистой лоханок, очаговая острая эмфизема, переполнение мочевого пузыря, исчезновение гликогена из печени и миокарда, липидов из коры надпочечников; микроскопических признаков: спазм бронхов, ангиоспазм, сдавление клеток мерцательного эпителия бокаловидными клетками - в виде "фигур колосьев", признак Касьянова - появление уродливых дегенеративных клеток нефротелия в просветах проксимальных канальцев. Обращаю внимание, что изменения в пищеводе, наблюдаемые Вами при аутопсии, а мы их видим на фото - могут являться диссеменированными очагами некрозов с последующим геморрагическим пропитыванием, которые также как и пятна Вишневского являются одним из признаков общего переохлаждения, связанным с воздействием холода на солнечное сплетение. Поэтом Вы, Edwin, правы, но не имея гистологии - это гадание на кофейной гуще. С уважением.

[Edwin]

Конечно гадать по поводу происхождения казуистических признаков интересно, но всегда бесперстпективно.

 

Привет Алексей!

 

Вся экспертиза - исследование конкретного казуистического случая. Отвергать анализ конкретного казуистического случая и признака, как бесперспективный, несомненно легко. Только тем самым мы отвергнем вообще всю практическую экспертизу, как порочное изучение конкретного частного казуистического случая. А ведь это и есть задача судебной медицины. Нас за это общество содержит и кормит (пусть и плохо, не суть :)/> ).

 

Был такой въедливый практик врач Вишневский, который в 1895 году свой признак описал и очень неплохо поразмышлял на тему отчего, когда и у кого кровоизлияния на слизистой возникают. Честный такой практический эксперт, который своим опытом работы (казуистикой) поделился со всем миром.

 

Учёному конечно смешно такую казуистику Знанием называть. Врач Вишневский, кстати, понарезал желудков и тут же в Казань поехал к патанатому знакомому, который тогда заведовал кафедрой патанатомии (фамилия его в статье Вишневского есть). Ну и как отнеслись учёные к просьбе практика посмотреть что это? Проигнорировали и образцы потеряли или выкинули.

 

Что дала более чем вековая научная напруга в разрешении, объяснении данного феномена? Слёзы...

 

Так что не надо на казуистику косо смотреть и от неё отмахиваться, мол фигня частная. Это экспертиза! А в них неважных деталей не бывает, это вам не наука, когда не попадающие в зависимость наблюдения просто выкидываются из выборки. Из экспертизы ничего не выкинешь. Потому и сложно это так. Науку делать проще. За неё же никто не отвечает. А вот за экспертизу могут пощипать.

 

Так что я как задумывался над тем, что вижу в конкретном случае, так и далее это делать буду... и вам советую :)/>

[dospan]

Эдвин, если не затруднит, очень интересно было бы увидеть гистологическое описание органов. Не столько даже ради этого конкретного случая, а просто ради профессионального любопытства в плане объемистости, общей структуры построения описания, выводов и т.п. применительно к Вашей системе экспертиз.

[АНТ]

В качестве гипотезы. Женщина пожилая. Кислоты желудок мало вырабатывал. Соответственно не было условий для образования солянокислого гематина. Вот и получились какие-то "псевдопятна Вишневского".

[Бабай]

Этто, синдром Меллорий-Вейсона,у алкоголиковн.

[Andrey]

Самое опасное в морфологии - фантазирование патогенезов.

[Бабай]

СПАСИБО,ГЛУБОКО МНОЮ УВАЖАЕМЫЙ АНДРЕЙ!

[Ciacona]

В Германии их называют Wischnewski-Flecken, т.е. как и в России по автору, впервые их описавшему. Дело в том, что до 1917 года Российская Империя была полностью интегрирована системой своих университетов в Европу. Профессоров было очень много из Германии, Италии, Чехии, Австрии, Франции и т.д.. А российские профессора ездили в европейские университеты и проходили там стажировки по году -два. Немцы например ездили на стажировки в Питер, Казань, Москву и учились у российских профессоров. Общались вроде на латыни и на французком и немецком языках. Варяги из Европы учили русский. Свободные профессорские вакансии в российских университетах объявлялись в конкурс на замещение по всей Европе. Отсюда и обмен научной информацией был прямым и быстрым.

 

Только с начала 20 века и введения железного занавеса все территории на бывшей СССР пошли своим путём... и обмен информацией чуть ли не полностью прервался. Поэтому старые дореволюционные российские авторы цитируются в Европе до сих пор. Про них никто никогда и не забывал. А вот авторы советсткого периода никому не известны, как собственно и наоборот.

 

Не в тему, но по-поводу.

Что-то не припомню, чтобы в дореволюционной России был такой завал стажеров из Европы. Даже наоборот - Михаэль Цвет, изобретатель хроматографии, помниться, довольно говна поел за то, что его докторский диплом оказался в России невалидным. Профессора, конечно, приезжали по приглашению, но это скорее в 17-начале 19 вв., а дальше это были уже редкие исключения. В то же время, вплоть до печально памятного 193... года генетики с мировым именем, такие, как Бриджес и Мёллер (будущий Нобелевский лауреат) охотно стажировались в Москве и Ленинграде, а Тимофеев-Рессовский и К круто рулили в Берлине-Бухе. Морфологи шибко не ездили (Фохт с ленинским мозгом не в счет) - все-таки исторически колыбелью морфологии была Германия, а не Россия.

Тем не менее - Abrikossow Tumor, Zymbal Gland и т.д. вполне себе советские открытия.

Кстати сказать, это удивительно, но научная советская элита из МГУ даже и в сесесерии с 60-х годов не испытывала больших проблем с публикацией в зарубежных изданиях, включая такие журналы, как Science и Nature - для них занавес был если и железным, то сделанным из фольги.

Другое дело, что именные всякие штуки нынче вообще не в чести - не важно, русские или английские.

Пошерстите память - много ли найдете именных забугорных терминов, придуманных после 1920г.?