Jump to content
Судебная медицина от Forens.ru
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Это пятна Вишневского?


Recommended Posts

Женщина 80 лет с деменцией была обнаружена в собственном доме в комнате, на полу, рядом с открытой дверью на террассу в бессознательном состоянии. В комнате очень холодно. Доставлена в больницу. Ректальная температура при поступлении 22,7°C. Умерла через час.

 

На вскрытии смотрим на слизистую желудка. Пятна Вишневского. В нижней трети пищевода слизистая прокрашена тёмно-коричнево.

wischnewsky2.jpg

 

начинаю скоблить спинкой ножа по выбухающим кровоизлияниям. Как-то не соскабливаются они.

wischnewsky1.jpg

 

При ближайшем рассмотрении видно, что кровь распространяется как-бы облачком в слизи, которая на поверхности слизистой желудка. Но рядом с облачками крови какие-то невнятные вкрапления опять же крови, которые не связаны с основным кровоизлиянием. Видимо вышедшие из сосудов эритроциты так по периферии со слизью смешиваются. Но вот почему слизи мало и кровоизлияния не соскабливаются? Вскрытие 4 дня после наступления смерти.

 

Это аутолиз так пятна Вишневского изменяет или может это не пятна Вишневского, но тогда что это?

Link to post
Share on other sites
somexpert1976

Уважаемый Edwin! Я считаю, что это не пятна Вишневского по следующим признакам: 1) Данные очаговые изменения слизистой не находятся на вершинах складок (если рассмотреть на фото детально); 2) Не снимаются обухом ножа (Очень ценный дифференциальный признак, описанный Вами и Вишневским). Почему обращаю внимание именно на данные моменты, так как с учетом своего гистологического опыта и ознакомившись с данной темой на российском форуме, если можно внесу некоторые коррективы: пятна Вишневского (гистологически) - это поверхностные сосудистые некрозы (а не кровоизлияния) слизистой с последующим кровоизлиянием по типу пропитывания данного омертвевшего участка, развившегося вследствие спазма концевых артериол, питающих слизистую на фоне нарушения иннервации. При чем данный участок имеет вид конуса, основанием обращенного к поверхности, по аналогии с инфарктами в легком, почках - поэтому они легко соскабливаются с поверхности слизистой обухом ножа, в отличие от истинных кровоизлияний в слизистую. Более вероятно на фото очаговые кровоизлияния (стрессовые, гипоксические...учитывая возраст женщины не исключено из-за местного расстройства кровообращения на фоне облитерирующего атеросклероза чревного ствола и концевых артерий, питающих стенку желудка...могут быть при диабетической ангиопатии (гиалинозе) и т.д.. С уважением.

Link to post
Share on other sites

Уважаемый Edwin! А чье имя в Германии носят пятна Вишневского?

Link to post
Share on other sites

В Германии их называют Wischnewski-Flecken, т.е. как и в России по автору, впервые их описавшему. Дело в том, что до 1917 года Российская Империя была полностью интегрирована системой своих университетов в Европу. Профессоров было очень много из Германии, Италии, Чехии, Австрии, Франции и т.д.. А российские профессора ездили в европейские университеты и проходили там стажировки по году -два. Немцы например ездили на стажировки в Питер, Казань, Москву и учились у российских профессоров. Общались вроде на латыни и на французком и немецком языках. Варяги из Европы учили русский. Свободные профессорские вакансии в российских университетах объявлялись в конкурс на замещение по всей Европе. Отсюда и обмен научной информацией был прямым и быстрым.

 

Только с начала 20 века и введения железного занавеса все территории на бывшей СССР пошли своим путём... и обмен информацией чуть ли не полностью прервался. Поэтому старые дореволюционные российские авторы цитируются в Европе до сих пор. Про них никто никогда и не забывал. А вот авторы советсткого периода никому не известны, как собственно и наоборот.

 

Уважаемый somexpert1976!

 

Пусть это будут не пятна Вишневского, но как быть с переохлаждением? Оно клинически зарегистрировано. Если бы труп просто нашли в помещении, то можно было бы пофантазировать на тему того, что, возможно и не было никакого переохлаждения, но оно было. Клиницисты этот диагноз выствили, а мы только подтвердили.

 

И как быть на вскрытии? Т.е. вопрос это пятна Вишневского или нет надо решать исключительно по сдвигаемостью спинкой ножа?

Link to post
Share on other sites
Клиницисты этот диагноз выствили, а мы только подтвердили.

А что с пищеводом-то? Чёрно-бурость странная... Мож, всё-таки наглоталась чего-нить? Гликоген делали (для интересу)? Гиста что показала?

Link to post
Share on other sites

Привет Эдвин! Первый раз встречаюсь с тобой в форуме. Конечно гадать по поводу происхождения казуистических признаков интересно, но всегда бесперстпективно. Вспомни, что у пятен Вишневского очень специфическая гистологичаская картинка. Где она? Морфологическая диагностика не может ограничиваться одним (любым) методом, тем более при необходимости диференциальной диагностики. Тем более пугает коричнево-тотальное прокрашивание пищевода. Тут два пути: либо думать и искать, либо нет...

Link to post
Share on other sites

Это не пятна Вишневского. Судя по картинке - обычные острые эрозии или острые язвы с признаками кровотечения. Вообще чуть ковырни такую и станет все ясно. В 90% ничего интересного собой не представляют.

 

Совершенно справедливо было сказано про гистологию. Она поможет не только при пятнах, а вообще почти во всех случаях подобных изменений в желудке (если не пытаться искать с помощью нее какой-нить гастрит).

 

Тем более пугает коричнево-тотальное прокрашивание пищевода. Тут два пути: либо думать и искать, либо нет...

Пищевод гораздо интереснее. Тут возможны варианты. Очень, ну очень интересно как его интерпретировал вскрывавший доктор.

Link to post
Share on other sites
somexpert1976

Мы оговариваем лишь один из признаков общего переохлаждения по макрокартине, не подтвержденный и не исключенный гистологически, кстати встречающийся только лишь в 80% cлучаев. Учитывая выложенные Вами обстоятельства предполагают обнаружение и других макро- признаков на аутопсии: резкое переполнение более светлой (с алым оттенком) кровью артериального русла, пустой желудок, точечные кровоизлияния в слизистой лоханок, очаговая острая эмфизема, переполнение мочевого пузыря, исчезновение гликогена из печени и миокарда, липидов из коры надпочечников; микроскопических признаков: спазм бронхов, ангиоспазм, сдавление клеток мерцательного эпителия бокаловидными клетками - в виде "фигур колосьев", признак Касьянова - появление уродливых дегенеративных клеток нефротелия в просветах проксимальных канальцев. Обращаю внимание, что изменения в пищеводе, наблюдаемые Вами при аутопсии, а мы их видим на фото - могут являться диссеменированными очагами некрозов с последующим геморрагическим пропитыванием, которые также как и пятна Вишневского являются одним из признаков общего переохлаждения, связанным с воздействием холода на солнечное сплетение. Поэтом Вы, Edwin, правы, но не имея гистологии - это гадание на кофейной гуще. С уважением.

Link to post
Share on other sites
Конечно гадать по поводу происхождения казуистических признаков интересно, но всегда бесперстпективно.

 

Привет Алексей!

 

Вся экспертиза - исследование конкретного казуистического случая. Отвергать анализ конкретного казуистического случая и признака, как бесперспективный, несомненно легко. Только тем самым мы отвергнем вообще всю практическую экспертизу, как порочное изучение конкретного частного казуистического случая. А ведь это и есть задача судебной медицины. Нас за это общество содержит и кормит (пусть и плохо, не суть :)/> ).

 

Был такой въедливый практик врач Вишневский, который в 1895 году свой признак описал и очень неплохо поразмышлял на тему отчего, когда и у кого кровоизлияния на слизистой возникают. Честный такой практический эксперт, который своим опытом работы (казуистикой) поделился со всем миром.

 

Учёному конечно смешно такую казуистику Знанием называть. Врач Вишневский, кстати, понарезал желудков и тут же в Казань поехал к патанатому знакомому, который тогда заведовал кафедрой патанатомии (фамилия его в статье Вишневского есть). Ну и как отнеслись учёные к просьбе практика посмотреть что это? Проигнорировали и образцы потеряли или выкинули.

 

Что дала более чем вековая научная напруга в разрешении, объяснении данного феномена? Слёзы...

 

Так что не надо на казуистику косо смотреть и от неё отмахиваться, мол фигня частная. Это экспертиза! А в них неважных деталей не бывает, это вам не наука, когда не попадающие в зависимость наблюдения просто выкидываются из выборки. Из экспертизы ничего не выкинешь. Потому и сложно это так. Науку делать проще. За неё же никто не отвечает. А вот за экспертизу могут пощипать.

 

Так что я как задумывался над тем, что вижу в конкретном случае, так и далее это делать буду... и вам советую :)/>

Link to post
Share on other sites

Эдвин, если не затруднит, очень интересно было бы увидеть гистологическое описание органов. Не столько даже ради этого конкретного случая, а просто ради профессионального любопытства в плане объемистости, общей структуры построения описания, выводов и т.п. применительно к Вашей системе экспертиз.

Link to post
Share on other sites

В качестве гипотезы. Женщина пожилая. Кислоты желудок мало вырабатывал. Соответственно не было условий для образования солянокислого гематина. Вот и получились какие-то "псевдопятна Вишневского".

Link to post
Share on other sites

Самое опасное в морфологии - фантазирование патогенезов.

Link to post
Share on other sites
В Германии их называют Wischnewski-Flecken, т.е. как и в России по автору, впервые их описавшему. Дело в том, что до 1917 года Российская Империя была полностью интегрирована системой своих университетов в Европу. Профессоров было очень много из Германии, Италии, Чехии, Австрии, Франции и т.д.. А российские профессора ездили в европейские университеты и проходили там стажировки по году -два. Немцы например ездили на стажировки в Питер, Казань, Москву и учились у российских профессоров. Общались вроде на латыни и на французком и немецком языках. Варяги из Европы учили русский. Свободные профессорские вакансии в российских университетах объявлялись в конкурс на замещение по всей Европе. Отсюда и обмен научной информацией был прямым и быстрым.

 

Только с начала 20 века и введения железного занавеса все территории на бывшей СССР пошли своим путём... и обмен информацией чуть ли не полностью прервался. Поэтому старые дореволюционные российские авторы цитируются в Европе до сих пор. Про них никто никогда и не забывал. А вот авторы советсткого периода никому не известны, как собственно и наоборот.

 

Не в тему, но по-поводу.

Что-то не припомню, чтобы в дореволюционной России был такой завал стажеров из Европы. Даже наоборот - Михаэль Цвет, изобретатель хроматографии, помниться, довольно говна поел за то, что его докторский диплом оказался в России невалидным. Профессора, конечно, приезжали по приглашению, но это скорее в 17-начале 19 вв., а дальше это были уже редкие исключения. В то же время, вплоть до печально памятного 193... года генетики с мировым именем, такие, как Бриджес и Мёллер (будущий Нобелевский лауреат) охотно стажировались в Москве и Ленинграде, а Тимофеев-Рессовский и К круто рулили в Берлине-Бухе. Морфологи шибко не ездили (Фохт с ленинским мозгом не в счет) - все-таки исторически колыбелью морфологии была Германия, а не Россия.

Тем не менее - Abrikossow Tumor, Zymbal Gland и т.д. вполне себе советские открытия.

Кстати сказать, это удивительно, но научная советская элита из МГУ даже и в сесесерии с 60-х годов не испытывала больших проблем с публикацией в зарубежных изданиях, включая такие журналы, как Science и Nature - для них занавес был если и железным, то сделанным из фольги.

Другое дело, что именные всякие штуки нынче вообще не в чести - не важно, русские или английские.

Пошерстите память - много ли найдете именных забугорных терминов, придуманных после 1920г.?

Link to post
Share on other sites

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.



  • Новые сообщения

    • ТМВ
      Информации весьма не хватает, однако, исходя из причины смерти, никаких противоречий в изложенных обстоятельствах не усматриваю.
    • Marina563
      Прошу прощения, когда создавала тему, нажимала галочку «уведомлять об ответах», думала на почте будет оповещение. Впервые на форумах. я очень благодарна, за Ваши ответы. Следователь по другому делу занимается, связанным с этим же товарищем, после смерти - украл деньги и скрылся. Но занимаются они почему то только по факту кражи. а так как признаков насильственных никаких не нашли - не проверяли абсолютно ничего. Я надеялась, что может быть в СМЭ что-то будет. время уже наверное упущено, но это уже другая история..  И если не сложно, может кто-то сможет мне ответить? Вот есть описанные причины смерти в СМЭ, как это выглядело бы со стороны, если кто-то находился рядом?  По описанию человека, он спал рядом и ничего не слышал, проснулся - мама сидела на кровати, с телефоном в руках сильно нагнувшись, он ее окликнул по плечу и она упала с кровати, была уже мертва по его словам.     
    • myt
      Галицкий Ф.А. Ретроспективная оценка количественного содержания этанола в моче больных сахарным диабетом. // Судебно-медицинская экспертиза.- 1985.-№ 3,-с. 53-54. Галицкий Ф.А. Сахарный диабет в судебно-медицинском отношении. // 1 съезд судебных медиков Латв. .ССР.-Рига, 1985.-с. 402-403. Галицкий Ф.А. Экспертная оценка количественного содержания этанола в моче. // 1 съезд суд. медиков Латв. ССР. Тезисы докладов-Рига, 1985.-401-402.   Вот бы кто-нибудь отсканировал и распознал текст для библиотеки.
    • VDG
      Попалось на глаза  "предложение" от 1985 года по "объективизации установления истинного содержания этанола в моче с учетом возможности его новообразования в посмертный период и в процессе хранения объектов" - Ф.А. Галицкий, предлагал "в случаях обнаружения этанола в образцах мочи при позднем первичном исследовании динамическое исследование этих образцов мочи с 24- часовым интервалом в течение по последующих 2х суток, с математическим анализом полученных  результатов...."
    • доктор морфолог
      Очень много моих русских  коллег на высочайшейм уровне на руси с владивостока до калининграда и крыма они тоже иногда заходят в этот кафе и наблюдают... . 
×
×
  • Create New...