некрозы мягких тканей

[Konst&INN]

Вчера исследовал труп женщины 1944 г.р. После ДТП (сбил автобус?) 1,5 месяца в больнице. Массивные некрозы мягких тканей бедер. В карте есть указание на гематомы ягодичных областей (через 5 суток после травмы первое указание), их дренирование (через 8-10 суток после травмы первое указание). Через 11-12 суток после травмы некрэктомия. Мне представляется сомнительной связь с травмой. Может кто подскажет в каком направлении двигаться?

 

Уровень сахара крови 4, 5 ммоль/л, сахароснижающие препараты не принимала, цирроза нет.

 

По причине смерти склоняюсь к пневмонии. Имеется перелом лонных костей. Остальное хз.

 

1. Не ясно - сначала тромбоз, потом некроз или наоборот. Если присмотреться, то видно на фото, что максимально выраженный некроз в передне-наружных областях бедер. Это любимое место введения препаратов у нас в больнице. В том числе и в коме. А гематомы ягодичных областей, где минимально выраженные изменения.

2. Некроз как минимум 1 месяц (судя по записям и начале некрэктомии). Тромбозы вен были множественные, но рассеянные и по периферии некроза мягких тканей. Некротизирована ПЖК и кожа, мышцы только с наложением фибрина.

3. Признаков венозной недостаточности на нижних конечностях ниже некроза не обнаружено.

4. В легочных артериях тромбов, видимых глазом не отмечено.

5. Ухудшение состояния в течение 7 суток до смерти - "Состояние тяжелое, в сознании, заторможена, вялая -> в сознании, не адекватна -> остановка дыхания, сердца".

 

Вчера разговаривал с родственниками, которые постоянно ухаживали за женщиной. В область передней и наружной поверхности бедер делали инъекции. В этом месте были гематомы. Потом на месте инъекций появились тонкостенные пузыри на сине-черном основании, начали делать некрэктомию, прекратили какие-либо инъекции (в том числе антибиотикотерапию, хотя в карте указан цефазолин в/м 1,0х3 раза). Проводилось местное лечение.

фото закачал на сайт http://photofile.ru/users/konstantinn-fr/albums/ пароль fr

документы в моей папке на FTP

[Boroda]

Вопрос: Отчего возникли некрозы?

Возникли бы некрозы без получения травмы и ставшего в результате необходимым лечения?

 

Переломы таза возникают при ДТП почти всегда, как следствие первичного контакта с транспортным средством. Если таз повреждён был, то женщина вынуждена была лежать. Иммобилизация уже прямое следствие травмы. Кровоизлияния и отёки могли нарушить кровоснабжение в нижних конечностях. А не было ли там повреждений сосудов таза, травматических тромбозов?

 

Так что на первый взгляд некрозы и пневмония это всё следствия тяжёлой травмы с переломами таза.

 

Если вы сомневаетесь, то попробуйте задать себе, как врачу, вопрос: Без травмы наступили бы все описанные осложнения в тот момент в который они наступили и умерла бы женщина с высокой долей вероятности не в тот момент в который она умерла без травмы? Если вы согласитесь, что без травмы она вероянее всего дольше чем 1,5 месяца прожила бы, то связь травмы со смертью с медицинской точки зрения есть.

 

Этот принцип установления причинно-следственной связи называется conditio sine quanon. Вопрос в данном случае для меня не на наличие связи. Она явная, а на то прямая эта связь или непрямая. Ну да у нас есть и другие специалисты по "прямоте" и "кривизне" ПСС, может они высскажутся :wink: :wink:

[Valerich]

Надо было прямо у трупа с "гематомами ягодичных областей" разбираться. При такого рода гематомах, тем более обширных достаточно часто тромбоз сосудов развивается (здесь полностью с Бородой согласен). Если тромбоз был, то между травмой и некрозами точно прямая связь, а там и до пневмонии недалеко.

Если тромбоза не было (что весьма сомнительно), то нужно было причину некрозов до последнего искать не отходя от стола...

[umar]

При достаточно долгой работе с одной больницей поневоле приходишь к стереотипам.

Если из нашей больницы привезли ДТП в фазе поздних осложнений и в диагнозе есть травма таза, даеще и умерла внезапно - сразу иду в легочные артерии - как правило, причина смерти именно там. Источник- глубокие вены таза и нижних конечностей.

Единичный случай - машиной слегка придавило. кости таза целы. На вскрытии массивное размозжение и отслойка клетчатки ягодиц, крестца, верхней трети бедер - причина смерти опять же эмболия только жировая.

 

У стола, как правильно подметил Валерич, стоило определиться откуда начались некрозы - из размятых мышц, или из межфасциальных натеков, или из подкожки. Т.е. определившись с источником, можно с высокой долей достоверности определиться с танатогенезом.

Учитывая на возраст и пол пострадавщей, думаю, что прямая ПСС может рухнуть в таком варианте - если смерть наступила от ТЭЛА, но был не флеботромбоз, а старый тромбофлебит. Поэтому внимательно осмотрел бы вены и взял их на гистологию. Все таки какое счастье когда гистолог под боком. :D

[umar]

. Ухудшение состояния в течение 7 суток до смерти - "Состояние тяжелое, в сознании, заторможена, вялая -> в сознании, не адекватна -> остановка дыхания, сердца".

А подробнее можноо последних днях? Лучше конечно описание полностью, чтобы сократить количество вопросов

[АНТ]

Сломаны лонные кости. Значит автобус ударил и по бедрам. Лежала она в позе лягушки на спине, значит это не пролежни. Т.е. это гематомы с тромбозом и нагноением, а может и не было нагноения, появилась флюктуация и вскрыли гематомы, а некрэктомия для подстраховки указана, а развилась она позже.

[qwer]

К слову сказать:- внутримышечные введения аналгина зачастую дают такого рода осложнения. В частности поэтому аналгин во многих странах запрещен к применению.

[Vil]

Естественно это не пролежни. Таких последствий тромбозов тоже не встречал. Для сведения: подобную картину может дать внетримышечное введение препаратов кальция.

Вот пара ссылок

http://ill.ru/drugs/drug1192.shtml

http://www.webapteka.ru/drugbase/name2866.html

http://www.patronage.ru/info/inject4.html

[АНТ]

В область передней и наружной поверхности бедер делали инъекции. В этом месте были гематомы.

Не пойму: Инъекции делали в места, где уже были травматические гематомы?

[Konst&INN]

Инъекции делали в места, где уже были травматические гематомы?

 

Именно так.

[umar]

Господа модераторы! ссалка на текстовую часть акта так и не видна! При однокраном нажатии на смайлик выскакивают два с промежутком в несколько секунд! Чего то здесь не так!

 

Уважаемый Константин, что нового прояснилось в этом случае? Интересно до жути...

Судя по фотографиям, мышцы на самом деле не пострадали. несоответствие массивности повреждений кожи, подкожки с одной стороны и мышц с другой как-то наводит на мысль о его нетравматическом происхождении. Хотя в практике моих коллег был случай переезда через конечности колесами автобуса. Как ни странно ни одного перелома, а "карманы" с кровью пожалуйста.

Связка тромбоз-некроз тоже настораживает - почему именно кожа, почему так симметрично. Если уж стреляло тромбы, то в более крупные вены. А позе лягушки и дренаж крови и лимфы из бедер неплохой "под гору". На самом деле все мысли сходятся к локальному нетраматическому процессу, причиной которого могли быть инъекции того же анальгина, баралгина или еще какой-нибудь хрени...

Пожалуйста не молчите, держите нас в курсе!

[Konst&INN]

Коллеги. Как появляется новая информация - вы узнаете первыми.

[Boroda]

Версию тромбоза крупных сосудов можно снять. Пролежней такой локализации не бывает.

 

Остаётся травма и инъекция или их комбинация. Против инъекции говорит симметричность повреждений. Это очень маловероятно, что неверный препарат два раза вводили. Так что не уверен я во врачебной ошибке. А вот для травмы симметричность очень хорошо подходит. При переездах колёсами такое несколько раз видел. Её там не переехало случайно? :-P

[Konst&INN]

Сегодня имел беседу со следователем. Похоже на "глухарь". Свидетелей по делу нет. Водитель автобуса, отъезжая от остановки рано утром, обнаружил в зеркале заднего вида лежащую женщину. Он остановился, вместе с пассажирами занесли ее в автобус, доставили в больницу. Всё. Одежда неизвестно где. Как она попала под автобус и был ли переезд - не известно (скорее был, ведь есть перелом лонных костей). Но выяснилось хоть, что удара ТС не было, т.к. впереди "нашего" автобуса был другой автобус.

[Boroda]

У меня последние сомнения пропали. Как и раньше предполагал - переезд колёсами. Это так называемые Decolements, т.е. отслойка с типичными некрозами. У меня пару таких наблюдений есть с переездом колёсами и длительным переживанием. Кожу отслоённую тоже пришлось удалять. Хотите фотки глянуть?

[Vil]

Еще раз пересмотрел фотографии Константина. Действительно очень похоже на отслойку. Браво Борода!

[Boroda]

Обширные некрозы кожных покровов после хирургического удаления кожи на местах травматической отслойки кожи. Смерть 2 недели после ДТП. Медленный переезд колёсами грузовика в положении на животе слева-направо и сверху вниз, примерно начиная в области левого локтевого сгиба под углом 45° к длинной оси тела. Переходила дорогу при остановившемся транспотном потоке в транспортной пробке. Автомашины неожиданно тронулись, была не замечена водителем грузовика и обнаружена лишь водителем следующего транспортного средства лежащей на дорожном полотне. Явные отпечатки протектора на куртке в ягодичной области и на спине.

см. в ГАЛЕРЕЕ

[Konst&INN]

Одежду просто никто не видел (!) Обещали в ближайшее время узнать их судьбу. А инъекции медсестры делают туда, куда скажут врачи...