Jump to content
Судебная медицина от Forens.ru
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

некрозы мягких тканей


Recommended Posts

Вчера исследовал труп женщины 1944 г.р. После ДТП (сбил автобус?) 1,5 месяца в больнице. Массивные некрозы мягких тканей бедер. В карте есть указание на гематомы ягодичных областей (через 5 суток после травмы первое указание), их дренирование (через 8-10 суток после травмы первое указание). Через 11-12 суток после травмы некрэктомия. Мне представляется сомнительной связь с травмой. Может кто подскажет в каком направлении двигаться?

 

Уровень сахара крови 4, 5 ммоль/л, сахароснижающие препараты не принимала, цирроза нет.

 

По причине смерти склоняюсь к пневмонии. Имеется перелом лонных костей. Остальное хз.

 

1. Не ясно - сначала тромбоз, потом некроз или наоборот. Если присмотреться, то видно на фото, что максимально выраженный некроз в передне-наружных областях бедер. Это любимое место введения препаратов у нас в больнице. В том числе и в коме. А гематомы ягодичных областей, где минимально выраженные изменения.

2. Некроз как минимум 1 месяц (судя по записям и начале некрэктомии). Тромбозы вен были множественные, но рассеянные и по периферии некроза мягких тканей. Некротизирована ПЖК и кожа, мышцы только с наложением фибрина.

3. Признаков венозной недостаточности на нижних конечностях ниже некроза не обнаружено.

4. В легочных артериях тромбов, видимых глазом не отмечено.

5. Ухудшение состояния в течение 7 суток до смерти - "Состояние тяжелое, в сознании, заторможена, вялая -> в сознании, не адекватна -> остановка дыхания, сердца".

 

Вчера разговаривал с родственниками, которые постоянно ухаживали за женщиной. В область передней и наружной поверхности бедер делали инъекции. В этом месте были гематомы. Потом на месте инъекций появились тонкостенные пузыри на сине-черном основании, начали делать некрэктомию, прекратили какие-либо инъекции (в том числе антибиотикотерапию, хотя в карте указан цефазолин в/м 1,0х3 раза). Проводилось местное лечение.

фото закачал на сайт http://photofile.ru/users/konstantinn-fr/albums/ пароль fr

документы в моей папке на FTP

Link to comment
Share on other sites

Вопрос: Отчего возникли некрозы?

Возникли бы некрозы без получения травмы и ставшего в результате необходимым лечения?

 

Переломы таза возникают при ДТП почти всегда, как следствие первичного контакта с транспортным средством. Если таз повреждён был, то женщина вынуждена была лежать. Иммобилизация уже прямое следствие травмы. Кровоизлияния и отёки могли нарушить кровоснабжение в нижних конечностях. А не было ли там повреждений сосудов таза, травматических тромбозов?

 

Так что на первый взгляд некрозы и пневмония это всё следствия тяжёлой травмы с переломами таза.

 

Если вы сомневаетесь, то попробуйте задать себе, как врачу, вопрос: Без травмы наступили бы все описанные осложнения в тот момент в который они наступили и умерла бы женщина с высокой долей вероятности не в тот момент в который она умерла без травмы? Если вы согласитесь, что без травмы она вероянее всего дольше чем 1,5 месяца прожила бы, то связь травмы со смертью с медицинской точки зрения есть.

 

Этот принцип установления причинно-следственной связи называется conditio sine quanon. Вопрос в данном случае для меня не на наличие связи. Она явная, а на то прямая эта связь или непрямая. Ну да у нас есть и другие специалисты по "прямоте" и "кривизне" ПСС, может они высскажутся :wink: :wink:

Link to comment
Share on other sites

Надо было прямо у трупа с "гематомами ягодичных областей" разбираться. При такого рода гематомах, тем более обширных достаточно часто тромбоз сосудов развивается (здесь полностью с Бородой согласен). Если тромбоз был, то между травмой и некрозами точно прямая связь, а там и до пневмонии недалеко.

Если тромбоза не было (что весьма сомнительно), то нужно было причину некрозов до последнего искать не отходя от стола...

Link to comment
Share on other sites

При достаточно долгой работе с одной больницей поневоле приходишь к стереотипам.

Если из нашей больницы привезли ДТП в фазе поздних осложнений и в диагнозе есть травма таза, даеще и умерла внезапно - сразу иду в легочные артерии - как правило, причина смерти именно там. Источник- глубокие вены таза и нижних конечностей.

Единичный случай - машиной слегка придавило. кости таза целы. На вскрытии массивное размозжение и отслойка клетчатки ягодиц, крестца, верхней трети бедер - причина смерти опять же эмболия только жировая.

 

У стола, как правильно подметил Валерич, стоило определиться откуда начались некрозы - из размятых мышц, или из межфасциальных натеков, или из подкожки. Т.е. определившись с источником, можно с высокой долей достоверности определиться с танатогенезом.

Учитывая на возраст и пол пострадавщей, думаю, что прямая ПСС может рухнуть в таком варианте - если смерть наступила от ТЭЛА, но был не флеботромбоз, а старый тромбофлебит. Поэтому внимательно осмотрел бы вены и взял их на гистологию. Все таки какое счастье когда гистолог под боком. :D

Link to comment
Share on other sites

. Ухудшение состояния в течение 7 суток до смерти - "Состояние тяжелое, в сознании, заторможена, вялая -> в сознании, не адекватна -> остановка дыхания, сердца".
А подробнее можноо последних днях? Лучше конечно описание полностью, чтобы сократить количество вопросов
Link to comment
Share on other sites

Сломаны лонные кости. Значит автобус ударил и по бедрам. Лежала она в позе лягушки на спине, значит это не пролежни. Т.е. это гематомы с тромбозом и нагноением, а может и не было нагноения, появилась флюктуация и вскрыли гематомы, а некрэктомия для подстраховки указана, а развилась она позже.

Link to comment
Share on other sites

К слову сказать:- внутримышечные введения аналгина зачастую дают такого рода осложнения. В частности поэтому аналгин во многих странах запрещен к применению.

Link to comment
Share on other sites

Естественно это не пролежни. Таких последствий тромбозов тоже не встречал. Для сведения: подобную картину может дать внетримышечное введение препаратов кальция.

Вот пара ссылок

http://ill.ru/drugs/drug1192.shtml

http://www.webapteka.ru/drugbase/name2866.html

http://www.patronage.ru/info/inject4.html

Link to comment
Share on other sites

В область передней и наружной поверхности бедер делали инъекции. В этом месте были гематомы.

Не пойму: Инъекции делали в места, где уже были травматические гематомы?

Link to comment
Share on other sites

Инъекции делали в места, где уже были травматические гематомы?

 

Именно так.

Link to comment
Share on other sites

Господа модераторы! ссалка на текстовую часть акта так и не видна! При однокраном нажатии на смайлик выскакивают два с промежутком в несколько секунд! Чего то здесь не так!

 

Уважаемый Константин, что нового прояснилось в этом случае? Интересно до жути...

Судя по фотографиям, мышцы на самом деле не пострадали. несоответствие массивности повреждений кожи, подкожки с одной стороны и мышц с другой как-то наводит на мысль о его нетравматическом происхождении. Хотя в практике моих коллег был случай переезда через конечности колесами автобуса. Как ни странно ни одного перелома, а "карманы" с кровью пожалуйста.

Связка тромбоз-некроз тоже настораживает - почему именно кожа, почему так симметрично. Если уж стреляло тромбы, то в более крупные вены. А позе лягушки и дренаж крови и лимфы из бедер неплохой "под гору". На самом деле все мысли сходятся к локальному нетраматическому процессу, причиной которого могли быть инъекции того же анальгина, баралгина или еще какой-нибудь хрени...

Пожалуйста не молчите, держите нас в курсе!

Link to comment
Share on other sites

Версию тромбоза крупных сосудов можно снять. Пролежней такой локализации не бывает.

 

Остаётся травма и инъекция или их комбинация. Против инъекции говорит симметричность повреждений. Это очень маловероятно, что неверный препарат два раза вводили. Так что не уверен я во врачебной ошибке. А вот для травмы симметричность очень хорошо подходит. При переездах колёсами такое несколько раз видел. Её там не переехало случайно? :-P

Link to comment
Share on other sites

  • 2 weeks later...

Сегодня имел беседу со следователем. Похоже на "глухарь". Свидетелей по делу нет. Водитель автобуса, отъезжая от остановки рано утром, обнаружил в зеркале заднего вида лежащую женщину. Он остановился, вместе с пассажирами занесли ее в автобус, доставили в больницу. Всё. Одежда неизвестно где. Как она попала под автобус и был ли переезд - не известно (скорее был, ведь есть перелом лонных костей). Но выяснилось хоть, что удара ТС не было, т.к. впереди "нашего" автобуса был другой автобус.

Link to comment
Share on other sites

У меня последние сомнения пропали. Как и раньше предполагал - переезд колёсами. Это так называемые Decolements, т.е. отслойка с типичными некрозами. У меня пару таких наблюдений есть с переездом колёсами и длительным переживанием. Кожу отслоённую тоже пришлось удалять. Хотите фотки глянуть?

Link to comment
Share on other sites

Еще раз пересмотрел фотографии Константина. Действительно очень похоже на отслойку. Браво Борода!

Link to comment
Share on other sites

Обширные некрозы кожных покровов после хирургического удаления кожи на местах травматической отслойки кожи. Смерть 2 недели после ДТП. Медленный переезд колёсами грузовика в положении на животе слева-направо и сверху вниз, примерно начиная в области левого локтевого сгиба под углом 45° к длинной оси тела. Переходила дорогу при остановившемся транспотном потоке в транспортной пробке. Автомашины неожиданно тронулись, была не замечена водителем грузовика и обнаружена лишь водителем следующего транспортного средства лежащей на дорожном полотне. Явные отпечатки протектора на куртке в ягодичной области и на спине.

th202—-ffffff—004Decollement.jpg.jpg

см. в ГАЛЕРЕЕ

Link to comment
Share on other sites

Одежду просто никто не видел (!) Обещали в ближайшее время узнать их судьбу. А инъекции медсестры делают туда, куда скажут врачи...

Link to comment
Share on other sites

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.



  • Новые сообщения

    • ТМВ
      У хорошего адвоката не только папа-смэ должен быть, но и мама-судья. В моей бывшей деревне был такой адвокат. Супер-гений ! Все дела выигрывал, как тот самый "Адвокат Дъявола". К такому адвокату никогда не зарастет народная тропа (во всяком случае - до отставки мамы-папы), несмотря на запредельные гонорары. Если за предварительный гешефт - то умница.    А вообще, касаемо сабжа, при изложенных обстоятельствах - интеллект бессилен, полагаю.
    • LEX
      Вообще не понимаю споров в таких ситуациях - затребовать (ну, лучше и самому глянуть, конечно) от рентгенологов, как положено - какие конкретно кости сломаны, а не анатомические регионы. Входят те кости в перечисленное законотворителями -    держи  тяжкий, не входят - не держи .   Конечно, это теория, а на практике разные выверты возможны, но "не знаешь как поступить - поступай по закону" аксиома же, не? 
    • Armida
      Вы не поверите! Повторку назначили в мое бюро, эксперт выставила тяжкий. Адвокат убедил судью допросить этого эксперта. Она в суде сказала,что ошиблась. Назначили повторную комиссионку в ЭТО же бюро!!! У суда денег нет оплачивать смэ в других бюро! А у адвоката,который все это мутит, папа смэ в нашем бюро хренову тучу лет, причём такой смэ, у которого на слизистых могут быть ссадины, СГМ без симптоматики только по диагнозу, повреждения по п.9 не расцениваются, а квалифицируются... Ну так принято!
    • ТМВ
      Слава адвокатам ! Хоть что-то сделали вместо банального кидалова клиентов.  Повторка, надо полагать, проводилась другим экспертом, а может даже в ОЛЭ. Тогда какого хрена переживать и чего-то исправлять ? У судьи в деле отныне два закла - Тяжкое и Не очень. Вот пусть Честная Ихнь и поломает свое нутрянное убеждение. Х-пердов между собой заставит сражаться.  Экое поле для гешефтмахерства ! Завидки берут.. 
    • АНТ
      Консультанты, особенно внештатные, не несут ответственности за свои описания от слова "совсем", поэтому лепят без зазрения совести "фронтальные пластины", "несвежие ожоги", "подозрения на трещины" и прочую неизвестную медицине терминологию. А подпись свою под экспертизой поставили Вы, а не консультанты с комментаторами. На будущее - все сомнительные случаи на комиссионку по п. 27. Когда консультант включен в состав экспертной комиссии - он будет осторожнее в описаниях и формулировках...
×
×
  • Create New...