Мертво- или живорождение?

[Edward]

Сколько лет работаю в гистологии, в том числе и с «детским» материалом, но четких гистологических критериев диф.диагностики мерворождения (в случаях интранатальной гибели или в случаях антенатальной гибели непосредственно перед родами, без проявлений мацерации) и живорождения (когда объективные гистологические признаки сомнительны в отношении живорождения) для себя никак определить не могу.

Вот Edward высказал категоричное заключение… И мне очень любопытны аргументы.

Уважаемый Dissector!

Для начала давайте разберемся, что мы (танатологи+гистологи) вообще можем, а что не можем при диагностике живорожденности.

Что такое мертворождение? Это смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери. При этом у полностью извлеченного плода отсутствуют такие признаки, как дыхание, сердцебиение, сокращения мускулатуры и пульсация пуповины.

А живорождение? Наоборот, у полностью извлеченного из организма матери продукта зачатия должен быть зарегистрирован хотя бы один любой из вышеперечисленных признаков. Что это значит?

 

Если плод рождается в головном предлежании, вылез из родовых путей весь, за исключением нижних конечностей, сердце его бьется, он даже дышит, но по какой-то причине умирает до того, как были извлечены его ноги, - то он по критериям ВОЗ - мертворожденный!

Этим надуманным примером я хочу только продемонстрировать, что существующие критерии ВОЗ живо - или мертворождения, строго говоря, не всегда могут быть установлены экспертным путем. Поэтому в жизни всегда были, есть и будут ситуации, в которых живорожденность или мертворожденность не доказуема экспертным путем в принципе. Недоказуемость сохранится, даже если экспертам опираться не на все критерии ВОЗ, а только на дыхание, как это было предложено в свое время В.О. Плаксиным в соответствующем методическом письме.

Какие они, эти недоказуемые ситуации?

 

Смерть плода может наступить антенатально, интранатально или постнатально. Из этих промежутков времени достоверно мы можем установить факт антенатальной смерти (по наличию мацерации плода) и факт постнатальной смерти, если новорожденный прожил довольно долго, т.е. успели появиться гиалиновые мембраны в легких, развилось воспаление в пупочной ранке, воздух поступил в кишечник. В этих случаях мы можем утверждать о мертворождении и живорождении соответственно.

Если же смерть плода наступила интранатально или постнатально, но сразу после родов, то мы не располагаем достверными признаками действующих критериев живорожденности, поскольку дышать можно и в родовых путях матери, не дышать можно и после рождения, сердцебиение плода и сокращения его мускулатуры вообще не уловишь. Исключение составляет лишь интрафуникулярная гематома, возникающая при разрезе пуповины в промежуток времени, когда ее пульсация сохранена. Но этот признак наблюдается очень редко. Кроме того, родильница всегда может сказать, что, дескать, гематома возникла внутриутробно, а я просто разрезала пуповину через нее.

Что делать, в тех случаях, когда плод не мацерирован, а признаки его довольно долгой постнатальной жизни отсутствуют? Строгий подход предполагает указание всех возможных альтернатив и вероятностей их реализации. На практике же мы выбираем наиболее вероятное состояние и выдаем его как категорическое решение.

 

В обсуждаемом на форуме случае мацерации плода нет, зато есть воздух в кишечнике и аэрированы легкие. Выскажусь по поводу аэрации легких. Мне приходилось работать несколько лет детским патологоанатомом в одной клнической больнице с кафедрой акушерства и гинекологии. Доктора там умные. В первое же мое обнаружение аэрации легких у "мертворожденного" плода присутствовавшая на вскрытии гинеколог сказала: "Это у нас интерн тренировался ИВЛ делать. Извините, что не отразили сей факт в "Истории развития новорожденного", и тут же сзади согнула голову этого интерна так, чтобы получилось кивательное движение. Потом они стали посмертную ИВЛ указывать во всех документах, направляемых на вскрытие вместе с трупом "мертворожденного" плода. Воздух в желудке тоже можно объяснить ИВЛ. Но газ в кишечнике при отсутствии гниения и других явных исключений, по-моему, аксиоматически может расцениваться как судебно-медицинский признак "довольно долгой" постнатальной жизни младенца и, следовательно, доказательство его живорождения.

Значит, мы имеем живорожденного плода с массивной аспирацией амниотической жидкости. Ничего другого серьезного нет. По закону исключенного третьего (который, кстати, запрещен в конструктивной логике) единственной причиной смерти новорожденного является внутриутробная аспирация амниотической жидкости, которая в МКБ-10 именуется "Неонатальный аспирационный синдром". Вот и вся дедуктивная цепочка.

[Dissector]

.... Вот и вся дедуктивная цепочка.

Логично. Спасибо, Edward за обстоятельные доводы. Ну а ЗВУР? На основании чего?

[Edward]

Интересно было бы услышать логичное обоснование... Почему именно аспирация а не естественное содержимое в недышавших легких? На основании чего свидетельствуете о ЗВУР? ...

1. Внутриутробные дыхательные движения совершаются с небольшой интенсивностью. Фактически амниотическая жидкость при них передвигается лишь по трахее и бронхам. Поэтому при отсутствии внутриутробной гипоксии обычные внутриутробные дыхательные движения не приведут к такому массивному поступлению амниотической жидкости в дыхательные пути. Другое дело, при внутриутробной аспирации интенсивность дыхательных движений резко возрастает. Но это и есть внутриутробная аспирация. Если плод рождается живым, то жидкая фаза аспирированного содержимого выдавливается в результате родового обжима и удаляется по лимфатическим путям. А твердофазные частицы остаются в легких. И тогда мы имеем гистологическую картину, которая представлена в данном случае: поля ателектаза, среди них разбросаны эмфизематозно расширенные терминальные дыхательные пути и везде полно роговых чешуек. Собственно врожденный ателектаз в данном гестационном возрасте практически невозможен (легкие слишком зрелые, имеется хороший волокнистый каркас, сосуды проникли до терминальных дыхательных путей).

 

2. Плод ростом 50 см. Это соответствует 38-39 неделям гестации. Весить он должен при отсутствии ЗВУР не менее 3000 г. А он весит 2650 г. Это меньше, чем 10-й перцентиль для срока гестации 39 недель и выходит за рамка двух сигмальных отклонений в сроке 38 недель гестации, четь-чуть не дотягивая до 10-го перцентиля. Несоответствие между ростом и массой плода - это асимметричная ЗВУР. И одновременно доказательство хронической плацентраной недостаточности 2 ст.

[Dissector]

Искренне благодарен Вам, Edward, за расклад случая. Все четко и логично!

[qwer]

Хороша все-таки монография А.П. Милованова "Патология системы мать-плацента-плод".

Эксперту, правда, она может понадобиться раз в 10 лет.

Но хороша...

Если кто знает ссылку на скачку в инете - разместите здесь.